宫颈癌放疗靶区位移及解决策略

郭英华 王明臣

（潍坊市人民医院放疗科，山东 潍坊 261041）

宫颈癌放疗靶区位移及解决策略

郭英华 王明臣

（潍坊市人民医院放疗科，山东 潍坊 261041）

靶区位置影响放疗准确性。宫颈癌放疗过程中靶区位移明显，以宫颈及子宫最著。受膀胱直肠充盈、肿瘤退缩等多个因素影响。针对靶区位移，有多种解决方法，其中以靶区外扩、图像引导及个体化治疗研究最多。靶区有均匀外扩及不均匀外扩两种方法，外扩边界大小存在争议。图像引导使靶区外扩边界缩小，放疗精确度提高。

宫颈恶性肿瘤；靶区位移；图像引导放疗

女性生殖系统恶性肿瘤中，宫颈癌发病率和病死率均居第1位。放疗是其主要治疗手段。我国宫颈癌治疗的5年生存率，Ⅱ期约66.6%，Ⅳ期仅19.5%。放疗3～4级并发症发生率6%～23%［1］。提高疗效、降低损伤是目前的研究方向。宫颈癌放疗中，受自身及周围器官结构影响，靶区位移大，给准确治疗带来困难。近年，影像及放疗技术的发展使精确放疗成为可能。本文就宫颈癌体外放疗的靶区位移及解决策略进行综述。

1　靶区位移

包括分次间位移和分次内位移，由摆位误差、器官运动、充盈度改变、肿瘤缩小等因素导致。

1.1子宫、宫颈、阴道的位移

1.1.1分次间位移：宫体、宫颈、阴道均是活动度较大的器官，尤其宫颈与宫体受膀胱、直肠充盈度影响，治疗过程位置变化大。本文检索到的文献中对位移测量的方法包括水平移动距离测量及旋转角度测量等。

多项研究对分次间子宫位置进行分析。概括说，子宫位移较宫颈大，且相对宫颈独立，其中宫底位移最大。Huh等［2］等报道：18%的患者子宫旋转角度≥30°，年龄＜60岁者旋转角度更大，放疗定位时子宫前屈的患者中有11%（5/44）在治疗时变为后倾位。另一项研究［3］发现子宫旋转角度最大可达91°，宫底在腹背方向位移最大达48 mm。

子宫位置主要受膀胱充盈度影响。Ahmad等［4］的研究显示，随膀胱充盈状态改变，宫底位移头脚方向5～40 mm，腹背方向0～65 mm。Chan［5］的研究发现膀胱体积每缩小10 cm3，宫底下移18 mm，宫腔下移8 mm，宫颈口前移3 mm。

各项研究中宫颈位移的测量点包括肿瘤中心、宫颈口、宫颈边界、设定的基准点等。结果之间差别较大，因测量及数据统计分析方法存在差异，难以对不同研究间的数据进行直接比较。

研究显示最大的宫颈位移是腹背方向，其次是头脚和左右方向。Beadle等［6］的研究采用CT扫描，测量肿瘤中心位置，平均腹背向21 mm、头足16 mm、左右8 mm。Wang等［7］应用4DCT研究放疗中宫颈位置，结果平均腹背方向位移距离7.9 mm，头足向3.8 mm，左右向3.9 mm。

膀胱充盈度对宫颈的影响小于子宫［7］。膀胱从完全充盈到排空，宫颈向下移动5.5 mm，前移3.9 mm［6］。值得注意的是，有多项研究观察到治疗过程中随放疗次数增加膀胱体积逐渐缩小［5，8］。Beadle等［6］的研究发现在治疗的第1周和最后1周，膀胱平均体积从156 mL减少到了88 mL。

结直肠充盈程度及位置亦会对靶区造成影响，尤其易造成子宫及宫颈在腹背和头足方向位移。Taylor［3］等报道：与子宫相比直肠对宫颈及上段阴道影响更明显。另一项研究［5］显示乙状结肠体积减少6 cm3，导致宫腔下移3.6 mm宫颈口下移2.6 mm。

肿瘤相关的靶区位移也不容忽视。Huh等［2］发现肿瘤位置变化与其大小正相关，当肿瘤直径＞4 cm时位移可达17.9 mm，肿瘤直径＜4 cm时平均位移仅8.0 mm。治疗过程肿瘤退缩亦会导致靶区变化。Herrera等［9］对10例宫颈癌患者进行研究，结果显示：放疗过程肿瘤体积相对减少了31%～70%，肿瘤中心的位移在头足、腹背、左右方向平均分别为12.5 mm、9 mm、3 mm，受器官运动及肿瘤缩小影响，靶区的实际照射受量与治疗计划吻合度迅速下降，有2例患者靶区受量小于处方的95%，同时观察到由此导致的正常器官超量。

1.1.2分次内位移：分次内位移由单次照射过程中患者体位改变、器官运动及充盈度改变等造成，研究显示其幅度小于分次间。一项研究［10］对10例患者进行治疗前及治疗后拍照，测量标记点位移，平均腹背、头脚、左右方向分别为2.9 mm、2.6 mm、1.6 mm。Wang等［7］应用4DCT，测量平均位移距离，宫颈在腹背、头足、左右方向分别1.7 mm、1.6 mm、1.4 mm，宫体在腹背、头足、左右方向分别2.0 mm、2.0 mm、1.8 mm。

1.2盆腔淋巴引流区的位移：盆腔淋巴引流区受周围器官运动影响较小，但受其他因素影响，其位移也不容忽视。一项包括了13例患者的研究［11］，在放疗40 Gy时进行CT扫描验证，盆腔淋巴结CTV的中位位移在13～15 mm，最大达30 mm。另外一项研究［12］采用每周MRI对肿大淋巴结区位置进行评价，平均位移：腹向7 mm，背向8 mm，头向7 mm，足向9 mm，右向5 mm，左向8 mm。肿大淋巴结缩小可能导致的靶区改变也需引起注意。Schippers等［13］研究发现：放疗4周时淋巴结体积平均缩小58%。

2　解决策略

针对靶区位移，主要有以下解决策略，贯穿在定位、计划、治疗实施的全过程中。主要包括：采用合适的治疗体位及固定装置以保持良好的稳定性和重复性，制定计划时靶区适当外扩以补偿靶区位移导致的误差，放疗过程准确摆位及影像引导并校正，治疗过程影像复查及二次计划，定位及治疗过程保持膀胱直肠充盈度尽量一致等。其中以靶区外扩边界大小及影像引导校正的方法研究最多。

2.1靶区外扩

为补偿靶区位移，传统做法是将CTV外扩一定的边界形成计划靶区（PTV）。目前有均匀外扩及不均匀外扩两种做法，外扩边界大小存在争议。

Tyagi等［14］采用每日CBCT对10例患者进行测量，结果显示：CTV均匀外扩15 mm，有32%的分次中未能包括整个CTV，但漏掉的体积平均仅4 cm3；如要包括所有分次的所有CTV需外扩35 mm；建议CTV均匀外扩15.3 mm。

因靶区位移在不同部位及不同方向的不均一性，更多的研究推荐非均匀外扩边界。理论上讲，非均匀外扩更合理，但各项研究间差别较大。一项包含20例患者的研究［5］，应用每周MRI的方法，建议宫颈处外扩10～15 mm，宫底外扩10～40 mm，宫腔外扩10～12.5 mm。Taylor等［3］采用MRI对33例患者的CTV位移进行研究，建议CTV头脚及腹背方向外扩15 mm，左右7 mm。但Bloemers等［15］的研究显示：头足和腹背方向外扩20 mm，左右外扩10 mm，有13%的分次中CTV覆盖范围不足。Gordon等［16］以1 cm和2.4 cm作为模型进行锥形外扩，即宫底处外扩2.4 cm，宫颈周围缩小至1 cm，结果显示：锥形边界使覆盖度得到改善，但1 cm的边界会导致靶区欠量5 Gy。

关于淋巴结的靶区外扩，证据有限。前边提到两项研究［11-12］，给出了矛盾的建议，一项研究认为1 cm边界是足够的，而另一项认为不足。目前的靶区勾画指南［17］推荐淋巴引流区CTV到PTV外扩7 mm。

2.2影像引导及个体化治疗：采用CTV外扩边界的方法存在其局限性。因此，影像引导、个体化放疗受到越来越多的关注。采用图像引导后，放疗靶区外扩边界缩小，放疗精确度提高。研究［18］显示在调强放疗时采用每周1次MRI，外扩5 mm即可包括95%的患者的98%的CTV。

需要注意的是，由于宫颈癌放疗靶区运动的复杂性，靠离线图像校正及简单的平移来抵消靶区移动可能是不够的。自适应放疗是其解决方法，这在其他盆腔肿瘤中已经获得了成功［19］。但宫颈癌靶区中子宫的旋转为靶区移动预测带来挑战，需更加深入的研究。

2.3正常器官的准备与控制：膀胱、直肠充盈度对靶区影响大，故有必要对其进行准备，控制其体积并保持稳定。盆腔其他肿瘤，如膀胱癌、前列腺癌的研究，提示尽管定位及治疗前有严格的饮水及憋尿要求，仍难以保持膀胱体积恒定。因放疗过程发现膀胱体积逐渐缩小，目前很多放疗中心采用“舒服的充盈膀胱”的办法。

3　结 语

宫颈癌放疗中靶区位移显著。解决靶区位移的方法中以靶区外扩及影像引导研究最多。CTV到PTV外扩边界有均匀外扩及不均匀外扩等方法，目前无统一意见。影像引导及个体化放疗受到越来越多的关注。但靶区外扩模式及影像引导策略仍处于各种探索阶段，尚需进一步研究及大量的临床验证。

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1671-8194（2016）26-0020-02

山东省潍坊市科学技术发展计划项目，编号201102006