叶天士“肝-胃”学术思想探析

何伟峰 李舒婷 黄显伟

广州中医药大学，广东 广州 510405



理论研究

叶天士“肝-胃”学术思想探析

何伟峰 李舒婷 黄显伟

广州中医药大学，广东 广州 510405

通过分析叶天士《临证指南医案》中的“肝-胃”学术思想来源及该理论的具体联系、治疗原则与疗效,认为叶天士提出的“肝-胃”理论来源主要是《黄帝内经》与《伤寒论》，其中《伤寒论》对其影响最大。叶氏在仲景“土虚木犯”和“肝病安胃”的基础上，补充了“胃汁竭肝风动”和“制肝木益胃土”，完善了“肝-胃”学说，具有重要的临床意义,并且第一次明确了肝胃两者在脏腑系统间的联系，对中医脏象学说作出了拓展性贡献。

叶天士；临证指南医案；“肝-胃”；胃汁竭肝风动；制肝木益胃土

清代是中医学发展鼎盛的年代，其名家辈出，著作浩瀚[1]，温病学说也是在这个时期发展起来的。创立卫气营血辨证体系的叶天士更是其中的佼佼者，其门人整理的《临证指南医案》比较系统地反映了叶氏的学术思想及其理论体系，是一部流传较广、影响较大的医案专著。笔者在翻阅《临证指南医案》时发现叶氏多处提到“肝-胃”，查相关文献发现，刘世荣[2]、陈国良等[3]已归纳“肝-胃”治法并运用于临床实践；余洁英[4]等则系统归纳总结叶天士“肝-胃”学术思想，并提出相对完整的理论，认为，“肝-胃”相关模式是肝脾相关的一个特例,丰富了五脏相关学说中肝脾相关的内容。就脏腑关系来说，多是相表里：如脾胃、肝胆；脏与脏：如肝脾、肝肾、肺脾；腑与腑：如胃肠、胆胃；而“肝-胃”属于脏与腑。赵凡[5]认为，《指南》所载医案无不体现出叶氏学术上承《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》，下及历代各家学术，充满着对前人学术的继承与创新。若读者不熟悉《内经》及后世名家著述，便难以深刻理解叶氏著述的基本精神。笔者认为目前对叶天士“肝-胃”的研究仍不够完善和系统，目前偏重于对“肝-胃”整体的研究，而轻“肝-胃”具体联系以及其阴阳的研究，如肝阴、肝阳、胃阴、胃阳等。笔者发现叶氏“肝-胃”理论有其一定来源，具有理论基础，但叶氏师古人而不泥古人，继承并发展了“肝-胃”学说，并在临证中广泛使用。兹析如下，以就高明。

1 学说来源

笔者认为叶氏“肝-胃”学术思想主要来源于《黄帝内经》和《伤寒论》。

1.1 《黄帝内经》

1.1.1 肝木-胃土 生理上。《灵枢·经脉》：“肝足厥阴之脉，起于大趾丛毛之际……挟胃，属肝，络胆……”。解剖位置上肝胃相连。《素问·经脉别论篇》提到：“食气入胃，散精于肝，淫精于筋”，张景岳《类经》解释说：“精，食气之精华也。肝主筋，故胃散谷气于肝，则浸淫滋养于筋也”。 《素问·保命全形论》又提到：“土得木而达”，胃土营养肝木，肝木得生；肝木来疏胃土，胃气得发，二者相辅相成。

病理上。“木-土”具有五行相克的基础属性，正如《素问·五运行大论》云：“气有余，则制己所胜而侮所不胜；其不及，则己所不胜，侮而乘之，己所胜，轻而侮之。侮反受邪，侮而受邪，寡于畏也”。当相克太过成相乘，则产生了疾病，如《素问·六元正纪大论》：“木郁之发，太虚埃昏，云物以扰，大风乃至，屋发折木，木有变。故民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下，甚则耳鸣眩转，目不识人，善暴僵仆”，胃脘痛是由于木郁疏泄失常，克土太过，导致胃土发病，叶氏所说的“肝为起病之源，胃为传病之所”便是此理。又如《素问·阳明脉解》：“黄帝问曰：足阳明之脉病，恶人与火，闻木音则惕然而惊，钟鼓不为动，闻木音而惊何也？愿闻其故。岐伯对曰：阳明者，胃脉也，胃者土也，故闻木音而惊者，土恶木也”。胃土发生疾病时，最怕再受到木气的相克，从而加重病情。可见，木易实，土易虚；土越虚，木越实，盖无土之侮也。叶氏在《指南》多处提到“阳明脉络空虚，内风暗动”、“胃虚，肝风内震”、“阳明胃虚，肝阳化风愈动”、“土气衰弱，木风愈动”、“胃汁竭，肝风动”，《难经》“虚虚实实”之戒可见一斑。

疾病上。“肝胃之气，本又相和，一脏不和，两脏皆病”。《素问·阴阳别论》指出：“二阳一阴发病，主惊骇、背痛、善噫、善欠，名曰风厥”。张志聪解释为：“二阳一阴者，阳明厥阴之为病也。东方肝木，其病发惊骇，足阳明之脉病，闻木音则惕然而惊，背为阳，厥阴主春阳肝木，故引背痛也。邪气客于胃，厥逆从上下散，复出于胃，故为噫也，欠者，气引而上也，胃是动病，善伸数欠，此厥阴风木厥逆之为病也，风木为病，干及胃土，故名风厥”。《灵枢·水胀》又提到鼓胀：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”。 张志聪解释鼓胀病机明确指出：“土败而木气乘之”。

治疗上。《灵枢·五邪》：“邪在肝，则两胁中痛，寒中，恶血在内，行善掣节，时脚肿。取之行间，以引胁下，补三里以温胃中，取血脉以散恶血。”肝病治胃，内经早有先例。《素问·腹中论》中指出用鸡矢醴治疗鼓胀，而且疗效不错，“一剂知，二剂已”，张志聪解释方义说鸡矢入肝，醴乃米酒，补益中土，木土同治，故见效颇快。可见，叶天士在《指南》提出：“醒胃必先制肝”、“培土必先制木”及“制肝木，益胃土”等观点，与《内经》是一脉相承的。

1.1.2 阳明-厥阴 吕英[6]认为，《素问·天元纪大论》曰：“太虚廖廓，肇基化元，万物资始……幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章”。其中，“幽”与“显”指的是厥阴与阳明，厥阴、阳明同从中化、同主阖，对应着圆运动左升右降的厥阴升机与阳明降机，关系密切。叶天士也认为：“厥阴之气上干，阳明之气不降”，二者存在运动升降关系。《内经》谓：“厥阴不治，求之阳明”，高度概括了厥阴与阳明的关系。陈修园曰：“诸惊痫者，厥阴风木之为病也；其主之者，养胃和中，所谓厥阴不治取之阳明是也。”《素问·痿论》：“阳明者，五脏六腑之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也”。王琦[7]认为：足厥阴肝经、宗筋、阴器三者直接相连。《增补病机沙篆》云：“厥阴主筋，故诸筋统属于肝也”。肝与宗筋生理功能关系有三：一者肝气行于筋；二者肝脉统阴器；三者肝主藏血，调节血量，宗筋受血则能兴奋。阳明厥阴同主宗筋，二者共事。

1.1.3 阴-阳 阴阳是内经基本的理论之一，贯穿内经始终。《素问·阴阳应象大论》指出：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。阴阳分脏腑，脏腑又分阴阳。正是基于阴阳，叶氏从肝阳上亢看到了胃阴不足，进而发展了胃阴学说，发皇古义。

1.2 《伤寒论》

1.2.1 吴茱萸汤 吴茱萸汤乃《伤寒论》113方之一，仅由吴茱萸、人参、生姜、大枣四味药组成，其论述原文也只有三条，不足50字，却涉及阳明、少阴、厥阴三经病变。以方测证，笔者认为汪昂汤头歌诀吴茱萸汤篇“重用生姜温胃好”一语道出了吴茱萸汤的真谛。吴茱萸汤由吴茱萸一升、生姜六两、人参三两、大枣十二枚组成，换成现代剂量就是约吴茱萸50g，生姜93g，人参47g，大枣24g，其中生姜用量最大。后世医家认为吴茱萸辛热有毒，仲景配伍大量的生姜是为了解吴萸烈性之毒。仲景用吴萸是汤洗七遍，即热水洗七遍，去其燥烈之性。此番炮制，烈性已大减，仲景为何仍用大剂量生姜于吴茱萸汤中？分析发现，阳明胃土是此方落眼点。《素问·血气形志篇》曰：“夫人之常数……阳明常多气多血”，吴茱萸汤中人参补气、大枣补血，更参入大剂量生姜鼓舞胃阳，胃虚得补，浊阴寒凝自降。故笔者认为吴茱萸汤病机是阳明胃阳不足，厥阴肝寒上犯，胃阳虚衰在先，肝寒上犯在后，于大队胃药参入一味肝药，寓“治病必求于本”、“标本兼治”也。王毛妮[8]经过研究认为，尽管历代医家对吴茱萸汤309条文是否属于少阴病存在怀疑态度，但都认为吴茱萸汤证是胃气虚寒，木来克土为主要病机，乃厥阴与阳明同病，仲景土虚肝犯学术思想了然纸上。

1.2.2 小柴胡汤 《伤寒论》第96条提到：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。小柴胡汤由柴胡半斤、黄芩三两、人参三两、半夏半升、炙甘草三两、生姜三两、大枣十二枚组成，可以看出，除了柴胡黄芩两味肝药，其余五味皆胃药。后世此汤证归纳为：往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕四大证，其中一半症状涉及肝，一半症状涉及胃，可见仲景认为肝病每易犯及胃，治肝病重视胃的存在与影响，肝病安胃。叶氏在《指南》卷六·三消第4案治肝阳犯胃消渴病也明确指出：“肝病治胃，是仲景法”，可见叶氏深得仲景真意。

2 相关理论

2.1 胃汁竭肝风动 叶天士在《内经》肝胃相关，仲景温胃阳降肝寒的基础上，创造性提出了养胃阴制肝阳的学术思想，极大地丰富了肝胃学说。关于这方面的论述，《指南》卷三·木乘土提及最多。如《指南》卷三·木乘土第31案治胡氏经后寒热明确提出：“胃是阳土，以阴为用，木火无制，都系胃汁之枯”。叶天士认为肝为刚脏，“阳明胃土，独挡木火之侵辱，所以制其冲逆之威也”；“胃土大虚，中无砥柱，俾厥阴风木之威横冲震荡”；“中流砥柱，斯肝木凝然，则知培植胃土乃治病法程”。木火来袭，易耗胃阴；胃阴耗，肝风动，总以胃汁先竭发病。余洁英[4]认为，叶天士在生理上更强调胃对于肝的制约作用，胃土可震慑肝木的冲逆。肝主疏泄，胃主通降，生理情况下，肝的疏泄助胃的通降，胃的通降可以防止肝疏泄太过，在气机方向上，一升一降，升降相因。

2.2 制肝木益胃土 叶氏在仲景治肝病重视胃的作用基础上，提出了“醒胃必先治肝”、“治木必先安土”，重视肝在治疗胃病的重要作用。叶氏认为，肝为起病之源，胃为传病之所。阳明胃土，独挡木火之乘辱，首当其冲。治胃病不理肝，非其治也。肝疏泄太过不及、肝阳上亢、肝阳化风、肝气郁结，木乘土位，都会引起胃土的不适、胃土的虚衰。如《指南》卷二·吐血·劳伤中气虚第17案治“汪，肝风鸱张，胃气必虚。酒客不喜柔腻，肌柔色嫩，质体气弱。清明春木大旺，理必犯土。急宜培养中宫，中有砥柱，风阳不得上越，而血可止矣”。用人参、炒山药、茯苓、炙草培养中宫，用一味炒白芍柔肝息风。可见，叶氏认为肝在肝胃疾病发生发展过程中起主导作用，治胃需先理肝，标本同治。

2.3 肝胃同治七法和八法 “肝-胃”关系被叶天士广泛运用到大多数疾病的辨治,是叶天士辨证思路中的重要模式。《临证指南医案》包括内、外、妇、儿及五官诸科医案,分89门，其中除肺痿、哮、遗精、阳痿、风、寒、温热、心痛、耳、鼻等31门未提及“肝-胃”模式外,余门均见,覆盖全书病种近2/3[5]。通过对《临证指南医案》相关案例的分析与总结，刘世荣[2]总结出叶天士肝胃同治七法：①苦辛酸化阳益阴，泄肝安胃法；②辛通温化泄浊，制肝和胃法；③辛开苦泄，清肝和胃法；④咸苦甘润，柔肝熄风养胃法；⑤清热解郁，益肝扶脾和中法；⑥潜阳泄肝，熄风化痰安胃法；⑦益气活血化瘀止痛法。陈国良[3]总结出叶天士肝胃同治八法：疏肝醒胃法、养胃熄风法、镇阳熄风法、安胃和肝法、温胃泄肝法、苦辛降泄法、泻心平调法、培土御木法。这些肝胃同治的方法用之临床都行之有效，并取得了不错的疗效，叶氏发展和创新的“肝-胃”学说经得起理论和临床的考验。

3 讨论

叶天士熟读《内经》、《伤寒论》、《难经》等古籍，对历代名家之书也旁搜博采,且孜孜不倦，谦逊向贤，虚怀若谷、善学他人长处。从十二岁到十八岁，他先后拜过师的名医就有十七人[9]，“师门深广”这也为叶氏日后的医学水平的提高打下了坚实的理论和临床基础。《临证指南医案》是一部由叶天士门人整理其晚年日记医案所成的医著，比较全面地展示了叶天士的诊疗水平；也是得以这部医案，后人今天才能看到叶氏高超精湛的医术，其师古人而不泥古人的创新理论与精神。叶氏在《内经》肝胃阴阳相关的基础上，继承了仲景肝胃理论，并发展出胃阴学说，完善了肝胃学说,值得后世不断学习、研究。

[1]万芳,张燕洁.清代中医文献特点与医学发展[J].中华中医药杂志,2009,24(4):422.

[2]刘世荣.浅谈叶天士肝胃同治七法[J].湖北中医杂志,2000,22(3):22-23.

[3]陈国良.论叶天士肝胃同治八法[J].福建中医药,1987,17(4):45,57.

[4]余洁英,邱仕君,肖莹.《临证指南医案》之“肝-胃”相关理论探析[J].广州中医药大学学报，2008,25(2):170.

[5]赵凡,林达,查宇娟,等.《临证指南医案》研究近况[J].辽宁中医大学学报，2016,18(1):144.

[6]吕英,李爱武,成云水.立足气一元论从厥阴、阳明论治晚期癌症[J].中华中医药杂志，2015,30(3):782-783.

[7]王琦.宗筋论[J].中华中医药杂志，2006,21(10):579.

[8]王毛妮,周春祥.吴茱萸汤证探幽[J].南京中医药大学学报,2006,22(4):214.

[9]薛瑜峰,薛佳茜.叶天士学术思想的继承与创新[J].中医学报，2013,28(1):58.

(编辑：陶希睿)

Analysis about the Source of Liver-Stomach Academic Thoughts and Correlation Theory by YE Tianshi

HE Weifeng LI Shuting HUANG Xianwei

Guangzhou University of TCM, Guangzhou 510405,China

By studying the source of Liver-Stomach academic thoughts,with its internal relation, therapeutic principle and curative efficacy,from the guide to clinical practice case written by YE Tianshi, and leading a primary research and analysis about that YE Tianshi develops and innovates Liver-Stomach academic thoughts, which is vastly derived from Huang Di Nei Jing and Febrile Disease, we reach the conclusion that Febrile Disease acts the largest impact. Based on “Soil virtual wood to make” and “Liver disease cure stomach”,YE Tianshi adds “stomah Zhi drains, liver wind appears” and “control Liver wood, benefit stomach earth”,having been completed the Liver-Stomach academic thoughts,for it is important to clinic.At the same time,the relationship between Liver and Stomach is straightforward the first time.

YE Tianshi ;The Guide To Clinical Practice Case; Liver-Stomach;Stomah Zhi Drains, Liver Wind Appears;Control Liver Wood,Benefit Stomach Earth.

2016-07-06

何伟峰(1993-)，男，本科在读。E-mail：982919227@qq.com

R22

A

1007-8517(2016)19-0001-03