分泌性中耳炎的研究进展

孙青红 梁俊薇

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014



分泌性中耳炎的研究进展

孙青红1梁俊薇2*

1.山东中医药大学，山东 济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

分泌性中耳炎是以中耳积液及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。中医药治疗耳胀耳闭重视从整体出发,注重辨证与辨病相结合,局部和整体相联系,具有一定的优势；现代医学治疗本病多以消炎抗感染及手术治疗为主，对于难治性复发性分泌性中耳炎具有良好疗效。中医学与现代医学对分泌性中耳炎的治疗各有其独到之处。

分泌性中耳炎；中医学；现代医学；研究进展

分泌性中耳炎[1](Secretory Otitis Media，SOM)是以中耳积液(包括浆液，黏液，浆-黏液，而非血液或脑脊液)及听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。本病可分为急性和慢性两种，慢性分泌性中耳炎是由急性分泌性中耳炎未及时治疗，或由急性分泌性中耳炎反复发作、迁延、转化而来。临床症状主要为听力下降、耳痛、耳内堵闷感、耳鸣等，可伴有自听增强。本病虽不危及生命，但却严重影响患者的生活质量。分泌性中耳炎如果未能得到及时治疗，可能导致鼓室内硬化病灶形成、鼓室粘连、胆脂瘤以及并发胆固醇肉芽肿等。其在小儿中的发病率较高，是引起小儿听力下降的常见原因之一。分泌性中耳炎是一个全球健康问题，探索有效的治疗方法具有积极的临床意义。

1 分泌性中耳炎的中医学研究现状

1.1 病因病机 中医学将其病因病机归于外邪、瘀、虚、气逆等方面，涉及的脏腑经络主要有肺、肾、肝及手太阳、少阳经脉等。现代多数学者认为本病的病因病机主要为风邪侵袭，痹阻耳脉；湿浊侵袭，留滞耳脉；邪毒滞留，气血瘀阻；脾胃虚弱，痰湿蒙蔽以及肝肾虚损，虚火上炎[2]。

1.2 内治法

1.2.1 从肺论治 肖小玉等[3]认为分泌性中耳炎当从肺论治，尤在泾在《医学读书记》曰：“愚谓耳聋治肺者，自是肺经风热，痰涎郁闭之证。肺之络会于耳中，其气不通，故令耳聋。故宜治其肺，使气行则聋愈”。根据辨病与辨证相结合的原理，分泌性中耳炎的分型与治法大致可分为：①风寒袭肺型，因风寒束表，肺气不宣，寒邪循经入耳，耳窍为寒邪凝滞。治宜疏风散寒，宣肺通窍；②风热袭肺型，风热袭肺，肺气郁闭所致，治宜疏风清热，宣肺通窍；③痰热郁肺型，痰火郁肺，络闭而致。治宜清热化痰，宣肺通窍；④痰湿阻肺型，邪毒滞留，肺失宣肃，湿浊停聚耳窍而成。治宜燥湿化痰，宣肺通窍；⑤肺气虚型，病久，肺气虚弱，肺失宣降所致，治宜培土生金，益气通窍。江宁[4]运用李书良教授耳病从肺论治理论,治疗分泌性中耳炎早期 60 例, 总有效率100%。刘绍武[5]认为本病当从肺从痰论治，风邪外袭、金实木郁、痰湿滞耳为本病的病因病机，治肺祛痰为本病的治疗大法。

1.2.2 从痰论治 干祖望[6]认为本病乃因四种痰“作祟”，分别为风邪之痰、湿浊之痰、脾虚之痰和肾虚之痰。风邪之痰又有风热与风寒之分。偏于风热者，应疏风清热消痰，用银翘散合二陈汤；偏于风寒者，应疏风祛寒消痰，用荆防败毒散合二陈汤；湿浊之痰应清热利湿化痰，用五神汤合二陈汤；脾虚之痰应健脾化痰，用参苓白术散合二陈汤；肾虚之痰则应温阳补肾，用附桂八味汤，根据中耳内液体的不同，稀者用王氏二陈汤，稠者用温胆汤，极稠者用控涎丹。杜长河[7]从痰论治分泌性中耳炎，认为本病早期宜清热疏风化痰，中期宜健脾利湿化痰，后期宜温肾涤痰，以王氏二陈汤为基本方加减治疗本病48例，总有效率91.7%。田进强等[8]认为本病病机不外乎邪风外感，导致气滞、血瘀、痰凝，致咽鼓管闭塞不通，鼓室腔积液而发病,治疗本病宜采取行气活血、化痰通窍法,处方用升清流气饮加减，配合听力图和鼓室图，辨证分型治疗分泌性中耳炎120 例，总有效率93%，体现中西医结合辨证分型与中医治疗的优势。王丽鸣[9]自拟通窍汤治疗分泌性中耳炎38例，总有效率为98.04%,疗效显著高于口服抗生素的对照组，其方药开宣痰郁，通达气机，痰气开通，窍通耳自聪，能起到多种西药联合应用的治疗效果。王丽鸣[10]根据气升则痰升, 气降则痰降, 气滞则痰凝, 气塑则痰聚的理论，运用理气化瘀之法，行气活血以化痰饮停聚所形成的鼓室积液，可达到标本兼治的效果。钟振坡[11]采用祛痰开窍汤与对照组采用阿奇霉素治疗比较，观察组总有效率为95.45%，明显高于对照组82.50%，说明祛痰开窍汤治疗分泌性中耳炎疗效确切；治疗后，观察组纯音气导听阀与气骨导改善效果明显高于对照组，说明祛痰开窍汤对分泌性中耳炎患者有显著提升听阀效果。薛向上等[12]在鼓膜穿刺的基础上配合使用祛痰开窍汤治疗分泌性中耳炎51耳，总有效率为98.01%。高岩等[13]祛痰清窍汤联合鼓膜置管术治疗慢性分泌性中耳炎45例，总有效率等85.25%。

1.2.3 从湿、热、瘀论治 李官鸿等[14]认为分泌性中耳炎病因为经气痞塞、肺气不宣致水道不通、湿浊停聚耳窍，故以行气活血、利湿通窍为治法，基本方剂固定，基本方为川芎、 茯苓、柴胡各12g, 桃仁、红花、泽泻、白术、香附、 石菖蒲各10g，随证加减治疗分泌性中耳炎42例，其中显效28 例, 有效13 例, 1 例无效。宋翠叶[15]认为脾虚湿盛, 气血瘀滞,脉络受阻，耳窍失聪为本病病因，应治以补脾除湿,化瘀通窍，病程短者用通窍聪耳汤(柴胡12g，香附12g，川芎12g，黄芪18g，白术12g，茯苓18g，薏苡仁24g，葛根15g，升麻9g，泽泻12 g， 石菖蒲12g，甘草6g)，病情久延，虚实夹杂者，先进汤剂，继服通窍聪耳丸(柴胡12g，香附12g，川芎12g，全蝎6g ，地龙12g，黄芪12g，白术12g，茯苓18g，葛根12g，丝瓜络12g，石葛蒲12g，甘草6g)，缓图其功，同时配合鼓膜穿刺抽液，有效率为95.05 %。马仲平等[16]认为鼓室积液为风热湿邪蔽阻耳窍，多于感冒后发生，故以清热疏风除湿、芳香通窍为法,配合声频共振治疗仪治疗分泌性中耳炎68例，总有效率85.3%。汪冰[17]从风邪侵袭、痞塞耳窍的发病机理出发，应用疏风散邪、利湿通窍为治疗原则,运用柴芷汤(柴胡、白芷、川芎、防风、泽泻、丹皮、石菖蒲、桔梗、白蒺藜、甘草)治疗分泌性中耳炎。田永远等[18]运用谭敬书先生之通气散合泽泻汤加石菖蒲，达到宣壅化湿的功效，治疗分泌性中耳炎饮停中耳证35例，总有效率88.57%。李成光[19]用通气散合二陈汤加减以宣肺燥湿利水通窍，可以改善咽鼓管功能，提高其纤毛运动能力，促进中耳积液吸收，以及抑制中耳积液再产生，其治疗分泌性中耳炎患者42例，总有效率为88.57%。柴峰[20]从气滞夹湿立论，认为本病是由邪毒内侵, 湿热毒邪积滞, 耳窍经气痞塞不宣而致，也有因失治、误治或反复发作致邪毒滞留, 脉络受阻, 耳窍闭塞而成，采用通窍聪耳汤(柴胡15g , 香附(醋制)12g , 川芎12g , 葛根15g , 通草12g , 丝瓜络15g , 石菖蒲15g , 丹参15g , 全蝎12g, 白芷12g , 茯苓30g , 甘草6g)随证加减，治疗分泌性中耳炎60例，总有效率达95%。贺兴等[21]认为分泌性中耳炎日久邪毒滞留耳窍，脉络阻滞，气滞血瘀，致使清阳浊阴升降失常，清窍失其濡养，治当以化瘀升清通窍，方选用通窍活血汤，其辨证组方不仅能达到促进通气排液，抑制中耳积液再生成，同时还有控制鼻腔鼻咽病灶，调整机体免疫功能的作用，根据这一原则治疗分泌性中耳炎64耳，总有效率为95.13%。严道南[22]认为气滞血瘀是分泌性中耳炎的病理因素又是致病因素，行气活血法是治疗分泌性中耳炎的关键，选用聪耳活血方(红花、丹皮、赤芍、当归、川芎、鸡血藤、黄芪、柴胡、醋香附、炙甘草)，方中集诸多行气活血之药，治疗分泌性中耳炎30例，总有效率83.33%。

1.2.4 从肝胆论治 王皓等[23]从足少阳胆经之脉循耳后，其支者从耳后入耳中，出走耳前，肝胆互为表里出发，认为肝胆疾病互为影响，肝胆湿热壅盛可影响耳部，用龙胆泻肝汤治疗分泌性中耳炎60例，总有效率为95%。

1.2.5 从虚论治 徐爱霞[24]认为该病以表寒里热、脾肾气虚为主要特征。因此，在对分泌性中耳炎患者进行治疗时应以扶正祛邪、疏风散热为主要原则，方选龙花汤(金银花10g，龙胆草6g，知母10g，柴胡6g，白茅根10g，麻黄6g，桂枝6g，甘草3g，黄芪10g)治疗39例，总有效率94.87%，并可明显提高患者的生活质量，促进其康复。陈协云等[25]从“脾气不升，则九窍不利”出发，从参苓白术散合通气散加减化裁而来健脾利水方(黄芪30g，防风10g，焦白术10g，茯苓10g，泽泻10g，石菖蒲10g，杏仁10g，川芎10g，丹参10g，车前子10g，薏苡仁30g，香附10g，枳壳6g)，通过大量实验证明健脾利水方可有效提高咽鼓管表面物质的含量，减少中耳渗液，应用于临床治疗27耳，其中治愈3耳，显效13耳，好转12耳。林文森[26]认为对于分泌性中耳炎病程缠绵者的治疗原则是补肾健脾,通窍渗液，若鼓膜粘连应酌加活血软坚类药物。

1.3 其他疗法

1.3.1 针灸疗法 江洁等[27]于翳风穴注射地塞米松和山莨菪碱治疗分泌性中耳炎46例，总有效率91.3%，但翳风穴附近血管丰富，深处为迷走神经，注射药物容易引发危险。林子升等[28]通过针刺蝶腭神经节(颧骨弓的下沿,约相当于颞骨颧突和颧骨颞突合缝线部位稍显膨大处)治疗分泌性中耳炎150例，总有效率为94.7%。针刺蝶腭神经节，刺激机体交感、副交感神经达到平衡，改善咽鼓管功能，减轻咽鼓管的水肿，从而降低中耳负压,提高分泌性中耳炎疗效，减少药物的使用，降低治疗成本，缩短治疗时间，可使部分患者避免手术，并为分泌性中耳炎的治疗提供新的治疗手段。

1.3.2 鼓膜按摩 鼓膜按摩最早记载于《景岳全书·卷二十七》，其通过使外耳道交替产生正负压，引起鼓膜运动而起到按摩鼓膜的作用。杨志萍[29]运用导管法咽鼓管吹张联合鼓膜按摩治疗分泌性中耳炎62耳，总有效率为87%；耿琦[30]通过导管法咽鼓管吹张联合鼓膜按摩治疗分泌性中耳炎，治疗60耳，总有效率为87%，取得较好疗效，且患者痛苦小，易于接受。

2 分泌性中耳炎的现代医学研究现状

2.1 病因病机 分泌性中耳炎的病因复杂，与多种因素有关，目前有咽鼓管功能不良、感染、免疫反应三大学说。麻伟南等[31]研究发现胃食管反流与分泌性中耳炎有关，胃十二指肠中的内容物可能因反流进入鼻咽、鼓室内，引发分泌性中耳炎，提示通过治疗胃食管反流可能改善分泌性中耳炎，但其机制尚未完全明确。近年研究表明，咽鼓管内存在表面活性物质,其功能与肺泡内的肺表面活性物质相似，能降低表面张力，使咽鼓管保持开放状态，如果表面活性物质缺乏或功能障碍，咽鼓管将发生闭塞，易发生分泌性中耳炎、耳气压性损伤等疾病。廖志苏等[32]研究发现咽鼓管内表面活性物质的异常是引起咽鼓管功能障碍的重要原因之一，外源性肺表面活性物质对分泌性中耳炎有一定疗效。

2. 2 药物治疗

2.2.1 抗生素 自1958 年Senturia 等在中耳积液中检出致病菌以来，相关报道迅速增多。经验用药仍是临床用药选择的主要方式，其中头孢类抗生素是主力军，近来也有小剂量长期阿奇霉素治疗小儿SOM的报道[33]。但对于是否应用抗生素治疗还存在争议，有待于进一步研究。

2.2.2 皮质类固醇激素 糖皮质激素是治疗分泌性中耳炎的重要抗炎药物，但长期口服会抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA) 功能，造成骨质疏松或抑制儿童生长发育。甲泼尼龙是不含卤素的糖皮质激素药物，血浆半衰期和生物半衰期均较地塞米松短，而抗炎活性是氢化可的松的5 倍，能迅速有效地减少炎症和水肿，对肾上腺皮质的抑制较低，是目前有效和安全的糖皮质激素[34]。戴玉琼等[35]使用咽鼓管吹张加注地塞米松和α糜蛋白酶治疗儿童慢性分泌性中耳炎，总有效率为92.09%。

2.2.3 表面活性物质 1963 年Flisberg 测量不同状态下中耳腔内压力的变化，提出可能有一种类似于表面活性物质的物质存在于咽鼓管内，能降低相对应的黏膜表面力，有利于咽鼓管的开放；同时还提出了表面张力参与了咽鼓管开放的机制。自此表面活性物质在分泌性中耳炎发病机制中的作用引起了学者关注并逐渐成为近年来分泌性中耳炎的研究热点之一。杨金娣等[36]的研究发现外源性的肺表面活性物(氨溴索)质可以明显降低正常耳及分泌性中耳炎的咽鼓管开张压力。程伟[37]运用沐舒坦鼓室注射治疗分泌性中耳炎患者40例，总有效率为92.5%。

2.3 手术治疗

2.3.1 鼓膜穿刺抽液 鼓膜穿刺抽液并中耳腔内注药的机制是利用机械的穿刺抽吸可以比较彻底地清除中耳腔内积液，并注入药液，使药液分布于中耳腔并渗入咽鼓管。杨琪[38]运用鼓膜穿刺抽液并用地塞米松糜蛋白酶适当加压注入鼓室，观察63例，取得良好疗效。

2.3.2 鼓膜切开 当鼓室积液比较粘稠，或反复穿刺仍有积液迅速形成时，宜选用鼓膜切开术。当前临床上单纯应用鼓膜切开治疗分泌性中耳炎已较少，往往包含在鼓膜置管中[39]。

2.3.3 鼓膜置管 鼓膜置管是国内外治疗分泌性中耳炎的常用方法，通气管留置时间一般为3～6个月，最长可达6个月至1年，可在咽鼓管功能恢复后取出通气管，部分患者可自行将通气管排出于外耳道内[39]。

2.3.4 鼓膜造孔术 近年来激光造孔术较为流行，具有造孔准确、操作简单、手术创伤小、可延长引流时间等特点。唐旭兰等[40]认为虽然激光鼓膜造孔术是一种安全、简便、有效的手术方式，其治疗分泌性中耳炎86耳，治愈33耳，有效26耳，无效27耳，但有一定的复发率。

2.3.5 腺样体切除 腺样体肥大致使咽鼓管鼓口受阻在部分SOM的患儿是重要病因，对于这种患儿将腺样体切除往往可收到良效。但并非所有患儿都可以通过该手术使鼓室积液得到彻底缓解，而是还需要进行鼓膜造孔术。邓世明等[41]通过鼓膜穿刺联合等离子下腺样体切除术治疗分泌性中耳炎48耳，总有效率为97.9%。

2.3.6 咽鼓管逆行插管 其机制是在鼻内镜引导下通过咽鼓管咽口将导管逆行插入鼓室内，在不损伤鼓膜的前提下达到抗炎消肿、减少渗出稀化排除黏液，以求恢复中耳压力平衡。近年有不少报道该方法配合鼓室内灌注一定药物对久治不愈的顽固性分泌性中耳炎收到较理想的治疗效果，尤其是咽鼓管咽口开放不良者。陈争明等[42]通过在鼻内镜下用曲安奈德冲洗咽鼓管治疗慢性分泌性中耳炎22例，总有效率为86.2%。

2.4 物理治疗 物理治疗多采用微波理疗。微波是一种高频电磁波，其优点在于：减轻症状较快、缩短疗程，并发症少，减少患者鼓膜切开置管的痛苦，操作简单，易被患者接受[39]。

3 小结

分泌性中耳炎是耳鼻喉科常见的疾病，现代医学认为该病与咽鼓管的功能不良﹑感染以及免疫反应有关。治疗上现代医学一般使用抗生素、激素、手术治疗，但有一定的不良反应和风险。因此在中医辨证基础上，服用相应的中药，或疏风清热、或清泻肝胆、或健脾利湿、或行气活血通窍，再根据患者的病情，行鼓膜按摩﹑咽鼓管吹张﹑鼓膜穿刺术或鼓室置管常能取得满意疗效。笔者认为，在治疗本病时不应拘泥于一种方法，中西医结合治疗本病，效果更佳。此外，对于复发性分泌性中耳炎患者要注意鉴别诊断，以免延误病情。

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(编辑：穆丽华)

2016-08-24

孙青红(1988-)，女，研究生在读，研究方向为中医耳鼻喉科疾病。E-mail：377258521@qq.com

梁俊薇(1965-)，女，主任医师，教授，研究方向为中医耳鼻喉科疾病。E-mail：liangjunwei1965@163.com

R764.21

A

1007-8517(2016)21-0046-05