输尿管软镜治疗鹿角状肾结石的疗效分析(附43例报告)*

杨炜青 李 逊 何永忠 冯 钢 李 天 徐桂彬 赖德辉 徐 巍 谢清灵 赵海波 杨敏龙

(广州医科大学附属第五医院泌尿外科 广州医科大学微创新技术与产品转化中心，广州 510700)

·临床研究·

输尿管软镜治疗鹿角状肾结石的疗效分析(附43例报告)*

杨炜青 李 逊**何永忠 冯 钢 李 天 徐桂彬 赖德辉 徐 巍 谢清灵 赵海波 杨敏龙

(广州医科大学附属第五医院泌尿外科 广州医科大学微创新技术与产品转化中心，广州 510700)

目的 探讨输尿管软镜(flexible ureteroscopy，FURS)治疗鹿角状肾结石的安全性和可行性。 方法 回顾性分析2012年1月～2015年9月我院应用输尿管软镜治疗鹿角状肾结石43例的临床资料，术中留置输尿管软镜鞘，引入输尿管软镜进行钬激光碎石，术后1个月一期统计结石清除率，结石未清除则采取再次FURS或体外冲击波碎石。 结果 一期手术均能成功碎石，其中36例一期FURS，6例需行二期FURS，1例三期FURS。手术均成功置入镜鞘且寻及结石。手术时间43～136 min，平均67 min。术后住院时间2～18 d，中位数4 d。术后1个月一期结石清除率72.1%(31/43)，总结石清除率88.4%(38/43)。3例联合术后ESWL成功清除结石。1例孤立肾合并鹿角状结石术后因输尿管石街出现感染性休克和急性肾功能衰竭，1例术后肾周尿性脓肿，均治愈。术后发热2例。均无需输血，无输尿管穿孔、撕脱等并发症。总并发症发生率9.3%(4/43)。 结论 对于大部分鹿角状肾结石，输尿管软镜安全、可靠、有效，但为提高手术安全性及降低感染发生率，复杂性鹿角状肾结石提倡应用单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗。

鹿角状肾结石； 输尿管软镜； 疗效

鹿角状肾结石(staghorn calculi)是一种特殊类型的肾结石，具有结石复杂、取石困难、术中难以取净结石和术后结石易复发的特点。经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy, PCNL)是治疗>2 cm鹿角状肾结石的金标准[1]，但存在大出血、感染、结石残留、损伤周围脏器等并发症的可能。近年来，输尿管软镜(flexible ureteroscopy，FURS)技术发展迅速，越来越广泛地应用于各种类型的上尿路结石治疗。本研究回顾性分析我科2012年1月～2015年9月应用输尿管软镜碎石术治疗鹿角状肾结石43例资料，旨在探讨输尿管软镜治疗鹿角状肾结石的有效性和安全性。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组43例，男26例，女17例。年龄32～61岁，平均46岁。患侧腰部疼痛25例，全身体检发现结石或结石较前增大18例。病程1个月～5年。术前B超、KUB+IVP、CTU检查诊断鹿角状肾结石，左侧24例，右侧19例；结石直径2.5～6.7 cm，平均3.4 cm。合并轻度肾积水24例，19例无肾积水。孤立肾7例(解剖性孤立肾3例，功能性孤立肾4例)。术前均行血常规、肝功能、凝血、中段尿培养，合并慢性肾功能不全8例(血肌酐188～440 μmol/L)，泌尿系感染21例(中段尿细菌培养阳性，术前根据药敏结果使用敏感抗生素治疗直至尿涂片未找到细菌)。

病例选择标准:①完全或部分鹿角状肾结石；②无肾积水或合并轻度肾积水；③合并泌尿系感染者，经过充分引流和消炎抗感染治疗后尿涂片阴性；④术前检查未发现手术禁忌证。

1.2 方法

29例因合并泌尿系感染或肾积水术前1周在局麻下行患侧输尿管逆行插管，留置输尿管支架管扩张输尿管以及引流肾脏。FURS采用连续硬膜外麻醉，截石位。Wolf F8/9.8输尿管硬镜经尿道上行到肾盂，留置斑马导丝，循导丝在X线透视下逆行留置Cook F14～F16输尿管软镜鞘，如留置输尿管软镜鞘困难，则使用筋膜扩张器或Bard F18球囊扩张器在X线透视下扩张输尿管，再置入软镜鞘。电子输尿管软镜(Olympus，F9.9)连接人工灌注下保持视野清晰，寻找到结石，使用200 μm光纤碎石(德国威孚莱钬激光，设置功率为0.8～1.2 J/8～15 Hz)，使用“蚕食”法击碎结石，尽量粉末化，Cook套石篮取石。留置双J管及尿管。次日复查KUB。收集碎石并分析结石成分，如结石为无水尿酸，出院给予口服枸橼酸氢钾钠溶石治疗。1个月返院复查KUB或CT并拔除双J管，如残留结石较大(>1.5 cm)或形成输尿管石街，需再次FURS手术，残留结石较小(<1 cm)可行体外冲击波辅助治疗。残留结石直径≤4 mm，无尿路感染或其他任何症状，定义为无临床意义残石，纳入结石清除[2]。

2 结果

一期手术均能成功碎石，其中36例一期FURS，6例需二期FURS，1例三期FURS。镜鞘均成功置入，其中8例需使用筋膜扩张器或球囊扩张器扩张。均能寻及结石。一期手术时间43～136 min，平均67 min，术后住院2～18 d，中位数4 d。术后1个月一期结石清除率72.1%(31/43)，7例因残留结石较大(>1.5 cm 3例)或形成输尿管石街(4例)，行二期FURS治疗，其中6例结石清除，1例三期FURS碎石成功。输尿管软镜手术总结石清除率为88.4%(38/43)。3例残留7～9 mm结石，术后1个月体外冲击波碎石术治疗。1例孤立肾合并鹿角状结石者输尿管软镜术后因输尿管石街出现感染性休克和急性肾功能衰竭，行血液透析、经皮肾造瘘、经皮肾取石治疗治愈。1例术后因碎石梗阻出现肾周尿性脓肿，行肾周脓肿穿刺引流和经皮肾造瘘取石治疗治愈。术后2例发热，体温>38.5 ℃，经消炎抗感染后治愈。均无需输血，无输尿管穿孔、撕脱等并发症。总并发症发生率9.3%(4/43)。结石成分：草酸钙21例，尿酸11例，感染石(磷酸镁铵、碳酸磷灰石)10例，胱氨酸1例。

3 讨论

输尿管软镜技术的发展，为上尿路结石的治疗提供新方案，并且该方案更加微创，特别是对≤2 cm的上尿路结石应用效果更为理想。不过该技术的手术成本比较高，并且操作难度比较大，因此需要手术医师有比较丰富的输尿管硬镜操作经验，并且经过正规医疗中心的培训。对于直径>2 cm的肾输尿管结石甚至鹿角状结石，国内外学者的普遍观点认为，虽然一次手术的结石清除率目前PCNL更有优势[3，4]，但输尿管软镜具有创伤小、安全性好及可重复治疗等优点。Ben Saddik等[5]报道输尿管软镜治疗20～30 mm肾结石，经过2次、3次手术的碎石成功率可分别达到89.3%、97.1%。Prabhakar[6]报道输尿管软镜治疗平均直径25 mm的肾结石，单次与二次碎石成功率也可分别达86.6%、100%。Hyams等[7]应用输尿管软镜联合钬激光治疗直径20～30 mm的肾结石120例，结石完全清除和残留结石直径<2 mm的患者共76例(63%)，结石完全清除及残留结石直径<4 mm的“无意义”残石患者共100例(83%)。刘建河等[8]报道输尿管软镜治疗直径>2 cm肾结石，随访8周，结石清除率达90.9%。本研究结石平均3.4 cm，术后1个月结石清除率达72.1%，经二期和三期FURS术后总结石清除率为88.4%(38/43)，和相关文献报道基本相符，其中36例一期FURS，6例需行二期FURS，1例三期FURS。鹿角状结石行FURS一期结石清除率较低，应术前与患者充分沟通，提高患者依从性，做好分期碎石的准备。依从性较差的患者，如残留结石数量较多，拔除支架管后可能形成石街，反复造成尿路梗阻，肾功能进一步恶化，出现严重并发症，应术前充分告知风险，积极行PCNL手术提高一期结石清除率。

输尿管软镜术中应尽可能使用输尿管软镜镜鞘，镜鞘不仅保护镜体，还可以充分引流，特别是结石体积较大、手术时间较长病例，应尽可能留置较大管径软镜镜鞘，以保证视野清晰和较低的肾盂内压，也可通过镜鞘取出部分碎石，避免输尿管软镜反复进出造成输尿管损伤。如术前尿路造影提示输尿管条件较差(狭窄、纤细或严重扭曲)或者结石体积较大(包括完全或不完全铸型结石)，建议术前预先留置双J管一条，被动扩张输尿管有利于术中置入软镜镜鞘。薛蔚等[9]报道一次进镜成功率91.7%(310/338)，28例因输尿管硬镜进镜困难且无法在X线透视下放置输尿管软镜鞘，均能在成功留置导丝的前提下安置双J管，2周后再次尝试，均能成功进镜。段康等[10]报道363例预留双J管，软镜扩张鞘一次放置成功率99.4%。Traxer等[11]报道359例软镜手术，应用软镜鞘导致严重输尿管肌层撕裂13.3%，没有预先留置双J管的病例术中输尿管严重损伤的比例是提前留置双J管的7倍，提出预先留置双J管可以大大降低术中输尿管严重损伤。Chu等[12]提出尽管先留置双J管需要多一次手术，但是可以被动扩张输尿管，更容易到达上尿路以及放更大直径的外鞘；且可以降低医疗成本。术中置入软镜镜鞘确实有困难时，不可强行置入，以免造成严重损伤，建议行输尿管扩张术(筋膜扩张器或者球囊扩张器)，如果无相应仪器设备，建议先留置双J管，择期再行输尿管软镜治疗，提高手术的安全性。

FURS术中应用钬激光击碎鹿角状结石应使用高频低能设置，使用“蚕食”法，从结石边缘开始，用钬激光光纤顶住结石，并且与结石表面形成一定角度，逐层粉碎结石，碎片呈粉末状。钬激光碎石时设置功率为0.8～1.2 J/8～15 Hz，术中逐步调整功率，以求最佳碎石、汽化效果。结石成分也影响碎石排石的效果，本研究尿酸性鹿角状肾结石行FURS联合枸橼酸氢钾钠术后溶石效果理想，总结石清除率高达90.9%(10/11)。结石硬度越大(如一水草酸钙)，术中结石粉碎化程度越差，不利于术后结石排出，容易形成石街，再次手术的几率增加。

术后发热、感染与全身炎症反应综合征有关。输尿管软镜能够降低术中灌注压，减少灌注水量以及控制手术时间，从而有效降低术后发热及感染的发生率。尤其对于老年体弱患者应尽量缩短手术时间，以减少手术风险及并发症的发生率，必要时可分期行输尿管软镜碎石。本组2例术后严重感染，与术后结石或者脓苔梗阻致引流不畅有关，术前尿培养均阳性，且结石成分为磷酸镁铵结石。建议感染性结石术前积极消炎抗感染治疗，必要时留置输尿管支架管引流充分后再行FURS，如感染控制欠佳或肾积脓，考虑积极行PCNL手术。如果一期FURS术后出现严重感染，也应考虑积极行经皮肾造瘘，保证引流，控制感染，保护肾功能。因此，选择输尿管软镜治疗肾结石时，除结石负荷及结石位置等因素外，还必须注意有无合并严重泌尿系感染、结石可能的成分、结石硬度(CT值较高)、集合系统解剖异常、肾盏结构变异等因素，这些因素都对疗效产生影响。

对于体积较大肾结石及鹿角状肾结石，微创经皮肾镜碎石术仍是目前主流有效的微创取石手段。特殊病例，如有明显出血倾向、孤立肾合并结石或经皮肾取石手术风险较大者可考虑优先行FURS。如出现各种原因引起严重感染，输尿管内引流不理想，均应考虑积极行PCNL。单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石有利于减少手术并发症，并提高结石清除率，值得推荐。李逊等[13]应用该方法治疗79例复杂性肾结石，结石完全清除73例，结石清除率达92.4%，未出现气胸、肠道损伤及大出血等严重并发症。

综上所述，对于大部分鹿角状肾结石，输尿管软镜是安全、可靠、有效的，但为了提高手术安全性以及降低感染并发症的发生率，部分复杂性鹿角状肾结石提倡应用单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗。

1 Ko R,Soucy F,Denstedt JD,et al.Percutaneous nephrolithotomy made easier:a practical guide,tips and tricks.BJU Int,2008,101(5):535-539.

2 那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版).北京：人民卫生出版社，2013.152.

3 El-Anany FG,Hammouda HM,Maghraby HA,et al.Retrograde ureteropyeloscopic holmium laser lithotripsy for large renal calculi.BJU Int,2001,88(9):850-853.

4 Cocuzza M, Colombo JR Jr, Cocuzza AL,et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsy with holmium laser for upper urinary tract calculi.Int Braz J Urol,2008,34(2):143-149.

5 Ben Saddik MA,Al-Qahtani Sejiny S,Ndoye M,et al. Flexible ureteroscopy in the treatment of kidney stone between 2 and 3 cm.Prog Urol,2011,21(5):327-332.

6 Prabhakar M.Retrograde ureteroscopic intrarenal surgery for large (1.6-3.5 cm) upper ureteric-renal calculus.Indian J Urol,2010,26(1):46-49.

7 Hyams ES,Munver R,Bird VQ， et al.Flexible ureterorenoscopy and holmium laser lithotripsy for the management of renal stone burdens that measure 2 to 3cm:a multi-institutional experience.J Endourol,2010,24(10):1583-1588.

8 刘建河,潘春武,李瑞鹏,等.输尿管软镜下钬激光碎石处理直径>2 cm肾结石.中国微创外科杂志,2014,14(2):132-137.

9 薛 蔚,潘家骅,陈海戈,等.输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告.中国微创外科杂志,2009,9(3):213-215.

10 段 康,刘齐贵,王跃力,等.双J管预扩张输尿管软镜治疗肾结石363例疗效分析.中国微创外科杂志,2015,15(8):692-694.

11 Traxer O,Thomas A.Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery.J Urol,2013,189(2):580-584.

12 Chu L,Farris CA,Corcoran AT,et al.Preoperative stent placement decreases cost of ureteroscopy.Urology,2011，78(2):309-313.

13 李 逊,徐桂彬,何永忠,等.单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察(附79例报告).临床泌尿外科杂志,2012,27(6):452-454.

(修回日期：2015-10-27)

(责任编辑：王惠群)

Flexible Ureteroscopy for Renal Staghorn Calculi: a Report of 43 Cases

YangWeiqing,LiXun,HeYongzhong,etal.

DepartmentofUrology,FifthAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,CenterforMinimallyInvasiveTechniqueInnovationandTranslation,Guangzhou510700,China

Correspondingauthor:LiXun,E-mail:gdgzlx@126.com

Objective To evaluate the efficacy of flexible ureteroscopy (FURS) in the treatment for renal staghorn calculi.Methods From January 2012 to September 2015, 43 cases of renal staghorn calculi were treated by FURS in our hospital. Flexible ureteroscopy channel sheath was used in all surgery. Stones were fragmented by holmium laser. During one-month follow-up after surgery, stone removal and stone free rate were recorded. Residual stones were re-treated with a secondary FURS or ESWL. ResultsAll stones were fragmented successfully in one-stage FURS. Among the 43 patients, 36 patients underwent one-stage FURS, 6 patients underwent two-stage FURS, and 1 patient underwent three-stage FURS. The flexible ureteroscopy channel sheath was indwelled successfully in all the cases. All stones were detected. The average operation time was 67 min (range, 43-136 min) and the median postoperative stay was 4 days (range, 2-18 d). The one-month stone free rate was 72.1% (31/43). The total stone free rate was 88.4% (38/43) after staged FURS. Three patients received ESWL after FURS with stones free. One case with solitary kidney experienced infectious shock and acute renal failure due to ureteral stone street and treated by hemodialysis and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPCNL). One case developed perirenal urinous abscess and treated by puncture and drainage and cured by mPCNL finally. Postoperative fever occurred in 2 cases after FURS. No blood transfusion, ureteral perforation, or ureteral avulsion occurred. The total complication rate was 9.3% (4/43). Conclusions Retrograde intrarenal surgery is safe, feasible and effective for most of renal staghorn calculi. However, single-tract mPCNL and staged FURS should be recommended for part of complicated renal staghorn calculi.

Renal staghorn calculi; Flexible ureteroscopy; Effect

广州市教育系统创新团队项目(13C10)

A

1009-6604(2016)01-0035-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.010

2015-10-09)

**通讯作者，E-mail：gdgzlx@126.com