慢性心力衰竭患者甲状腺激素和心功能变化

钱　荟　陈润唯　刘璟璐　张明宇

(哈尔滨医科大学附属第四医院心内科，黑龙江　哈尔滨　150001)



慢性心力衰竭患者甲状腺激素和心功能变化

钱荟陈润唯1刘璟璐张明宇

(哈尔滨医科大学附属第四医院心内科，黑龙江哈尔滨150001)

〔摘要〕目的探讨慢性心力衰竭(CHF)治疗前、后血清甲状腺激素水平及心脏超声参数的变化。方法选择2010年1月至2013年10月在该院心内科住院并确诊为CHF的患者79例，按纽约心脏病协会(NYHA)分级方法，心功能Ⅱ级20例、Ⅲ级19例，Ⅳ级40例。心功能Ⅱ和Ⅲ级列为中度心衰组，心功能Ⅳ级为重度心衰组。结果治疗前，与中度心衰组比，重度心衰组的游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)明显偏低，反三碘甲状腺原氨酸(rT3)明显偏高，射血分数(EF)和二尖瓣舒张早期与舒张晚期血流峰值速度比值(E/A)明显偏小，左室收缩末期内径(LVESD)明显偏大(均P<0.05)，治疗后，两组FT3明显升高，EF和E/A明显增高，rT3和LVESD明显降低(均P<0.05)，两组FT3、rT3和各超声指标无显著差异(P>0.05)，治疗前后游离甲状腺素(FT4)和促甲状腺激素(TSH)无显著差异(P>0.05)。结论CHF伴随甲状腺功能异常，FT3和rT3与CHF的严重程度密切相关，FT3和rT3可用于预测CHF的病理程度和评估预后。

〔关键词〕慢性心力衰竭；血清甲状腺激素；左室收缩末期内径

1齐齐哈尔市富裕人民医院

第一作者：钱荟(1982-)，女，在读硕士，住院医师，主要从事心内科疾病研究。

慢性心力衰竭(CHF)是多种病因导致的心脏疾病的终末阶段，主要表现为血流动力学改变和心室重构〔1,2〕，4年内的生存率仅为50%。除肾素-血管紧张素-醛固酮系统与CHF关系密切外，甲状腺激素水平异常也被认为与CHF恶化程度和预后相关〔3〕。本研究测定了CHF患者治疗前后血清甲状腺激素水平和心功能的变化，为临床治疗提供参考。

1对象与方法

1.1研究对象选择2010年1月至2013年10月在我院心内科住院并确诊为CHF的患者79例，按纽约心脏病协会(NYHA)分级方法，心功能Ⅱ级20例、心功能Ⅲ级19例，Ⅳ级40例。心功能Ⅱ和Ⅲ级列为中度心衰组，心功能Ⅳ级为重度心衰组。中度心衰组基础心脏疾病为冠心病17例、高血压11例、扩张性心肌病8例、风湿性心脏病3例；重度心衰组基础心脏疾病为冠心病16例、高血压15例、扩张性心肌病7例、老年瓣膜性心脏病2例。

1.2排除标准入院前1个月内服用影响甲状腺功能的药物者；伴甲状腺疾病者；有严重肝肾疾病等病史者；肺心病、急性心肌梗死、肥厚梗阻性心肌病或先天性心脏病者；感染或发热者；孕妇或哺乳女性；资料不完整或不愿配合治疗者。

1.3治疗所有患者采用标准的CHF药物治疗：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、β-受体阻滞剂、必要可吸氧或加洋地黄制剂。

1.4指标检验所有CHF患者于治疗前后，晨起空腹采集静脉血5 ml，经离心取血清，用放射免疫法测定血清中游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺激素(TSH)和反三碘甲状腺原氨酸(rT3)水平。采用彩色多普勒超声心动图检测患者治疗前后的心脏收缩和舒张功能指标，包括左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、二尖瓣舒张早期与舒张晚期血流峰值速度比值(E/A)。

1.5疗效判定显效：疗后心功能改善≥2级；有效：疗后心功能改善1级；无效：疗后心功能无变化或加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6统计学方法采用SPSS15.0软件进行t或χ2检验。

2结果

2.1两组甲状腺素水平比较治疗前，与中度心衰组比，重度心衰组FT3明显偏低，rT3明显偏高(均P<0.05)。两组治疗后FT3明显升高，rT3明显降低(均P<0.05)。两组FT4和TSH治疗前后以及两组间无显著差异(P>0.05)。见表1。

2.2两组心脏超声指标比较治疗前，与中度心衰组比，重度心衰组EF和E/A明显偏小，LVESD明显偏大(均P<0.05)。治疗后，两组EF和E/A明显增高，LVESD明显降低(均P<0.05)。见表2。

表1　两组甲状腺素水平比较±s)

与治疗前比较:1)P<0.05；与中度心衰组治疗后比较:2)P<0.05；下表同

表2　两组心脏超声指标比较±s)

2.3两组治疗后的效果比较中度与重度心衰组治疗后显效(17 vs 15例)、有效(20 vs 19例)、无效(2 vs 6例)和总有效率〔37例(94.9%)vs 34例(18.5%)〕无显著差异(P>0.05)。

3讨论

CHF是心血管疾病致残或死亡的重要原因〔4〕。CHF患者的神经内分泌明显改变，血清甲状腺激素水平明显变化。

CHF时血清表现为血浆FT3水平降低，FT4水平降低或正常，TSH正常，rT3升高，CHF伴有血清甲状腺激素水平异常又称为正常甲状腺功能病态综合征(ESS)，CHF程度越重，T3和FT3水平下降越明显，rT3增高明显。ESS与CHF的严重程度相关，CHF合并甲状腺激素异常患者病死率明显高于未发生甲状腺激素变化者，FT3和rT3可用于判断ESS病态程度的指标，同时也可作为心力衰竭病情和预后特异且敏感的预测指标〔5〕。本课题结果与文献结果相似〔6〕；同疗程下，与CHF心功能Ⅱ和Ⅲ级组比，心功能Ⅳ级的甲状腺异常、心功能参数与症状的改善程度略低，可能需要延长治疗时间继续观察。

甲状腺激素对心血管系统的生理影响有以下几方面：(1)甲状腺激素可直接刺激心肌蛋白质合成，产生生理性肥厚，增强心肌收缩，同时通过直接改变α肌球蛋白重链的基因表达影响心肌舒张速率；(2)改变前后负荷，降低外周血管阻力，提高心输出量(CO)，给予正常动物T3可增加CO，降低冠脉阻力；(3)甲状腺激素可下调循环血的去甲肾上腺素水平，增高心肌细胞膜上鸟嘌呤核苷酸调节蛋白G水平，提高肾上腺素β受体的敏感性。CHF时也可改变甲状腺激素〔7,8〕：(1)CHF为一种应激状态，该状态可增加儿茶酚胺、糖皮质激素分泌，抑制5'脱碘酶活性，降低血清T3水平；(2)CHF因食欲减退，营养物质缺乏导致胃肠道不同程度黏膜淤血，继发性肝肾功能不全，导致各种蛋白质合成减少，影响脱碘作用，降低T3水平，增高rT3，另外，各器官的反复缺血缺氧可影响下丘脑、垂体分泌功能；(3)甲状腺激素的生理功能有赖于与细胞核中的T3受体结合，从而调节心脏特殊的基因表达和改变心功能，CHF T3受体显著升高，与T3具有较高的亲和力，从而也可导致血浆T3水平下降；(4)CHF常伴反复呼吸道感染，损害甲状腺，合成 T3、T4功能降低，TSH不变；5)CHF时的各种细胞因子分泌增加，如肿瘤坏死因子(TNF)-α、白细胞介素(IL)等释放可显著抑制T3。

另外，本课题中CHF越严重者FT3水平越低，rT3水平越高，外周血管阻力增加，心肌收缩力降低，减慢心率，EF降低，这种血流动力学和代谢的改变可减少机体代谢消耗，有利于能量节省，可作为代偿性保护性机制，但对于重度CHF病患是不利的，FT3与心功能严重程度呈负相关，rT3 与心功能严重程度呈正相关，FT4和TSH与心力衰竭无关。本研究与文献结果相似〔7,9〕。但也有研究认为甲状腺功能减退症与左室舒张功能减退有关但与左室收缩功能无关〔10〕。笔者认为与纳入的病例较少或与白大衣高血压有关〔11〕。

CHF伴ESS的病生机制尚未完全明确，ESS可能是疾病严重性的标志，也可能是导致心血管功能损害的原因，近年甲状腺激素类似物用于治疗CHF短期疗效被证实是有益有效的，研究显示甲状腺功能降低的新生儿伴明显的心功能受损，采用替代疗法可显著改善甲状腺与心功能〔12,13〕。但这类药物对CHF的长期疗效是否确切还缺乏明确数据，因此也有研究认为治疗时无需专门补充甲状腺激素，给予积极治疗心力衰竭，心功能恢复后血清T3水平逐渐升高〔14〕，与本课题结果相似。

综上所述，CHF伴随甲状腺功能异常，FT3和rT3与CHF的血流动力学密切相关，可用于预测CHF的病理程度和评估预后，但是否能采用甲状腺激素类似物用于治疗CHF，还需进一步的研究。

4参考文献

1中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志,2007;35(12):1076-9.

2Pastor-Perez FJ,Manzano-Fernandez S,Goya-Esteban R,etal.Heart rate control in chronic heart failure:resting versus mean heart rate with prolonged ambulatory ECG recording〔J〕.Int J Cardiol,2013;170(2):e45-7.

3仇琴,张妍,徐桂芳.慢性心力衰竭患者心功能、血浆B型利钠肽与甲状腺激素水平的临床研究〔J〕.国际心血管病杂志,2010;37(3):188-90.

4衣欣,胡奉环,吴威.老年心力衰竭患者甲状腺激素和血浆N末端原脑钠肽的变化及其与预后的关系〔J〕.临床和实验医学杂志,2013;12(1):30-1.

5蒋守洋.慢性心力衰竭患者血清甲状腺激素水平变化临床观察〔J〕.临床和实验医学杂志,2011;10(7):533-4.

6余信强.老年慢性心力衰竭患者心功能与血清甲状腺激素、血浆N末端原脑利钠肽的变化及对预后的影响〔J〕.海南医学院学报,2013;19(7):898-900,897.

7Opalinska-Ciszek E,Niemczyk S,Matuszkiewicz-Rowinska J.Prolactin(PRL),thyrotropin(TSH),free thyroid hormones(fT4),(fT3)and testosterone(TTE)level in men with chronic heart failure〔J〕.Pol Arch Med Wewn,2005;113(4):320-5.

8Lubrano V,Pingitore A,Carpi A,etal.Relationship between triiodothyronine and pro-inflammatory cytokines in chronic heart failure〔J〕.Biomed Pharmacother,2010;64(3):165-9.

9Iacoviello M,Guida P,Guastamacchia E,etal.Prognostic role of sub-clinical hypothyroidism in chronic heart failure outpatients〔J〕.Curr Pharm Des,2008;14(26):2686-92.

10孙昕秩,陈慧敏,孙毓蔓,等.亚甲状腺功能减退症患者血脂水平及左心功能临床分析〔J〕.中国地方病防治杂志,2007;22(6):472-3.

11冯小智,车晓宁,毕四锐.白大衣高血压的研究进展〔J〕.中国实用医药,2007;2(34):151-2.

12毛姗姗.甲状腺素替代治疗对先天性甲状腺功能减退症新生儿心功能的影响及其机制研究〔D〕.杭州:浙江大学,2007.

13毛姗姗,邹朝春.甲状腺素减少对新生儿心功能及心电生理的影响〔J〕.健康研究,2010;21(4):256-61.

14Nishino M,Kimura T,Kanda T,etal.Circulating interleukin-6 significantly correlates to thyroid hormone in acute myocardial infarction but not in chronic heart failure〔J〕.J Endocrinol Invest,2000;23(8):509-14.

〔2015-04-11修回〕

(编辑滕欣航)

通讯作者：张明宇(1973-)，男，博士，主任医师，主要从事冠心病基因学研究。

基金项目：黑龙江省自然科学基金(No.p01388)

〔中图分类号〕R54

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015)22-6380-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.029