视神经脊髓炎与多发性硬化实验室指标鉴别诊断及治疗进展

冀　炜　王莉梅　谈　颂(通信作者)

郑州大学第一附属医院神经内科　郑州　450052

视神经脊髓炎与多发性硬化实验室指标鉴别诊断及治疗进展

冀炜王莉梅谈颂(通信作者)

郑州大学第一附属医院神经内科郑州450052

【关键词】多发性硬化；视神经脊髓炎；鉴别诊断

NMO与MS均为中枢神经系统的自发性自身免疫脱髓鞘疾病，通常为缓解复发病程。NMO主要表现的横贯性脊髓炎和视神经炎在MS中也有表现，这就导致既往很多人认为NMO为MS的一种特殊类型。

AQP-4抗体显著提高了NMO与MS的鉴别，但是仍有许多病人抗体检测为阴性，进而出现诊断困难情况，其原因是两者在临床及亚临床特点具有重叠。而这些NMO病人可能会在接受MS的疾病修饰治疗后出现进一步加重。于是我们回顾了相关文献，对NMO与MS在人口及流行病学、临床、实验室及影像学上的特点进行综述，从而找出在两种疾病中具有价值的鉴别点。

1人口及流行病学特点

不同于MS的显著性地理学分布特性，NMO是一个世界性疾病。在MS流行区，如西欧和北美，MS发病率可能为NMO的50～100倍；而有些地区这个比例则会降低，如日本，脊髓视神经表现的中枢脱髓鞘疾病有15%～40%为MS，而超过半数人群为AQP-4阳性。不同于MS在白人中占优势地位，NMO呈现多种族分布。在英国及美国研究中，20%～50%的NMO病人为非白种人[1-3]。

另外MS与NMO的出现症状年龄也存在重要不同。NMO病人发病时间偏后[4-7]。在多项研究中，NMO病人平均发病年龄为40岁，较MS病人平均30岁的发病年龄延后10a。在70岁以上人群中迟发性MS十分罕见。相比之下，12%AQP-4阳性的NMO发病年龄大于65岁[8]，一项英国的队列研究中，超过20%高加索人NMO发病年龄>60岁[6]。于是，晚发性可能是NMO与MS病人鉴别诊断的一个要点。

尽管两种疾病均存在女性优势，但是AQP-4阳性的NMO病人更加明显，在多数研究中女性为男性的8～9倍。然而在血清学阴性的NMO病人未见明显性别差异[9]。

2NMO和MS与自身抗体间的相关性

相较于MS，NMO病人与自身抗体之间具有更强烈的相关性。NMO病人中，20%～30%具有其他免疫缺陷，40%～50%产生自身抗体。在所有免疫系统疾病中，通常与NMO相关的疾病包括干燥综合征，系统性红斑狼疮，自身免疫性甲状腺疾病和重症肌无力[10-12]。重症肌无力与MS在临床流行病学之间并无关联，但是其在NMO病人中并不少见。有2%～5%NMO病人合并MG，将近11%病人显示有血清中抗乙酰胆碱受体抗体阳性。乙酰胆碱受体抗体可能提供NMO与MS间鉴别诊断[12-14]。

3临床脑脊液检查指标

3.1寡克隆区带和蛋白比例在MS病人中，脑脊液寡克隆形式的鞘内免疫球蛋白合成是最常见的免疫异常。在MS疾病过程中，寡克隆区带保持不变[15-16]。脑脊液的寡克隆区带出现频率在不同人种间存在差异性。在欧洲和美国，MS病人出现寡克隆区带的超过90%。而在亚洲研究中，大约60%患者出现寡克隆区带改变。对MS的多种不同治疗方法，均对脑脊液寡克隆区域IgG构成没有影响[17-18]。然而，最近发现，那他珠单抗治疗可以促进一些病例中脑脊液寡克隆区带的消失。

尽管脑脊液寡克隆IgG并非MS特异性抗体，它在另外一些疾病中也存在异常，但因在MS中具有显著的发生率。故而依据McDonald诊断标准[19]，其与病人临床表型及影像学可以构成MS的诊断。在临床孤立综合征(clinicalisolatedsyndrome，CIS)中，寡克隆区带可以预测其进展为临床肯定的多发性硬化(clinicaldefinitemultiplesclerosis，CDMS)。一项对192例CIS病人的3a随访观察试验发现60%的CIS进展成为CDMS[20]。而在这些进展为CDMS的病人中，94%病人在首次就诊时出现了寡克隆区带阳性，即对这些CIS病人较寡克隆区带阴性病人有9倍风险发展成为CDMS。Masjuan等[21]证明了寡克隆区带的作用。他们发现，在CIS进展为CDMS的预后诊断中，脑脊液寡克隆区的敏感性为91.4%，特异性为94.1%，相对于常规MRI更加具有预测价值。

尽管可以作为MS的一种标志物，但是脑脊液寡克隆IgG条带在在NMO中发生率仅为15%～30%[15，22]。此外，NMO病人脑脊液寡克隆IgG条带常为一过性，多局限于急性复发期。

3.2脑脊液中细胞计数和蛋白量的变化脑脊液检查发现1/3的MS病人在复发时存在炎症活动，表现为轻微的单核细胞增多，细胞计数在5～50个/mm3。另外，在40%病人中可有轻度的球蛋白升高，范围在45～70mg/dL[23]。

在大约50%NMO病例中出现脑脊液细胞增多情况，细胞计数在28～57个/mm3。细胞分析显示，其中包含有嗜中性粒细胞，嗜酸性粒细胞，激活单核细胞和(或)浆细胞。脑脊液与血浆白蛋白比例与总蛋白水平与NMO的活动及脊髓炎受累长度关系密切。同时，主要表现为急性脊髓炎和表现为急性视神经炎的NMO病人在复发期脑脊液表现也存在明显不同[22-23]。

3.3NMO病人脑脊液中AQP-4抗体情况在60%～80%NMO病人中可以发现脑脊液AQP-4抗体阳性，且与疾病复发和严重程度相关[24-25]。Jarius等[24]发现NMOSD病人中，血清AQP-4抗体阳性的病人中，68%脑脊液标本中AQP-4抗体为阳性。

此外，在一项关于脑脊液胶质纤维酸性蛋白(glialfibrillaryacidicprotein，GFAP)的研究中发现，GFAP在NMO急性期较MS明显增高(2 477ng/mLvs0.8ng/mL)，其在鉴别两者的敏感性和特异性方面分别达到了91%和97%[26]。

4诊断与治疗间的相关性

因为NMO与MS具有病理学上的区别，对治疗反应不同，故而其可能对诊断提供重要线索。既往有研究发现，接受β干扰素，那他珠单抗和芬戈莫德治疗的NMO病人出现症状恶化[27-32]。

5结论

本文中，我们针对MS和NMO进行相关文献回顾分析，在其中发现了一些具有价值的指标，包括其人群中分布、和脑脊液中寡克隆区带、AQP-4抗体和GFAP等的不同，从而对两者进行一定程度上的鉴别。

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(收稿2016-01-12)

·病例报告·

【中图分类号】R774.6；R744.5+1

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)10-0124-02