《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》条文一则考义

杨尊求

湖南医药学院,湖南　怀化　418000



《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》条文一则考义

杨尊求

湖南医药学院,湖南怀化418000

目的：探析《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇中条文一则之原义。方法：对《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇中一则疑难条文作医理分析与文献考证，主要采用医理分析、文理分析、以经解经以及文字训诂的方法解经。结果：分析了条文存在的疑点，总结了伤寒厥热胜负的三种情形，归纳了厥热胜负之病机，不外正邪之往来、阴阳之进退、病邪之出入而已——寒邪入里，正不能抗，阴胜于阳，阴进阳退，则发厥；寒邪内盛，真气衰微，阴盛格阳，中气将绝，则除中；阳气渐复，寒邪外出，阳进阴退，阴阳均衡，厥热相应，则病向愈；阳胜于阴，阳进转亢，热气有余，则发痈脓。结论：《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》部分条文难解，历代注家所论不一，今试考其中疑难条文一则，以辨其文义与医理，然仲景原旨为何，尚有待进一步研究及临床之验证。

伤寒论；厥阴病；条文；考义

《伤寒论》一书，因世远人湮，书秩沦丧，其内容遗逸弗全，其文简古而其义幽赜，后世传注者，难免穿凿附会，失其本真，故一家有一家之伤寒，而非仲景之伤寒矣。是以千载以下，研仲景之学者众，而通仲景之学者，不过吉光片羽。《伤寒论》今所通行于世者，以宋本为主。宋本《伤寒论》，难解之处颇多，今举《辨厥阴病脉证并治》篇中条文一则以考其义。

1　原文及考义

“332伤寒，始发热六日，厥反九日而利，凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”[1]

本条论伤寒厥热胜负的三种情形：其一，除中；其二，热厥相应；其三，热气有余。三种情形，预后各不相同。三者之预后，除中者，必死；热厥相应者，旦日夜半愈；热气有余者，必发痈脓。

关于此段条文之义，历代医家所注不尽相同甚至有观点完全相左者，其中难解之处，至今仍为医家所争论。现考条文之义于下。

“伤寒，始发热六日，厥反九日而利。”

伤寒，始发热六日，始发热者，其初邪客于阳经也，邪由外感，正自内拒，阳气胜而先至，故始即发热。非云其始其邪即直中厥阴而发热六日也。清·钱天来《伤寒溯源集》云“言始初邪入厥阴而发热者六日”[2]，清·高学山《伤寒尚论辨似》云：“故其谓厥阴一起发热六日”[2]，似俱非。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”六日者，邪盛正亦盛，故两者相持至六日之久。发热六日之后，邪未退反进，由表入里，传于厥阴，阴寒胜而阳气退，阴阳气不相顺接，故发厥。厥者，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》篇云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。”手，乃手三阳经与手三阴经交接处;足，乃足三阳经与足三阴经交接处。今伤寒邪客于经络之中，阴寒内盛，阳气不足，致阴阳气不相顺接，故厥。此正负邪胜、阳退阴进之候。厥反九日而下利。此处之厥，乃寒厥而非伏热所致之热厥，此处之利，乃寒利而非协热下利之热利，此厥与利，皆寒胜所致。清·汪苓友《伤寒论辩证广注》云：“热至六日，邪传厥阴，阳气内陷，因而见厥，协热下利反九日之久者，邪热伏于里，不能还于表也”[2]，汪说非也。此反者，非返也，乃反而之义，云发热仅六日，而发厥反而持续九日之久。柯琴《伤寒论注》云：“凡厥与热不相应，便谓之反。”[3]发于阳者七日愈，七日不愈，而反发厥，故云厥反。厥反九日而利者，阴盛阳衰之候也。寒盛于中焦，中阳不足，不能化谷，故利；寒盛于下焦，阳气不足，阴阳气不相顺接，故厥。

“凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中，食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。”

凡厥利者，中下二焦无阳故也，法当不能食。证见厥利，以不能食为常，而今反能食者，此异常也，恐为除中。何谓“除中”？除中者，中气将除也。阴寒独盛，阳气将绝，阴盛格阳，孤阳暴出，故反能食，如灯将灭而忽放光明，所谓回光返照是也。《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》于此条之后云：“伤寒，脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热，脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此为除中，必死。”即言脉迟本为寒，阴寒胜，气血为阴寒所阻，故脉迟，而医者误以为有热，因而反与患者以黄芩汤除其热，是本为寒证而又误治以寒剂。此为寒上加寒而更伤阳气也。胃中本已寒，更服寒剂，则阳气更弱，阴寒更甚，故腹中应冷，不能消谷，当不能食，今反能食，是为阴寒内盛，阳气衰微，阴盛格阳，孤阳暴出，阳气离根入胃，中气将绝而为除中也，除中必死。

能食者，有两种可能：一为阳复，一为除中。何以验之？饲以索饼以试之。“食以索饼”，东汉·刘熙《释名》曰：“蒸饼、汤饼、蝎饼、髓饼、金饼、索饼之属皆随形而名之也。”[4]清·王先谦《释名疏证补》引成蓉镜曰：“索饼，疑即水引饼，今江淮间谓之切麵。”[4]唐·孙思邈《千金翼方》 “食以索饼”作“食之黍饼”[1]。清·吴谦《医宗金鉴》云：“方有执曰：“食，饲也。索，常也。谓以素常所食之饼饲之也。一说无肉曰索，谓不令犯食禁也”[5]； 清·钱天来《伤寒溯源集》疑索饼即条子面及馓子之类[2]；清·俞正燮《癸巳存稿·麪条子》云：“索饼，乃今麪条之专名。” 此处“索饼”，是作为试验病人是否除中的诊断性食物，如能知晓其为何物，或许就能弄清其作为诊断性食物的原理，从而判明食饼之后发热还是不发热哪一种情况为胃气尚在。然索饼究为何物，尚难以定论，姑且阙疑。

“不发热者，知胃气尚在”，此一句为千古疑案。

原文若为“不发热者”，似可做如下解：食饼之后，若仍厥而不因食饼即骤然发热者，为阳气渐复，以此知胃气仍在，故能食，必愈。食饼之后，若不再发厥而因食饼即骤然发热者，为除中，此因阴寒内盛，中气将绝，阴盛格阳，阳气离根入胃，故突然能食，食后胃气因消谷而耗绝，垂绝之阳外越而亡，故骤然发热而热复去。除中者中气将绝，乃濒死之候，虽能暂食，食后必骤然发热而热必复去不能续在也。故其后即云“恐暴热来出而复去也”。暴者，急骤，突然而起也。《康熙字典》云：“《詩·邶風》：‘終風且暴。’傳：暴，疾也。疏：大風暴起也。又《荀子·富國篇》：‘暴暴如丘山。’註：暴暴，卒起之貌。”

然尚有疑点。此文难点关键在“恐暴热来出而复去也”一句当属上读还是属下读。如属上读，则前文似以作“不发热者”为胜，原文可解为：食饼之后不发热的是胃气尚在故必愈，食饼之后发热的是暴热来出而复去之暂热，为除中。然如此则后文之“其热续在者，期之旦日夜半愈”及“复发热三日，并前六日，亦为九日”二句，似皆无来由，全条仍难以读通。如属下读，则前文似以作“若发热者”为胜，原文可解为：若发热者，知胃气尚在，必愈，但恐暴热来出而复去也，只是怕其发热是暴热来出而复去之暂热而非阳气渐复之续热，故于后日(即食饼之后一日)脉之以辨其热是阳复之续热还是暴热来出之暂热，若其热续在，说明是阳气渐复而非暴热来出，故可预期病将于“脉之”的后一日，即发热的第三日夜半愈。此即后文之所谓“复发热三日”。食饼为第一日，食饼后“若发热者”，为发热第一日；“后日脉之其热续在”，为发热第二日；“期之旦日夜半愈”，为发热第三日。从语法与文理来讲，“恐暴热来出而复去也”一句似以属下读为胜。

清·吴谦《医宗金鉴》及清·尤怡《伤寒贯珠集》皆以为此处之“不发热者”当为“若发热者”。清·吴谦《医宗金鉴》云：“按：不发热者之不字，当是若字。若是不字，即是除中，何以下接恐暴热来出而复去之文也？”[5]清·尤在泾《伤寒贯珠集》云：“伤寒始发热六日，厥反九日而又下利者，邪气从阳之阴，而盛于阴也。阴盛则当不能食，而反能食者，恐为除中。中者，胃中之阳气也；除者，去而尽之也。言胃气为邪气所迫，尽情发露，不留余蕴也。不发热，不字当作若。谓试以索饼食之，若果胃气无余，必不能蒸郁成热；今反热者，知胃气尚在，非除中之谓矣。而又恐暴热暂来而复去，仍是胃阳发露之凶征也。后三日脉之，而其热仍在，则其能食者，乃为胃阳复振无疑，故期至旦日夜半，其病当愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，热少厥多，其病当进；兹复发热三日，并前六日，亦为九日，适与厥日相应。故知其旦日夜半，其病当愈。”[6]

按：综上所述，作“若发热者”，于文理及医理似较“不发热者”为胜。

“后日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。”

“后日脉之”，晋·《金匮玉函经》作“后三日脉之”[7],无“所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈”一句。金·成无己《注解伤寒论》作“后三日脉之”[7]。日本国康平本《伤寒论》亦作“后三日脉之”[8]。 唐·孙思邈《千金翼方》“后日脉之”[1]与宋本同。从医理与文理来看，原文似当以“后日脉之”为是，若作“后三日脉之”，如两者为同一“后三日”，则从医理上，“后三日脉之其热续在者期之旦日夜半愈”与后文“后三日脉之而脉数其热不罢者此为热气有余必发痈脓”前后不合互相抵牾，如两者非同一“后三日”，则于文理又不合，不当复云“后三日”。故当以“后日脉之”为是。

后日脉之，即于病人食饼之后一日诊其脉，以验今反能食者是为除中还是阳复。诊其脉，其热续在者，即其热持续而在，东汉·许慎《说文解字》云：“续，连也。”清·段玉裁注云：“《释诂》曰：‘继也’”，则知其热非除中之“暴热来出而复去”之暴热暂热，而为阳气渐复、其热渐渐而来、连续而在之渐热续热，故可预期病将于旦日夜半愈。

旦日一般有二义。一为太阳初升之时。《左传·昭公五年》：“日上其中，食日为二，旦日为三。” 杨伯峻注：“旦日者，日初出也。”

一为明日，第二天。《史记·项羽本纪》云：“旦日不可不蚤自来谢项王。”《穀梁传·宣公八年》云：“绎者，祭之旦日之享宾也。”范宁注：“旦日，犹明日也。”《汉书·高帝纪上》：“於是饗士，旦日合战。”颜师古注：“旦日，明日也。”

此处所云之旦日，当训为明日。钱天来、尤在泾、陆渊雷皆释“旦日”为“明日”。旦，《说文解字》段玉裁注云：“《大雅·板》毛传曰：‘旦，明也。’此旦引伸之义，非其本义。《卫风》：‘信誓旦旦。’传曰：‘信誓旦旦然，谓明明然也。’”是旦为明，旦日，即明日也，旦日夜半愈，即明日夜半之时愈。“旦日”为“夜半”之定语，旦日夜半似当为偏正短语，而非并列短语。夜半者，盖自丑至卯，乃厥阴病欲解时也。厥阴之气，王丑寅卯。《伤寒论·辨脉法》云：“日中得病，夜半愈者，以阳得阴则解也。”

“所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。”

按：此一句乃前文之注解，可能为后人旁注而误入正文。晋·《金匮玉函经》中无此一句，可为佐证。

之所以如此，是因为先前本已发热六日，后发厥九日，发厥九日之后，又发热三日(“今反能食”、“食以索饼”，为第一日，“后日脉之其热续在”，为第二日，“期之旦日夜半愈”为第三日，故曰“复发热三日”)。加先前六日之热，共发热九日，与发厥九日之时间相应，故可预期病将于旦日夜半愈。热与厥相应者，阴阳无偏胜之谓，阴阳均衡，阴平阳秘，而病向愈矣。

“后三日脉之而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。”

始发热六日，厥反九日，复发热三日，计十八日。十八日之后又过三日，诊其脉而脉数，阳迫气血，则脉数，知为阳进转亢，阳胜于阴，故其热不罢，致热气有余，必发痈脓。《伤寒论·辨脉法》云：“若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入脏腑，热气所过，则为痈脓。”清·尤在泾《伤寒贯珠集》云：“厥与热者，阴阳胜负之机，不可偏也。偏于厥则阴胜而碍阳矣，偏于热则阳胜而碍阴矣。后三日脉之，而脉反加数，热复不止，则阳气偏胜，必致伤及营血，而发为痈脓也。”[6]金·成无己《注解伤寒论》云：“数脉不时，则生恶疮。”[7]清·柯琴《伤寒论注》云：“发痈脓，是阳邪外溢于形身，俗所云伤寒留毒者是也。”[3]

2　结语

综上所述，本则条文，重点讨论了伤寒厥热胜负可能出现的三种情形的病机与预后。其一为厥胜热：寒邪入里，正不能抗，阴胜于阳，阴进阳退，则发厥，厥甚必利；寒邪内盛，真气衰微，阴盛格阳，中气将绝，则除中，除中者死。其二为厥热相应：阳气渐复，寒邪外出，阳进阴退，阴阳均衡，厥热相应，则病向愈。其三为热胜厥：阳胜于阴，阳进转亢，热气有余，热不除，则发痈脓。厥热胜负之病机，不外病邪之出入、正邪之往来、阴阳之进退而已。清·尤在泾《伤寒贯珠集》云：“然厥与热者，阴阳胜负之机，不可偏也。偏于厥则阴胜而碍阳矣，偏于热则阳胜而碍阴矣。”[5]

总而言之，《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》一篇历代医家多有存疑，其中部分条文尤为难解。本文所论条文，历代注家见解不一，今略考其义如上，以辨明其理，使临证之时有所参考。原文之义，尚存疑点，仲景原旨为何，期待进一步研究及临床之验证。

[1]刘世恩. 张仲景全书[M]. 北京:中医古籍出版社, 2007:455，235,235.

[2]熊曼琪. 伤寒论[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2011:639-640.

[3]柯琴. 伤寒来苏集[M]. 北京:中国中医药出版社,1998:161.

[4]刘熙撰,毕沅疏证,王先谦补,祝敏徹、孙玉文校. 释名疏证补[M]. 北京:中华书局, 2008:135.

[5]吴谦. 御纂医宗金鉴[M]. 太原:山西科学技术出版社,2011:107.

[6]尤在泾. 伤寒贯珠集[M]. 北京:学苑出版社, 2009:144-145.

[7]人民卫生出版社整理. 注解伤寒论·金匮玉函经影印本[M]. 北京:人民卫生出版社, 2013:164,92,92.

[8]付国英,张金鑫点校. 康治本、康平本伤寒论[M]. 北京:学苑出版社, 2012:116.

(编辑：程鹏飞)

2016-07-15

杨尊求(1981-)，男，汉族，硕士，主治医师、讲师，研究方向为金匮要略杂病证治规律研究。E-mail:105592844@qq.com

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1007-8517(2016)17-0005-03