血液透析滤过联合血液灌流治疗老年性尿毒症头孢菌素脑病

孙德胤 孙 艺*

（沈阳医学院附属中心医院肾内科，辽宁 沈阳 110024）



血液透析滤过联合血液灌流治疗老年性尿毒症头孢菌素脑病

孙德胤 孙 艺*

（沈阳医学院附属中心医院肾内科，辽宁 沈阳 110024）

【摘要】目的 通过探讨老年性尿毒症患者应用头孢菌素药物发生脑病病例的研究，从而对尿毒症患者的抗生素用药进行合理指导，给出科学的抗感染治疗方案。方法 选取2009年1月至2013年12月在我院采取静脉应用头孢菌素三、四代治疗的血液透析患者中，出现尿毒症脑病的50例患者，给予血液灌流联合血液透析滤过治疗，分析其实验结果。结果 50例尿毒症脑病患者中，有48例治愈，有1例留有脑损伤，有1例经抢救无效死亡。结论 对尿毒症头孢菌素脑病患者采用血液灌流联合血液透析滤过进行治疗，疗效显著，值得在临床中推广应用。

【关键词】尿毒症；血液透析滤过；头孢菌素脑病

慢性肾功能不全（尿毒症）患者普遍存在免疫功能受损，常常发生各种系统感染，抗生素应用较为普遍[1]。头孢菌素为广谱抗生素，适用范围广泛。由于慢性肾功能不全（尿毒症）患者肾小球对药物的排泄功能降低，本身对抗生素的吸收、体内组织及器官的分布、肾脏排泄与正常肾功能患者不同，导致药物及代谢产物在血液中缓慢蓄积，从而产生各种不良反应，造成不良后果[2]。现将我院2009年1月至2013年12月静脉应用头孢菌类抗生素的慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析患者中，出现尿毒症药物性脑病的50例病例报道总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择本院2009年1月至2013年12月50例患者，男37例，女13例，年龄61～78岁，平均（72.2±2.3）岁。所有患者均符合慢性肾功能（尿毒症）诊断标准。血清肌酐706.8～1927 μmol/L，平均929.6 μmol/L。肌酐清除率5.6～14.8 mL/min，平均9.3 mL/min；50例维持性血液透析患者感染原因有：呼吸系统感染31例，泌尿系统感染5例，中心静脉置管合并感染3例，消化系统感染1例。所有患者均在静脉应用头孢菌素类抗生素进行治疗，使用药物3～9 d（平均4.7 d）出现头孢菌素脑病，有躁动不安，反应迟钝，行动迟缓，四肢不自主震颤，嗜睡等临床表现发生。

1.2 诊断标准：尿毒症Ccr15 mL/min血液透析的患者，均采用静脉推注头孢菌素类抗生素，在使用抗生素的过程中出现精神异常、抽搐、烦躁、嗜睡等脑病症状，同时进行血压监测、血生化、电解质等其他化验，排除水电解质紊乱、尿毒症脑病、高血压脑病、病毒性脑炎等其他脑病的可能；患者出现临床症状后立即停药或更换其他抗生素，同时在规律血液透析的基础上加用血液透析滤过和血液灌流治疗后症状缓解消失。

1.3 方法：入组观察患者都进行头颅CT检查，并进行抽血检查电解质、血气分析、血糖、血脂、血生化、血糖检查排除严重代谢性酸碱平衡紊乱及低/高血糖引起的中枢神经系统症状。50例患者在用药前后抽血查肾功能，血压监测结果无明显变化，排除高血压脑病造成的精神异常。在出现中枢神经系统症状后，经检查排除脑血管意外、低血糖、高血糖等疾病，所有患者临床支持药物性脑病诊断。

50例患者均及时停药，并进行血液透析（HD）联合血滤及血液灌流治疗，采用中心静脉导管插管和动静脉内漏穿刺两种方案建立血液通路，普通肝素钠35～50 mg或低分子肝素（有出血倾向者）抗凝。治疗前冲洗管路及灌流器。灌流器串联于血液透析器前端，用碳酸氢盐透析液，流量500 mL/min，每次治疗血液灌流2～2.5 h，血液透析4 h。血液灌流串联时血流量200～220 mL/min，血液灌流结束后血液透析血流量230～260 mL/min。

2 结 果

50例患者均血液灌流联合血液透析治疗及血液透析加血液透析滤过1次后症状有所缓解，10例次隔日1次治疗2次后症状有所缓解，48例患者临床症状好转后未见复发，有1例留有脑损伤，有1例经抢救无效死亡。

3 讨 论

头孢菌素抗生素是临床广谱强效抗生素，3、4代中部分药物可以静脉推注，在尿毒症患者合并各种感染应用较多[3]。尿毒症患者静脉应用后出现药物性脑病的临床症状表现有：①精神异常表现：胡言乱语、烦躁不安、睡眠异常；②感觉异常表现：口唇发麻，四肢麻木；③甚至出现抽搐，甚至出现为肌阵挛，伴有抽搐，癫痫样发作；④意识障碍表现：嗜睡、甚至神志不清。有些患者甚至出现几组症状。

肾脏是多种药物代谢和排泄的主要器官，肾功能下降时容易导致药物在体内的血液中蓄积。头孢菌素在机体内大部分呈原形从肾小球排泄[4]，慢性肾功能不全患者在使用头孢菌素后，肾小球排泄速率减慢，血浆半衰期延长；加上血浆白蛋白偏低，与血浆蛋白结合减少；普通HD清除率低。这些因素造成药物极易在体内蓄积，血药浓度升高，通过血脑屏障进入中枢神经系统，容易出现神精症状[5]。临床发生脑病的机制有：①药物排泄速率降低，药物排泄减慢，导致抗生素在血液中浓度聚集，通过血脑屏障进入中枢神经系统，抑制了中枢递质氨基酸的合成和转运，产生各种不良反应。许多动物实验表明，头孢菌素主要通过干扰GABA受体功能作用导致惊厥的发生[6]。②尿毒症患者往往合并低蛋白血症，使游离血药浓度升高，同时代谢性酸中毒的加重头孢菌素的血清游离水平；③尿毒症患者血脉屏障通透性增长，药物易在脑内蓄积。④老年人的肾脏组织、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管分泌功能等的变化都会影响药物的排泄，容易造成脑脊液中抗生素浓度集聚，从而诱发抗生素脑病[7]。

慢性肾功能不全患者在临床应用头孢类抗生素出现药物性脑病后，应该立即停用头孢菌素，根据患者的临床症状、药物在体内的浓度制定治疗方案。血液透析适用于血浆蛋白结合率低，相对分子质量小，在体内分布容积小的药物清除。血液灌流因其大孔的高分子聚合树脂具有强大的吸附作用，适合于分子量较大、脂溶性以及与脂蛋白结合率高的药物清除[8]。本组50例按上述处理要点治疗得到缓解。对于尿毒症患者尤其是老年患者，尿毒症患者使用头孢菌素治疗时，对药物的选择和剂量的调整应制定严格的起始用量和维持量，发生脑病后应尽早给予血液灌流联合血液透析滤过治疗。

参考文献

[1] 陈振峰，许玉良，陈喜梅.血液透析联合血液灌流治疗头孢吡肟致肾衰竭患者抗生素脑病18例[J].中国医师进修杂志，2012，35（4）：54-55.

[2] 潘萌，姜路明.血透患者应用第三代与第四代头孢菌素发生抗生素脑病17例临床分析[J].中国现代医生，2012，50（4）：151-154.

[3] 栾美英，栾菲菲.血透患者应用头孢吡肟致抗生素脑病15例诊疗体会[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（34）：306.

[4] 王岸俊，李红梅，刘华芳，等.慢性肾衰竭患者药物性脑病91例临床分析[J].国际泌尿系统杂志，2010，30（3）：310-311.

[5] 李宏道.血液透析加血液灌流治疗尿毒症患者药物性脑病3例报道[J].中国中医药咨讯，2011，3（10）：377.

[6] 王淑英.血液灌流串联血液透析治疗尿毒症患者药物性脑病1例[J].现代医药卫生，2008，24（8）：1202.

[7] 周晅.慢性肾衰竭患者使用头孢他啶致药物性脑病临床分析[J].实用临床医学，2013，14（11）：21-22.

[8] 张克凯.血液灌流治疗18例抗生素脑病的临床观察[J].中外健康文摘，2012，9（34）：448-449.

中图分类号：R692.5

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）07-0125-02