胆囊大部分切除术的临床应用体会

苏光彩 姚 晋

（云南省大理州永平县人民医院（外科），云南 永平 672600）



胆囊大部分切除术的临床应用体会

苏光彩 姚 晋

（云南省大理州永平县人民医院（外科），云南 永平 672600）

【摘要】目的 总结分析胆囊大部分切除术的临床应用要点。方法 回顾性分析我院普外科2011年1月至2014年12月收治的因胆囊炎、胆结石等疾病而行胆囊大部分切除术52例患者的临床资料，总结胆囊大部分切除术优势、适应证以及操作中的注意问题。结果 52例患者手术时间为45～120 min，住院时间8～21 d；术后2例患者出现脂肪液化、切口感染，经换药、抗炎治疗后痊愈；术后2例患者出现胆漏，经保守治疗后痊愈；所有患者均痊愈出院，且经术后2～24个月随访，无胆囊综合征发生，且经B超复查无“小胆囊”出现，但1例患者因胆管残余结石而复发。结论 针对具有胆囊与肝脏严重粘连、胆囊水肿或化脓、胆囊Calot三角解剖异常以及胆囊坏疽等症状患者，可采用胆囊大部分切除术，以避免胆管、门静脉以及肝动脉损伤等严重并发症的发生，该手术操作简单，手术时间短，术中出血少，是一种安全有效的手术方式。

【关键词】胆囊炎；胆结石；大部分切除术

胆囊炎、胆结石是外科的常见病和多发病，胆囊全切除术是治疗的首选术式，但对于解剖困难胆囊，行胆囊全切除术将增加手术风险，采用胆囊大部分切除术治疗，具有术式简单、术中出血少、恢复时间短、术后并发症少等优点，是一种安全有效的手术方式。本文收集了我院普外科2011年1月至2014年12月收治的因胆囊炎、胆结石等疾病而行胆囊大部分切除术52例患者的临床资料，现将临床应用体会总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2011年1月至2014年12月收治的因胆囊炎、胆结石等疾病而行胆囊切除术的患者共503例，其中因分离胆囊床困难或可能出血者而行胆囊大部分切除术52例，52例患者中男性29例，女性23例；年龄22～73岁；病程最短3年，最长19年；慢性胆囊炎、胆囊结石23例，萎缩性胆囊炎15例，化脓性胆囊炎11例，肝硬化门脉高压伴胆囊结石3例。

1.2 手术方法：所有患者均在持续硬膜外麻醉或全麻下进行手术。常规作右上腹经腹直肌切口（约4～5 cm），进腹后充分暴露胆囊和十二指肠韧带，探查发现胆囊解剖层次不清，按常规方法强行分离，易损伤胆总管及出血，难以行胆囊全切除术，而行胆囊大部分切除术。术中如胆囊张力高，先行胆囊底部穿刺，引出胆囊内脓性分泌物和胆汁，自胆囊底部切开，取净结石，剪去或电切胆囊底部、体部以及颈部之前壁的大部分胆囊，仅保留紧贴肝脏的后壁，切除范围以能够缝合为准，另外在剪切过程中边剪边缝扎止血。用探针探查胆囊管，探明胆囊管的走向及与胆总管的关系，并予以结扎或缝扎胆囊管，同时注意胆囊管内有无小结石，如有则取出。残留的胆囊管黏膜予以电凝烧灼破坏后，再用石碳酸、75%酒精、生理盐水依次冲洗处理。胆囊床附近置引流管，术后2～3 d拔除。

2 结 果

52例患者手术时间为45～120 min，住院时间8～21 d，术后2例患者出现脂肪液化、切口感染，经换药、抗炎治疗后痊愈；术后2例患者出现胆漏，经保守治疗后痊愈；所有患者均痊愈出院，且经术后2～24个月随访，无胆囊综合征发生，且经B超复查无“小胆囊”出现，但1例患者因胆管残余结石而复发。

3 讨 论

3.1 胆囊大部分切除术及适应证：自1882年Langench首次成功实施胆囊切除术以来，已经有100多年的历史，经过100多年的实践证明胆囊切除术是治疗胆囊炎、胆囊结石的最佳选择，但是如果患者出现因胆囊周围炎症造成的胆囊粘连严重、胆囊Calot三角解剖异常等症状表现时，强行进行分离极易损伤胆管、门静脉甚至肝动脉。根据相关研究发现[3]，胆囊切除术中胆管损伤的发生率约为2%左右，门静脉损伤发生率约为0.14%，而94%的胆管损伤患者来源于胆囊切除有关的手术。另外美国一项研究对71例生前有行胆囊切除术史的死者尸检，结果显示15例患者有肝动脉损伤。因此，胆囊切除术所引起的医源性损伤危害十分严重，术中稍有不慎就会给患者带来十分严重的并发症，甚至引起患者死亡，为了减少胆管、门静脉甚至肝动脉损伤的发生率，胆囊大部分切除术在具有胆囊与肝脏严重粘连、胆囊水肿或化脓、胆囊Calot三角解剖异常以及胆囊坏疽等症状患者中推广应用，并且相关临床研究发现，实施胆囊大部分切除术可以有效的避免胆管、门静脉以及肝动脉损伤，减少并发症的发生。本组52例行胆囊大部分切除术患者均符合以上特征，且术后均无胆管、门静脉甚至肝动脉损伤。在行胆囊大部分切除术时，残留部分胆囊壶腹及胆囊管夹闭不全等可能会造成胆漏发生的概率增加，另外，残留胆囊底体部分壁处理不当还会导致毛细胆管渗漏或迷走胆管瘘，因此，行胆囊大部分切除术时，针对胆囊床部分胆囊壁应进行电凝、灼烧处理。

3.2 胆囊大部分切除术操作中注意的问题：①行胆囊大部分切除术之前进行全面的影像学检查，并结合患者临床表现，充分估计患者局部病变情况和手术难度，术中针对胆囊粘连严重等区域不要强行分离；②术中严格执行无菌操作，做好腹腔污染控制工作，针对胆囊肿大、胆囊积液张力高患者，可以用生理盐水纱垫将胆囊与周围器官隔离，行胆囊底部穿刺，抽液减压，尽力排空气囊；③当胆囊与胆囊管关系不清，发生严重粘连时，要顺着胆囊管慢慢解剖，防止误伤周围组织，并在探针引导下直接缝扎胆囊管，以避免损伤胆总管及出血；④一般应常规放置腹腔引流管，用以观察腹腔内有无活动性出血、胆瘘和引流膈下积液、积血，一般放置腹腔引流管的适应证如下：a.胆囊出现严重急性炎症、化脓、坏疽以及穿孔；b.手术结束后，创面仍有少量血液或胆汁渗出；c.胆囊管处理结果不太满意，可能发生胆漏。⑤当出现胆漏时，针对症状较轻患者，要适当延长腹腔引流管时间以充分引流，针对症状较重患者可以行剖腹探查治疗。

总之，针对具有胆囊与肝脏严重粘连、胆囊水肿或化脓、胆囊Calot三角解剖异常以及胆囊坏疽等症状患者，可采用胆囊大部分切除术，以避免胆管、门静脉以及肝动脉损伤等严重并发症的发生，该手术操作简单，手术时间短，术中出血少，是一种安全有效的手术方式。

参考文献

[1] 周德良，韩志文，张贵恒.胆囊大部分切除术的临床应用与体会（附16例报告）[J].中国伤残医学，2010，18（5）：67-68.

[2] 闰树勋.胆囊大部分切除的临床应用及体会[J].当代医学，2011，17 （24）：47.

[3] 李留峥，罗廷光，何启良，等.胆囊炎与胆石症胆囊大部分切除36例临床分析[J].中国综合临床，2001，17（8）：642.

[4] 张奎林，杨萍，黄玉海.胆囊大部分切除术30例临床意义探讨[J].临床和实验医学杂志，2009，8（4）：75-76.

[5] 尹宝泉，李强.胆囊大部分切除术42例分析[J].吉林医学，2010，31 （5）：623-624.

中图分类号：R575.6+1

文献标识码：B

文章编号：1671-8194（2016）07-0078-02