合适剂量呋塞米和螺内酯联合治疗老年舒张性心力衰竭的临床疗效

2016-01-29赵晓雪

中国老年学杂志 2015年22期

关键词：呋塞米电解质

赵晓雪　李　卉　杨　玲　唐　亮

(沈阳医学院附属中心医院心内科，辽宁　沈阳　110024)

合适剂量呋塞米和螺内酯联合治疗老年舒张性心力衰竭的临床疗效

赵晓雪李卉杨玲唐亮

(沈阳医学院附属中心医院心内科，辽宁沈阳110024)

〔摘要〕目的分析呋塞米(20 mg/d)联合螺内酯(40 mg/d)对老年舒张性心力衰竭(DHF)〔纽约心脏病协会(NYHA)1～2级〕患者的临床效果。方法DHF老年患者93例根据随机数字法分为呋塞米组(20 mg/d，n=27)，合适剂量组(呋塞米20 mg/d+螺内酯40 mg/d，n=36)和大剂量组(呋塞米40 mg/d +螺内酯100 mg/d，n=30)，治疗1个月后对比分析各组NYHA分级、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末内径(LVEDd)、左室壁节段运动的差异性及心衰再住院率和电解质紊乱发生率的差异性。结果治疗后3组NYHA分级均较前降低(P<0.05)，而治疗后3组NYHA分级差异无统计学意义(P>0.05)。合适剂量组治疗后LVEF较前升高，LVEDd较前减小，室壁运动平均收缩期运动速度(Sm)和舒张期早期运动速度(Em)较前减小(P<0.05)；其他两组与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后合适剂量组比其他两组改善更明显(P<0.05)。治疗后合适剂量组的心衰再住院率和电解质紊乱发生率显著少于其他两组(P<0.05)。结论呋塞米20 mg/d+螺内酯40 mg/d对老年DHF(NYHA 1～2级)患者可能显著改善临床症状，提高远期预后。

〔关键词〕呋塞米；螺内酯；舒张性心力衰竭；左室射血分数；左室舒张末内径；电解质

第一作者：赵晓雪(1981-)，女，硕士，主治医师，主要从事冠心病、心力衰竭研究。

老年人高血压、冠心病、糖尿病发病率高，早期发生舒张性心力衰竭(DHF)比例较高，高于收缩性心力衰竭〔1〕。常规的强心药物、扩血管、利尿剂及神经内分泌拮抗剂在DHF中并不能发挥像收缩性心力衰竭较好的治疗效果。呋塞米是迄今为止可以长期应用的一类利尿药物，虽不能降低死亡率，但对于改善临床症状，提高治疗效果意义重大。小剂量的螺内酯在2012年欧洲与美国最新指南中均作为Ⅰa类推荐用于慢性心力衰竭的治疗，其抗心室重构作用可与血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)类药物相媲美〔2〕。然而，临床中关于这两类药物的应用仍以个人经验为主，尚无较有力的循证医学证据。本研究试图分析呋塞米(20 mg/d)联合螺内酯(40 mg/d)对老年DHF〔纽约心脏病协会(NYHA)1～2级〕患者的临床效果。

1资料与方法

1.1一般资料2013年2月至2014年2月我院心内科门诊及住院患者诊断为DHF共93例，其中男49例，女44例；年龄67～83岁，平均(75.8±6.6)岁；病程2～13年，平均(7.2±1.5)年；合并高血压28例，糖尿病16例，冠心病31例，脑梗死9例。DHF符合2012年欧洲心脏病学会(ESC)诊断标准：①患者存在明显心力衰竭的临床表现；②左心室的舒张功能存在受损；③左心室的收缩功能趋于正常，左室射血分数(LVEF)>50%。排除标准：扩张型心肌病、风湿性心脏瓣膜病、重症心肌炎等心脏器质性病变；严重肝肾功能障碍，消化性溃疡等严重消化道疾病，恶性电解质紊乱；严重心律失常、慢性阻塞性肺疾病、恶性贫血及拒绝该研究患者等。该研究取得我院伦理委员会及患者、家属的知情同意权后，根据随机数字法将患者分为呋塞米组(20 mg/d，n=27)，合适剂量组(呋塞米20 mg/d +螺内酯40 mg/d，n=36)和大剂量组(呋塞米40 mg/d+螺内酯100 mg/d，n=30)，3组性别、年龄、病程及合并疾病差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2试验方法所有患者首先给予病情评估，诊断心力衰竭患者纠正病因，严重的心肌缺血给予血运重建治疗，基础药物包括钙离子拮抗剂、ACEI类、β受体阻滞剂等，合并高血压、糖尿病患者给予合理的降压、降糖治疗。治疗1个月后对比分析各组NYHA分级、LVEF、左室舒张末内径(LVEDd)、左室壁节段运动的差异性，对比分析各组心衰再住院率和电解质紊乱发生率的差异性。超声心动图仪器选择百胜MyLab 50，设置探头频率为3.5～4 MHz。

1.3统计学方法采用SPSS18.0软件进行方差分析和χ2检验。

2结果

2.13组NYHA分级、LVEF和LVEDd的比较3组治疗前NYHA分级、LVEF和LVEDd差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组NYHA分级均较前降低(P<0.05)，而治疗后3组NYHA分级差异无统计学意义(P>0.05)。合适剂量组治疗后LVEF较前升高，LVEDd较前减小(P<0.05)；其他两组LVEF、LVEDd与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后合适剂量组比其他两组改善更明显(P<0.05)。见表1。

2.23组室壁运动的比较3组治疗前室壁运动平均收缩期运动速度(Sm)和舒张期早期运动速度(Em)差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后合适剂量组的平均Sm和Em均较前降低(P<0.05)；其他两组与治疗前差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后合适剂量组比其他两组改善更明显(P<0.05)。见表2。

2.33组心衰再住院率和电解质紊乱发生率的比较治疗后合适剂量组的心衰再住院率和电解质紊乱发生率显著少于其他两组(P<0.05)。见表3。

表1　3组NYHA分级、LVEF和LVEDd的比较±s)

与治疗前比较：1)P<0.05；与其他两组比较：2)P<0.05；表2同

表2　3组室壁运动的比较

表3　3组心衰再住院率和电解质紊乱发生率

与其他两组比较：1)P<0.05

3讨论

DHF是指以心肌松弛性、顺应性下降为特征的慢性充血性心力衰竭，往往发生于收缩性心力衰竭之前，为临床独立性疾病。临床研究显示DHF占心衰病人的50%左右〔3〕。临床中收缩性心力衰竭的治疗经验较多，诊断DHF治疗大多参照收缩性心力衰竭，然而两种疾病的内在机制不同，导致治疗效果相差较大〔4〕。关于利尿剂呋塞米和螺内酯的应用，观点不一。有学者〔5〕主张分开用，先给予呋塞米小剂量开始，逐渐增加，必要时应用螺内酯防止电解质紊乱。此种做法固然安全，但是疗程长，近期效果不明显，远期抗心室重构作用弱，心衰症状反复发作，病情逐渐发展，预后较差。也有学者〔6〕主张给予大剂量的呋塞米和大剂量螺内酯强化利尿作用，呋塞米40 mg/d +螺内酯100 mg/d在肝硬化腹水中可能有较好的利尿效果，但是对于老年DHF患者可造成循环血容量不足，电解质紊乱的严重并发症，且抗心室重构作用极弱，短期内可能有恶化病情危险，临床中应用也很局限。

LVEF和LVEDd可作为心室重构的较为敏感指标，呋塞米作为袢利尿剂，短期改善液体潴留，排钠排钾，对肾脏、血脂、血糖代谢干扰较小〔7〕。文献研究，20 mg小剂量利用对于轻中度心力衰竭患者利尿效果较好，无需增加剂量，长期应用安全有效。ACEI类药物可以拮抗心力衰竭患者代偿期的肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，减少醛固酮水平。但近期研究〔8〕发现，即使耐受剂量的ACEI类药物仍不能降低醛固酮水平至满意水平，可能是醛固酮的产生和代谢存在旁路现象，因此，醛固酮的直接受体阻滞剂螺内酯可以发挥较好的效果。EMPHASIS-HF试验证实醛固酮受体拮抗剂依普利酮可改善NYHAⅡ级收缩性心力衰竭患者的临床预后。

合适剂量的呋塞米和醛固酮还可以显著改善左室壁各阶段的运动幅度、速度和协调性，这在心力衰竭可能伴发的室间传导阻滞、室内传导延迟等均有较好的效果，小剂量螺内酯可以显著减少心力衰竭患者应用心脏再同步化治疗比例，明显提高远期生存率，降低巨额经济负担。尽管本研究样本量较少，但呋塞米20 mg/d +螺内酯40 mg/d对老年DHF(NYHA 1～2级)患者可能显著改善临床症状，提高远期预后。

4参考文献

1戴士鹏，李瑞霞，张建刚，等.螺内酯对老年收缩性心力衰竭患者心室重构和安全性研究〔J〕.实用老年医，2013；27(8)：666-9.

2Zannad F，McMurray JJ，Krum H，etal.Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms〔J〕.N Engl J Med，2011；364(1)：11-21.

3戴士鹏，徐泽升，宋志远，等.螺内酯对无症状左室收缩功能障碍患者心室重构的影响〔J〕.临床心血管病杂志，2010;26(7)：526-9.

4Funder JW.Reconsidering the roles of the mineralocorticoid receptor〔J〕.Hypertension，2009;53(2)：286-90.

5魏梅，刘永升，刘会英，等.螺内酯对慢性心力衰竭患者心率变异性及左室重构的影响〔J〕.实用老年医学，2012;26(4)：317-22.

6白洁，张国辉，陈蓉，等.螺内酯对扩张型心肌病大鼠心肌重塑的影响〔J〕.实用老年医学，2011;25 (1)：68-70.

7张潇怡，任菲，江鹏程，等.老年舒张性心力衰竭患者的临床特点及心功能评价方法〔J〕.中国医科大学学报，2013;42(2)：111-3.

8Varrna A，Solomon SD.Diastolic dysfunction as a link between hypertension and heart failure〔J〕.Med Clin North Am，2009;93(3)：647-64.

〔2014-07-13修回〕

(编辑苑云杰)

〔中图分类号〕R541.6