我国医师多点执业政策的推进与思考

常青　秦明伟　李春厚　胡冰水　王以朋



我国医师多点执业政策的推进与思考

常青秦明伟李春厚胡冰水王以朋

【摘要】回顾我国医师多点执业政策研究及试点成效，分析医师多点执业未热的原因。认为医师对职业发展的选择和对政策走向的预判是医师多点执业不热的主要原因，制度、配套政策不完善以及大型公立医院动力不足等也影响了医师多点执业的推行。 推进医师多点执业需要形成共识和对相关制度进行创新，同时还需改变医师管理方式。

【关键词】医师多点执业；医疗制度创新；医疗服务体系，执业管理

作者单位:100730北京协和医院医务处（常青、秦明伟、李春厚），人力资源处（胡冰水）；北京协和医院（王以朋）

医师多点执业的实施必将对现行的医疗服务体系、大型公立医院及其医护人员的执业带来深远的影响。随着医师多点执业试点工作的不断推进，相关政策逐步明朗，推进效应有所显现，但尚未达到预期。大型公立医院在参与此项改革过程中，需把握政策走向，关注试点进展，对相关问题进行理性思考，并在人力管理、薪酬管理、保险保障方面进行积极探索与推进。

1　国际上医师执业的基本模式

医师自由执业是国际通行的做法，很多国家医师取得执业资格后并不固定在一个地点行医。医师一般由行业协会统一管理，个人对执业风险负责。国外医院固定执业医师占比不超过所有医师的10%，而我国这一比例高达95%以上［1］。国外医师多点执业的管理大都纳入对医师的整体管理之中，不同国家的卫生行政管理部门或行业组织对多点执业要求不一［2］。

美国医师大多是自由职业者，独立开业，在州内可以多点执业，独立向患者、保险公司或政府收取费用；但限制住院医师在外执业。澳大利亚公立医院的高年资医师分为全职医师和非全职医师两种，且大多数为非全职医师。非全职医师每周在国立医院上班的时间是固定的，剩下的时间则可以到一些规模较小的国立医院和私立医院以兼职的形式执业，通常1名医师可以同时在3家～4家医院执业。英国采用“四加一”模式，即公立医院医师每周4天在本院工作，1天可以到其他医院行医。

2　我国医师多点执业政策的研究与推进

2009年4月，国务院颁布的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出：“稳步推进医务人员的合理流动，促进不同医疗机构之间人才的纵向和横向交流，研究探索注册医师多点执业。”这标志着国家层面的医师多点执业管理研究已正式启动。 随后，原国家卫生部组织试点进行了推进。几年来，国家层面的政策仍在调整和完善之中，但推进力度明显加大。2011年7月，试点地区扩大至全国，同时降低多点执业医师门槛，申请资格由副高级职称降为中级。2014年1月26日，国家卫生和计划生育委员会发布《关于医师多点执业的若干意见（征求意见稿）》，其核心内容为：多点执业须征得第一执业地点的书面同意并签署聘用合同。2014年11月5日，国家卫生和计划生育委员会与国家发展改革委、人力资源社会保障部、国家中医药管理局、中国保监会联合下发了《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》，对医师多点执业提出了更具指导性的意见。作为一项逐步建立和完善的国家制度，医师多点执业也被写入了《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》 ，其纲要明确提出“允许公立医院医师多点执业，探索建立医师执业信息数据库并向公众提供在线查询服务，促进优质医疗资源下沉到基层”［3］。

2012年，广东省在首批试点城市深圳市试行了“当地注册，当地执业”的模式；此外，第一执业地点在深圳市的医师，可在深圳市3个以上执业地点自由多点执业，不限执业地点数量；允许符合条件的我国香港、澳门特别行政区或我国台湾地区的永久居民在广东省地域范围内申请多点执业。在北京，2014年8月1日起执行的 《北京市医师多点执业管理办法》取消了多点执业必须取得已注册医疗机构书面同意环节，政策的倒逼之势显而易见。

3　我国医师多点执业现状

医师、医院、患者及政府，是医师多点执业的利益相关集团，其对医师多点执业尚未达成共识。熊昌娥等［4］认为，公立医院和政府是关键利益方，公立医院对医师多点执业持反对态度，政府则持支持态度，而患者对此既有支持也有担心。作为医疗服务的直接提供者，大多数医师对多点执业持肯定态度，但多点执业 “叫好不叫座”［5］。不过，随着医师多点执业政策的推进，办理医师多点执业注册人数也相应发生了变化。以北京地区为例，自2011 年3月1日至2014年7月31日实施《北京市医师多点执业管理办法（试行）》期间，累计有2216名医师办理了多点执业注册；而 《北京市医师多点执业管理办法》 实施后的5个月，即2014年8月1日至2014年12月31日，新增医师多点执业注册1170人，是上一年度同期的4倍［6］。同时，医师多点执业政策激发出医师的创业激情，出现了医生集团新形式。

4　医生多点执业在我国遇冷的原因

4.1医生对多点执业政策持有担心和顾虑

相关研究［7］表明，医师申请多点执业热情不高的原因是多方面的，既源于医师对自身职业发展的选择和对政策走向的预判，又有制度、配套政策不完善等原因，主要集中在以下3点：①担心影响本职工作；②工作繁忙，没有时间；③政策环境尚不成熟。事实上，医患关系紧张、执业环境恶化也是很多医生的顾虑所在。廖新波［8］认为，医生的很多福利在原始的执业单位，福利并未彻底社会化是妨碍医生流动的一个主要方面；另一方面是雇主对雇员“三天打鱼两天晒网”的顾虑。

4.2多点执业政策和配套制度尚不完善

目前，我国医师多点执业政策和配套制度尚不完善：①由于医师多点执业政策仍处于试点和探索阶段，总体目标和阶段性目标尚不明确，正式实施时间尚未确定，故而各方反应自然不同，支持者、反对者、积极尝试者和消极观望者兼而有之。②在医师多点执业试点中，3个“技术性”问题尚未完全解决：一是医师新增执业地点，是否需要征得第一执业地点的同意；二是新增执业地点的数量是否设定上限；三是是否允许跨行政区域的多点执业。③限制执业医师流动起来的“身份瓶颈”尚未打破。长期以来，在单一的计划经济体制模式下，医师和医院之间形成一对一的关系，医师是属于某家医院的“单位人”，在执业范围内完全服从医院安排，对于工作时间、报酬等没有选择权和谈判权。如果作为“单位人”进行多点执业，第一执业医疗机构对多点执业医师拥有法定的管理权。如果作为“社会人”进行多点执业，单点执业还是多点执业是医师自己说了算，是基于《执业医师法》 赋予的权利和义务。④多点执业的属性有待明确，要厘清多点执业与“兼职”和自由执业之间的关系。兼职区别于全职，是指职工在本职工作之外兼任其他工作职务并获取相应报酬，兼职的前提是不能对本职工作产生影响［9］。政府部门的相关文件中只出现了医师多点执业，而有些报道及文章中用到“医师自由执业”，二者是表述不同，还是存在本质区别？张强［10］认为，医疗的个体化属性决定了医师更适合自由执业。张强医师原是同济大学附属东方医院血管外科主任，2013年，他先后与上海沃德医疗中心、北京和睦家医院任职签约。总之，医师多点执业的属性，决定着医师多点执业的形式、实现路径、与原执业机构的关系及配套制度。

4.3大型公立医院动力不足

现阶段对于医师多点执业“被需要”的压力远远大于需要的动力。大型公立医院尤其是三级甲等医院，除了承担大量医、教、研任务，引领学科建设与发展，同时还要面对多重压力，如分级诊疗体系不健全所导致的人满为患的服务压力，各种渠道的外派医疗任务；补偿机制和医疗服务价格调节机制不健全所带来的运营压力以及薪酬体系不合理所导致的人才流失压力。因此，对于医师多点执业不能专注于本职工作普遍存在着担心［11］，而人才队伍的稳定更是问题的关键，由此导致了对在职医师多点执业态度的普遍不明朗。

5　大型公立医院推进医师多点执业的关键路径

5.1明确相关认知

5.1.1实现医师多点执业是一项复杂的系统工程。各地试点进展不一，国家层面的实施时间尚未明确。但事业单位分类改革的总体目标和时间表在中共中央、国务院2011年颁布的《关于分类推进事业单位改革的指导意见》中有具体表述，即到2020年，建立起功能明确、治理完善、运行高效、监管有力的管理体制和运行机制，形成基本服务优先、供给水平适度、布局结构合理、服务公平公正的中国特色公益服务体系。医师多点执业作为深化医药卫生体制改革的重要内容，无疑应在此时间点内进行。5.1.2允许医师多点执业是促进优质医疗资源有序流动、促进基层医疗机构服务能力提升的路径之一。在分级诊疗及双向转诊体系建立、区域医疗中心打造、多种形式医疗联合体构建、对口支援以及远程医疗、互联网技术应用与推广等多项制度和技术的协同作用下，大型公立医院门诊就诊人次出现增幅减缓或下降的趋势，优化门诊就诊患者构成已成为可能。在多项改革不能同步到位的阵痛期，鼓励部分医师进行多点执业将成为必然。

5.1.3医务人员的合理流动也会促进大型公立医院之间人才的横向交流和人力资源新陈代谢。在同一家医院中，单点执业、多点执业、自由执业多种执业形式将会并存，而拥有更多自由执业者的医院，必将更具竞争力［12］。

5.1.4相关政策予以鼓励。《2014年北京市医政医管工作要点》提出：“鼓励医护人员积极为社会服务，研究允许在职医师开办诊所和有资质的护理人员面向社会提供护理服务的试点工作，盘活医疗人力资源。”这是政府主管部门继医师多点执业试点之后发出的又一重要信号。医师可多点执业，在职医师也可开办诊所，护士或可多点执业都将成为可能。这些改革举措必将对现行的医疗服务体系、大型公立医院及其医护人员带来深远影响。

5.2关注政策走向

5.2.1达成共识的问题。对新增执业地点的数量，国家层面的指导意见和试点层面的管理规定都不再强调和限制。在确保医疗质量和安全前提下，具体几个点取决于医师自身情况及工作强度。此外，建立和完善相关法律法规及配套制度认识趋同，通过建立健全法人治理结构、深化人事制度改革、收入分配制度改革、社会保险制度改革等，实现医师多点执业的法律保障、风险保障和收益保障。

5.2.2存在冲突的问题。比如医师新增执业地点是否需要征得第一执业地点同意的问题，国家层面的指导意见是须征得第一执业地点的书面同意，而试点城市比如北京市，在其制定的医师多点执业管理办法中取消了这一环节。

5.2.3尚未明确的问题。比如是否允许跨行政区域的多点执业，多点执业医师在原执业机构的薪酬计算，以及多点执业医师能否在第一执业地点外承担行政职务等均属于尚未明确的问题。

5.3进行制度创新

多点执业问题，本质上是医师职业本源的回归、人事管理制度的改革。不断推进的医师多点执业必将对现行的医疗服务体系、大型公立医院及医师的执业管理带来深远影响，首当其冲会带来医师与医院关系的变化、医师管理方式的变化以及薪酬分配的变化。因此，医疗机构层面的管理创新势在必行。5.3.1坚持利益平衡原则。医师多点执业是医师与医疗机构之间基于明确的责、权、利，通过双向选择实现的一种合法执业行为。医师、医院及政府作为医师多点执业的利益相关者，除了共同遵循患者和公众利益最大化原则，还应坚持利益平衡原则，使医疗机构之间及医疗机构与医师之间的利益在共存和相容的基础上达到合理的优化状态。对一些机构无序“挖医师”和助长医师趋利的行为应进行有效监管，确保多点执业向预定和健康有序的方向发展。5.3.2人事管理制度改革先行。首先，可实行全员聘任制，探索设立全职岗位与非全职岗位。对于具有中、高级任职资格的执业医师，也就是符合多点执业的医师，在岗位聘任前进行双向选择，非全职医师可以选择多点执业，尤其鼓励到基层医院进行多点执业，澳大利亚公立医院多为此种模式［2］。其次，完善医师的基本职业风险保障制度，建立“五险一金”和医疗责任险。目前实行的医疗责任险多为医疗机构购买。今后医疗责任险应作为强制保险，设个人和单位两种险种供选择。第三，探索收益保障机制，建立医师服务价格、服务分成比例等参考标准。比如美国的通用程序术语编码（Current Procedural Terminology，CPT），是由美国医学会为医疗服务细分项目制定的一套5位数编码系统，提供服务价格、服务分成的现实基础和参考标准［13］。目前，我国公立医院工作人员通行的收入包括基本工资、绩效工资及职业保险的收益。今后对于非全职岗位，应根据工作时间、工作量、工作绩效和风险，制定相应薪酬标准。5.3.3 转变执业医师管理方式。随着事业单位人事制度改革，实现“单位人”向“社会人”的转变，医师、医疗机构将成为平等的法律主体，医疗机构终身聘用的用人机制将彻底改变，医师管理方式相应由事前审批转变为事前约定，通过合同保护双方权益将成为通行做法。北京市现行的医师多点执业管理办法对医疗机构医师管理带来冲击，由于医师申请多点执业无需取得已注册医疗机构书面同意，医师管理中出现“盲区”，管理者对接受管理者是否多点执业不知情。为此，医疗机构应尽快建立多点执业管理制度，医务管理部门、人力资源部门和科室共同参与医师多点执业管理。可由医务管理部门牵头制定管理制度，办理多点执业相关手续，组织医师定期考核；科室作为执业医师的使用者和直接管理者，对于医师能否外出多点执业要进行评估；人力资源管理部门要对多点执业的岗位和薪酬进行确认并签署相关协议。

5.4相关问题探讨

多点执业医师能否在第一执业地点外承担行政职务这一问题尚需探讨。试点城市中，如北京已取消了具有行政职务执业医师的多点执业限制，最大限度地鼓励医师的多点执业，体现了执业医师的基本权利。但多点执业医师能否在第一执业地点外承担行政职务未提及，现行事业单位相关人事制度对此也没有明确规定。但基于同行业竞争的客观存在，医院层面的制度中应对此问题进行明确规定，对多点执业医师承担行政职务有明确的限制和约束。

在卫生人力总量有效增长的前提下，增加卫生人才的培养和供给，减少人才流失，并通过医师多点执业盘活存量，以促进优质资源的有序流动，从而实现提高医疗服务体系整体运行效率的政策预期。现阶段,大型公立医院面对多重压力，应把握政策走向，进行人力管理、薪酬管理、保险保障等方面的前瞻性研究和探索。

参考文献

［1］袁蕙芸，程华丰.注册医师多点执业必须有序进行［J］.医院院长论坛，2009（4） : 20-22.

［2］谢启麟，马彦茹，李鸣莉.医师多点执业 各国规定不同［N］.健康报，2014-3-13（6）.

［3］国务院办公厅.《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》［EB/OL］. （2015-03-30）［2016-01-18］.http:// www.gov.cn/zhengce/content/2015-03/30/content_9560.htm.

［4］熊昌娥，方鹏骞.我国公立医院注册医师多点执业可行性的利益相关集团分析［J］.医学与社会，2010, 23（3） : 45-47.

［5］中国医师协会.中国医师执业状况白皮书［R］.北京：中国医师协会，2015.

［6］北京市卫生和计划生育委员会.《北京市医师多点执业管理办法》政策解读［EB/OL］. （2014-08-08）［2015-12-31］. http://zhengwu.beijing.gov.cn/zcjd/bjszcjd/t1363805.htm.

［7］胡梦含，方鹏骞，李群芳，等.深圳市推行医师多点执业政策的制约因素分析［J］.医学与社会，2012, 25（2） : 53-55.

［8］廖新波.彻底放开多点执业正当其时［J］.医院院长论坛，2011, 8（3） : 15-16.

［9］章程，苏维.浅析医生兼职问题［J］.中国卫生事业管理，2006, 10 : 582-584.

［10］曹凯. Smile医生自由执业路 ［J/OL］. （ 2013-05-01）［2016-01-15］.http://www. h-ceo.com/journal/read/680/44.html.

［11］林凯程，林海波，田柯，等.卫生管理者对医师多点执业认知的调查研究［J］.中国全科医学，2013, 16（16） : 1904-1906.

［12］修金来.竞争原动力［J］.中国医院院长，2013（6） : 15.

［13］曹凯. Smile医生自由执业路［J］.中国医院院长，2013（9） : 34-35.

Promotion and reflection on the doctor’s multi-sited license policy in China

Chang Qing, Qin Mingwei, Li Chunhou, et al. Medical Services Department （Chang Qing, Qin Mingwei, Li Chunhou）, Human Resources Department （Hu Bingshui） of Peking Union Medical College Hospital, 100730; Peking Union Medical College Hospital （Wang Yipeng）
Corresponding author: Wang Yipeng, Email: ypwang@medmail.com.cn

【Abstract】The paper reflects the study of the doctor’s multi-sited license policy in China and the pilot results. It analyzes the cause for failure of the doctor’s multi-sited license to receive much popularity. It is believed that doctors’ selection of occupational development and their pre-judgment of the policy tendency may be substantially accountable for such failure. Deficient systems and supporting policies as well as insufficient drives of large public hospitals also have an effect on the implementation of the doctor’s multi-sited license. To promote the doctor’s multi-sited license, it requires consensus building and system innovation and a change of the doctor management mode.

【Key words】Doctor’s multi-sited license; Medical system innovation; Medical service system; Practice management

DOI:10.3969/j.issn.2095-7432.2016.03.001

通信作者：王以朋，Email: ypwang@medmail.com.cn

收稿日期：（2016-01-30）