肝圆韧带在腹腔镜上消化道穿孔手术中的应用

孙 颢 陈佳栋 高友福 米娜瓦尔·亚合普 董笑言

(上海市静安区中心医院 复旦大学附属华山医院静安分院普外科，上海 200040)

·经验交流·

肝圆韧带在腹腔镜上消化道穿孔手术中的应用

孙 颢 陈佳栋*高友福 米娜瓦尔·亚合普①董笑言①

(上海市静安区中心医院 复旦大学附属华山医院静安分院普外科，上海 200040)

目的 探讨腹腔镜下使用上腹部带血管蒂的肝圆韧带修补上消化道穿孔的应用。 方法 回顾性分析2014年2月～2015年8月腹腔镜下使用带蒂的肝圆韧带行上消化道穿孔修补术51例的临床资料，均术中发现无法使用大网膜修补。 结果 所有病例均顺利完成腹腔镜手术，无胃肠漏和腹腔脓肿，均顺利出院。 结论 腹腔镜行上消化道穿孔修补术安全，有效。肝圆韧带作为上腹部较为游离的韧带在腹腔镜下行上消化道穿孔修补术中是很好的生物补片材料。

腹腔镜； 肝圆韧带

上消化道穿孔需急诊手术治疗，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术日益广泛[1]。无论传统开腹手术抑或腹腔镜下修补，往往首选大网膜作为修补材料。但有时由于腹腔污染严重导致网膜脓苔，质地脆，以及以往网膜已切除或粘连成团，不适合作为修补材料。肝圆韧带位于上腹部，血供丰富，游离度大，可取材部位多，且位置毗邻，质地柔韧，取材相对方便，操作简单，可以代替网膜，作为上消化道穿孔修补术中很好的自体修补材料，已广泛用于修补胆道缺损[1]。2014年2月～2015年8月，我们将肝圆韧带作为修补组织应用于腹腔镜上消化道修补术51例(上海市静安区中心医院38例，新疆巴楚县人民医院13例)，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组51例，男40例，女11例。年龄19～68岁，平均25岁。均有较为剧烈的腹痛与典型的腹膜炎表现，空腹穿孔20例，餐后穿孔31例。发病至入院时间6～55 h，平均16 h。腹部立位平片(44例)、上腹部CT平扫(18例)提示腹腔有膈下游离气体。既往48例有明确上消化道溃疡史，42例术前24～48 h有不同程度上腹部饱胀、反酸或胃痛症状，5例发病前1周内因关节肌肉劳损疼痛服用非甾体类药物，有腹部手术史12例(胆囊切除术8例，腹部外伤3例和肠梗阻1例行剖腹探查术)。无合并严重影响麻醉与手术的基础病。

病例选择标准：腹腔镜上消化道修补术中发现大网膜粘连成团、短小，或(和)腹腔污染严重，网膜脓苔多，质脆，无法使用大网膜修补，则使用肝圆韧带。

1.2 方法

确诊后禁食，常规留置胃管。全麻气管插管，患者取“大”字位，头高脚低，脐下置10 mm trocar建立气腹，左侧腹直肌外缘肋缘下置10 mm trocar为主操作孔，右侧腹直肌外缘肋缘下置5 mm trocar为副操作孔，必要时可于右腋前线肋下2 cm处增加一个5 mm trocar辅助显露病灶。CO2气腹压力11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。镜下吸除腹水，全面探查，确定病灶，分离粘连，充分暴露穿孔部位。如为胃穿孔，则取穿孔部位组织行石蜡病理检查。主操作孔置入持针器带普通圆针丝线，在穿孔处沿胃十二指肠的纵轴全层缝合2～3针，缝合完毕后分别打结。再将邻近肝圆韧带用电凝钩或超声刀沿腹膜近脐部切断，3号丝线结扎断端，游离至肝脏附着处1 cm，留待使用。降低气腹压力至7 mm Hg，用游离的带蒂肝圆韧带铺平覆盖并用缝合穿孔处留下未剪除的丝线固定于穿孔处。用大量生理盐水和甲硝唑彻底冲洗膈下、肝下、肠间隙、盆腔。小网膜孔留置引流，必要时盆腔放置引流。术后常规禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复(肠鸣音4～6次/min并有肛门排气)后停止。术后制酸、抗感染、营养支持治疗。规则抗溃疡治疗6～8周，2个月常规行胃镜检查。

2 结果

十二指肠球部前壁穿孔40例，胃窦部前壁穿孔8例，胃底3例。胃穿孔病理均未发现癌性穿孔。无中转开腹。手术时间45～80 min，平均60 min。术后3～5 d恢复肠蠕动，停止胃肠减压，进流食，观察24 h无异常后拔除腹腔引流管。术后8～10 d出院。无肠漏、出血、腹腔脓肿。全部病人术后2个月复查胃镜，溃疡愈合48例，3例基本愈合。

3 讨论

3.1 选择肝圆韧带代替网膜作为修补材料的理由

成人的肝圆韧带脐端起自脐移行至脐切迹，偏离前正中线右侧上升，经镰状韧带游离缘的两层腹膜之间到达肝脏面的肝圆韧带裂隙，门静脉端止于门静脉左干囊部。肝圆韧带为胚胎左脐静脉演变成的纤维条索状的结构。根据行程将其自脐至门静脉端分为三段：腱膜下段、游离段、裂隙段。其中腱膜下段和游离段内存在连续性的残腔，壁内面覆盖单层扁平内皮，管壁主要由胶原纤维构成，平滑肌和弹性纤维较少。这决定了其质地致密、坚韧，表面光滑，不易感染，因此较网膜组织炎症反应轻，抗感染力强，强度较高。肝圆韧带自脐切迹延伸至门静脉左干囊部，可分为腱膜下段、游离段和裂隙段三段，各段长度分别为(6.2±2.2)，(7.1±1.8)，(3.9±0.7)cm[2]。其血运好，主要由肝右动脉、附脐静脉、周围的腹膜、腱膜下段周围的血管供血，血供丰富，故即使结扎稍紧，也不会引起缺血坏死[3]，可以作为较好的生物补片材料使用。肝脏有肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带及左右三角韧带固定，移走肝圆韧带，对肝的功能与固定没有影响。

3.2 腹腔镜下肝圆韧带游离、缝补穿孔的操作要点

腹腔镜较开腹手术更容易显露、游离肝圆韧带。镜下近脐端用分离钳找准肝圆韧带与壁层腹膜间的无血管间隙戳开、切断，使用电钩、超声刀止血效果好，进行解剖分离且不必担心出血，沿腹壁将其游离至所需的长度。并可根据需要裁剪肝圆韧带，可将肝圆韧带肝外段纵行切开，制成适合穿孔直径的自体补片，只要可以完全覆盖住穿孔处即可。此时降低气腹压力至7 mm Hg，减少游离的肝圆韧带与穿孔处的距离，便于平铺覆盖穿孔修补处，直至完全封闭。此外，我们不主张采用嵌入方法修补穿孔，因为有可能引起消化道管腔狭窄，并会影响瘢痕形成，不利于溃疡的愈合[3]。

腹腔镜下修补时，首选大网膜直接缝合，但如发病时间长，腹腔污染严重，网膜脓苔多、炎症水肿、质地脆，既往腹部手术史导致网膜粘连成团、缩短或已被切除，大网膜发育不良、短小等，应考虑采用肝圆韧带修补。尤其在新疆边远地区，因地域广大，交通不便，许多患者发病后就诊时间长，网膜污染严重，而肝圆韧带因紧贴前腹壁相对较完好，抗感染力强，强度较高，游离时操作简单，更适宜选用。

1 胡文军,李 楠,石 洁,等.肝圆韧带修复肝门部胆管治疗右肝动脉骑跨引起的胆管狭窄.中国微创外科杂志，2012，12(7):612-614.

2 李明华，应大君．肝圆韧带的断面解剖及其显微结构成份分析.第三军医大学学报，1994，16(5):322-325.

3 张伟耀，邓惠玲，饶 智．上消化道穿孔的腹腔镜处理及肝圆韧带在穿孔修补术中的应用.腹腔镜外科杂志，2013,18(9):652-655.

(修回日期：2016-03-11)

(责任编辑：王惠群)

Application of the Ligamentum Teres Hepatis in Laparoscopic Treatment for Upper Gastrointestinal Perforation

SunHao,ChenJiadong,GaoYoufu,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,Jing’anDistrictCentralHospitalofShanghai,Shanghai200040,China

ChenJiadong,E-mail:chenjiadong8@sina.com

Objective To explore the application of the ligamentum teres hepatis in laparoscopic treatment for upper gastrointestinal perforation. Methods Clinical data of 51 patients with upper gastrointestinal perforation who were found unable to repair with the greater omentum during laparoscopic treatment from February 2014 to August 2015 were retrospectively analyzed. All the cases were repaired with the pedicled ligamentum teres hepatis. Results Laparoscopic surgery was successfully completed in all the cases without gastrointestinal leakage and abdominal abscess. The patients were discharged from the hospital smoothly. ConclusionsLaparoscopic repair of upper gastrointestinal perforation is safe and effective. The ligamentum teres hepatis can be used in laparoscopic treatment of upper gastrointestinal perforation.

Laparoscopy; Ligamentum teres hepatis

B

1009-6604(2016)05-0463-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.05.021

2015-12-01)

*通讯作者，E-mail：chenjiadong8@sina.com

①(新疆维吾尔自治区喀什市巴楚县人民医院普外科，喀什 843800)