辩证唯物主义与人类辅助生殖技术

杨博，　毛志国



·卫生政策与管理·

辩证唯物主义与人类辅助生殖技术

杨博，毛志国

人类辅助生殖技术已经被证明是不孕症的有效治疗措施。作为一项对人类生育行为的干预，它与诸多哲学问题相联系：主要包括辩证唯物主义发展观、自然规律和主观能动性间的关系以及唯物史观的内容。同时又衍生出了优生与遗传增强相关的伦理争论。人类实践的客体拓展到自身时，停步不前就陷入了宿命论；贸然前进则是急于求成，甚至还有难以挽回的失败风险。充分的调查研究会把自然的和社会的影响都考虑在内，从而帮助政策制定者作出正确的决策。

人类辅助生殖技术；遗传增强；唯物辩证法

人类不孕症较一般疾病更为常见，在全世界范围内总发病率超过10%[1]。不孕症的夫妇通常面临巨大的社会、心理和经济负担，这一点在发展中国家为甚[2-3]。伴随着1978年7月25日世界上第1例试管婴儿Louis Brown在英国剑桥的诞生，生殖医学的革命性突破引起了人们的高度关注。几年之后，辅助生殖已经发展为一种常规治疗，它以体外受精-胚胎移植技术为核心，包含精子及卵子获取、人类精子优选以及胚胎植入前遗传学诊断等技术。这些进展迄今为止已经使数十万的不孕夫妇实现了为人父母的愿望。不仅如此，要求进行辅助生殖治疗的求医者的数量更是急速膨胀[4]。该项技术的迅速普及以及后续的一系列研究进展不断提示我们，人类按自身意志控制生育与操纵基因的能力日益强大。这不同于一般的医疗技术，它不可避免地带来了一系列令人关切的伦理道德风险。为了维护家庭和社会的安定，世界上许多发达国家通过立法的手段来控制辅助生殖技术带来的负面影响，我国卫生部自1988年召开《全国生殖技术及社会伦理法律问题研讨会》之后，也逐步制定了规范体外授精、代孕、克隆等方面的法规[5]，加强了我国辅助生殖技术的宏观管理，使其更好地为人民幸福和国家建设服务。但即使是有全面的法律规范，仍需警惕在辩证唯物主义的理论框架下由辅助生殖技术的本质所决定而不可避免的问题。

1　辅助生殖与自然选择

唯物辩证法认为：世界是不断变化和永恒发展的，即世界总是处在一种前进性、上升性的运动和由简单到复杂、由低级到高级的变化之中。该发展观在生物界应用的杰出典范即是达尔文进化论的提出。进化论的核心即为自然选择学说：生物的遗传特征在生存竞争中，由于具有某种优势或劣势，而在生存能力上产生差异，进而导致繁殖能力的差异，使得这些特征被保留抑或是被淘汰。现代综合进化论从群体遗传学的角度对这一观点进行了修正，认为自然选择是群体中不同基因型的有差异的延续，是群体中增加了适应性较强的基因型频率的过程[6-7]。不仅在生存阶段存在竞争和自然选择，即使在新的生物形成之际也存在：只有数亿计精子中的优胜者才能授精成功。辅助生殖技术突破了这一选择机制，它可以使原本被自然选择判定为不适宜生育的人成功生育。于1992年出现的胞质内单精子显微注射技术(in-tracytoplasmic sperm injection，ICIS)更是通过显微注射方式将精子注入卵细胞使之授精[8]，从而绕过了精卵结合的自然过程，其适应症主要为男性精子数量过少。这种看似直接的措施消除了一部分无望成为父亲的男子的绝望，也消除了自然选择的一条重要机制，其直接后果就是新生儿缺陷的发生率显著升高[9]，虽然大多数严重低质量胚胎会引起自然流产，但总有某些逃过了选择的胚胎带着缺陷降生。因为最早应用该技术而出生的婴儿成长到如今也只有22岁，更长期的后果需要进一步随访才能确定。人类在生物属性范畴内的生存与进步需要自然选择，如果说人类优生的前景是光明的，那向着前景进发的道路则是曲折和坎坷的——某些个体不能参与生育。这正是内部矛盾推动事物发展的作用方式。不适当地借助技术手段减弱或消除内部矛盾只会使事物的发展减缓甚至停滞。

那是不是应该停止辅助生殖技术？甚至更进一步地说，为了加强自然选择，是不是应该只让具有一定身体与智力水平的人结婚生育，而不允许不健全的人享有这项权利呢？这听起来有些让人感到不安，但却是消极优生学(negative eugenics)的主要观点。这一源于自然选择理论并在人类社会推演的学说曾经被作为德国纳粹发起的一项促进种族健康运动的理论基础，这项运动开始时宣称为了消除先天残疾，一旦某人被判定不值得把基因传递给后代，就被执行绝育或安乐死。二战发生在纳粹德国和其他地方的种族清洗，让这种社会优生主义臭名昭著[10]。随着法西斯的消亡，对人权的保护则渐渐受到重视。现代文明社会更是赋予了每个人充分的自由去利用各种技术手段享有为人父母的权利。即使要负担昂贵的代价、承受漫长而不舒适的医疗过程以及较高出生缺陷概率的风险。

人类既然选择干预自身的生育，就不得不面临一系列敏感的哲学和伦理学问题。在可以预见的未来似乎还不大可能出现一种所谓的“最终方案”。现实的期待在于技术手段更加先进、人类精子优选以及胚胎植入前遗传学诊断等技术更加发达似乎就更能模拟自然的力量，近年的研究显示，在调整了父母因素后，非ICIS的辅助生殖技术使得后代出生缺陷在统计学上没有了显著性[9]，这标志着技术的进步，也使得人们对于下一步的进展就更加期待了。

2　辅助生殖与可能的遗传特征强化

科学技术的不断进步总是把问题引向复杂化，人们期待依赖科技妥善控制上一个问题带来的负面影响，但是在这个过程中我们发现人类对自身基因的操纵拥有了前所未有的能力。一直以来，孕育新的生命总是一件神秘的事情，对于孕妇腹中的胎儿，人们有猜想，也有期许——包括外貌、性格气质以及天赋。后来，随着医学的发展，我们有能力为孕期母婴的安全护航，并且能识别未降生的缺陷胎儿。孕妇所接受的产前检查越来越多，其中针对胎儿的某些检查既能识别异常，也能成为胎儿选择的工具。虽然我国法律明令禁止，但不得不说，现在新生儿出生性别比居高与B型超声技术滥用有关。在生殖医学领域，任何一种技术的滥用所带来的伦理风险都是复杂的，其所牵涉的当事方较多，而胎儿又是无自由意志的被决定者。辅助生殖技术也是一样，围绕体外授精-胚胎移植所发展起来的旨在降低新生儿出生缺陷的胚胎植入前遗传学诊断技术(preimplantation genetic diagnosis，PGD)，以其本身的属性就具有让人们操纵基因或选择胎儿的诱惑力。自从1990年Handyside等[11]在Nature上发表研究利用聚合酶链式反应扩增Y染色体特异序列，选择性去除男性胚胎以预防性染色体连锁遗传病开始，该项技术已经有了长足的进步，PGD采用的方法是在体外受精后6～10个细胞的胚胎阶段取出1～2个细胞进行DNA分析(主要采用聚合酶链式反应、荧光原位杂交以及DNA微阵列分析等)，将分析后未发现遗传病的胚胎移植入子宫，从而防止妊娠有遗传病的胎儿。目前文献报道可以进行PGD的单基因性疾病有80余种[12]，而多基因病和大多数单基因病还无法通过现有技术诊断明确。但这不妨碍我们对PGD技术的未来进行预见。毫无疑问，PGD可以诊断的疾病会越来越多，我们对孩子的发育、健康以及其他遗传特征的预测会越来越有把握。但人们将并不满足于此，就像今天B超技术被滥用于非医学需要的性别鉴定中一样，PGD在未来也完全有可能被用于非医学需要的遗传特征选择和强化。假如我们发现了“高智商”基因、“跑得快”基因抑或是“高社会支持度”基因，父母们极有可能会因为某个或某两个胚胎携带这些基因就决定保留它们而不是保留另一些胚胎。人们当然不会让这种使后代拥有优秀基因的技术成为采用辅助生殖治疗繁殖后代的父母们的特权，PGD就可能脱离了辅助生殖技术而独立存在，面向所有打算生育的人群提供服务——在受精后胚胎仍未着床之时把胚胎从子宫中冲洗出来，取出1～2个细胞进行基因诊断，而父母根据基因所写明的胎儿未来的特征决定是否继续妊娠。更进一步的发展一定允许我们根据自己的意愿选择胎儿的特征：假如说胎儿的特征总体上令人满意，只是父母更喜欢外向一些性格的孩子，那我们就用含有“外向基因”的DNA序列去代替胚胎中的“内向基因”。虽然由于今天对基因与表型之间的复杂关系和基因多效性的探索尚且比较初级，我们的假设离实现还有很长的距离要走，但它们绝不是天方夜谭。正如我们今天在实验室对其他动物所进行的精确遗传改变所带来的可以预料的结果。

这似乎是与消极优生学相对应的积极优生学(positive eugenics)所倡导的。其目的同样是提高人口的整体素质，但手段与消极优生学不同。如果说消极优生学是“去其糟粕”，那么积极优生学则是“取其精华”。我们盲目地按照自己的意愿选择后代又是否能和自然选择的方向保持一致，我们不想看到良好的愿望和科学的方法创造出了出乎意料的结果，其影响必将遗传给未来的世代。现在对于生殖系细胞的基因治疗尚且是禁区[13]，反对基因治疗意见中很重要的一部分即是对未来世代的不确定性[14]。更不用说非治疗目的的基因修饰和替换了。可能的遗传增强所招致的反对远不止技术上的担忧：天生优秀的人是否会形成特权阶级；未经遗传强化改造的人会不会遭到歧视；对胚胎进行技术改造显然会优先被政治经济上占优势的阶级优先享有，这是否会加剧社会的不公正等。

唯物辩证法强调物质世界的运动是有规律的，自然规律具有客观性、稳定性以及普遍性。人类所能做的即是对自然规律进行充分的发现和认识，进而加以利用。换句话说，人能否正确地改造世界，取决于能否正确认识和运用客观规律[15]。在人们仍然不清楚对生殖系细胞进行基因修饰会带来哪些后果的时候，不要贸然行动是正确的。而当终究有一天技术上的难题解决之后，面对可能的遗传增强带来的社会后果，我们同样要深刻研究唯物史观所提示的社会规律，采用与自然科学相似的办法，深入调查，详尽推论，才能避免难以掌控的危险。凡事豫则立，不豫则废。人类实践的客体不断拓展，当人最终面对自身并且将要改造自身的时候，停步不前就陷入了宿命论，是一种消极无作为的世界观；贸然前进则是急于求成，不尊重客观规律，恐怕也难以实现自己的目的，甚至还有难以挽回的失败风险。必要的踌躇和思考是值得鼓励的，充分的调查研究会把自然的和社会的影响都考虑在内，从而帮助政策制定者作出正确的决策。人类在改造自身的时候所采取的审慎态度正是科学的精神。

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The Dialectical Materialism and Human Assisted Reproductive Technology

YANG Bo，MAO Zhiguo.

KidneyInstituteofCPLA，ChangzhengHospital，SecondMilitaryMedicalUniversity，Shanghai，200003，China

Human assisted reproductive technology has been proved to be an effective intervention for human infertility.As an intervention focusing on the human reproduction，this kind of technology is related to many philosophical problems：Development concept in dialectical materialism；law and subjective initiative and historical materialism.In addition，it also introduced the debate on the ethical principle of eugenics and genetic enhancement.When the object of human practice expands to us，fatalists stop，and activists take action aggressively.Only if performing intensive research and taking natural and social factors into consideration，can we make correct decisions.

Human assisted reproductive technology；Genetic enhancement；Dialectical Materialism

中华医学会临床科研专项资金(13030340419)

第二军医大学附属长征医院肾内科，上海，200003

毛志国

B829

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.05.004

2015-12-20)(本文编辑熊月琳)