宫腔镜清洗灭菌与感染预防

潘慧琼(PAN Hui-qiong)，孙　懿(SUN Yi)，曾亚荣(ZENG Ya-rong)，王　洋(WANG Yang)

(1 长沙市第一医院，湖南 长沙　410005；2中南大学基础医学院生殖与干细胞工程研究所，湖南 长沙　410078；3湖南光琇医院，湖南 长沙　410205； 4中信湘雅生殖与遗传专科医院，湖南 长沙　410078)

(1 The First Hospital of Changsha, Changsha 410005,China; 2 Reproductive and Stem Cell Engineering Institute, Central South University, Changsha 410078，China； 3 Hunan Guangxiu Hospital, Changsha 410205,China; 4 Reproductive and Genetic Hospital Citic-Xiangya, Changsha 410078,China)



·综述·

宫腔镜清洗灭菌与感染预防

Cleaning/sterilization of hysteroscopes and prevention of infection

潘慧琼(PAN Hui-qiong)1，孙懿(SUN Yi)2,3，曾亚荣(ZENG Ya-rong)2,4，王洋(WANG Yang)2

(1 长沙市第一医院，湖南 长沙410005；2中南大学基础医学院生殖与干细胞工程研究所，湖南 长沙410078；3湖南光琇医院，湖南 长沙410205； 4中信湘雅生殖与遗传专科医院，湖南 长沙410078)

(1 The First Hospital of Changsha, Changsha 410005,China; 2 Reproductive and Stem Cell Engineering Institute, Central South University, Changsha 410078，China； 3 Hunan Guangxiu Hospital, Changsha 410205,China; 4 Reproductive and Genetic Hospital Citic-Xiangya, Changsha 410078,China)

[关键词]宫腔镜； 清洗； 灭菌； 感染预防； 合理用药

宫腔镜是一项新型、微创型妇科诊疗技术，具有创伤小、手术时间短、疗效满意等优点，可用于诊断、治疗和探查子宫腔内病变，现已广泛应用于临床妇产科。但是，在宫腔镜的诊治过程中，也会出现一些并发症，如宫颈损伤、子宫穿孔、阴道出血、感染、静脉空气栓塞、过度水化综合征[1-3]等。因此，掌握适应证和禁忌证，严格消毒器械和遵守无菌原则，早期发现并正确处理宫腔镜并发症，对提高手术的安全性具有重要意义。本文就近年来宫腔镜手术医院感染管理进展情况作一综述。

1宫腔镜的发展及应用

宫腔镜起源于1840年Philipp Bozzini发明的内镜[4]；1853年AntoninJ.Des-Omeaux利用内镜成功进行了第一例宫腔检查[5]；1869年Pantaleoni第一次将宫腔镜应用于临床检查，为一位绝经后子宫异常出血的患者进行了宫腔检查；1954年，BasilI.Hirschowitz发明了纤维内镜；1957年，Norment设计了带有电切环的电切镜，用于切除黏膜下肌瘤和息肉；M.Hayashi和Mohri分别于1973年和1975年发明了类似的微型纤维内镜，使用带有光学视管的纤维宫腔镜，用于观察处于妊娠早期的胚胎。20世纪80～90年代，新颖的宫腔镜技术逐渐完善，宫腔镜在手术中的应用逐渐展开[6-7]。

2宫腔镜清洗、消毒、灭菌

宫腔镜由镜体、膨宫介质、照明系统、摄像系统、切除系统组成，价格昂贵，结构精细、复杂，镜体管径细长，使用时与血液、体液直接接触，使用后消毒灭菌难度相对较大，需采取科学有效的管理措施，防止医源性感染。

2.1宫腔镜手术管理要求为加强宫腔镜诊疗技术的临床应用管理，国内外都制定了相应的规范性文件，以保证医疗质量和医疗安全。世界卫生组织2002年发布的《医院获得性感染预防控制实用指南》(第2版)中对医院感染做了明确的定义，并从医院感染的流行病学分析、感染控制程序、医院感染监测、疫情处理、医院感染的预防、常见地方性医院感染的预防、患者护理的感染控制预防、医院环境、抗菌药物的使用和耐药性、预防工作人员感染十个方面进行了规范[8]。美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2003年制定了《卫生保健机构环境感染控制指南》[9]，2008年发布了《卫生保健机构消毒灭菌指南》[10]，美国医疗仪器发展协会(Association for the Advancement of Medical Instrumentation,AAMI)2014年出版了《卫生保健机构灭菌实践指南》[11]，该指南包含了11个AAMI标准和指导文件。加拿大2007年3月发布了《卫生保健机构硬式与半硬式医疗设备清洗消毒灭菌指南》，2011年12月进行了修订再版[12]，其中指出内镜处理人员必须经过培训，并满足相应的教育要求，每年进行测评；内镜处理流程需进行详细记录；内镜预清洗需在手术结束后马上进行，清洗前需经过泄露检测；硬式内镜灭菌前需冲洗和干燥；突破黏膜屏障的内镜附件，如活检钳和刷子应一次性使用或每次使用后灭菌；使用与内镜型号匹配的自动内镜处理器，定期运行其预防性维护程序并有相关的记录；用于冲洗内镜的水瓶和连接管道应每天高水平消毒。

为规范医院内镜诊疗和清洗消毒工作，提高内镜清洗消毒质量，保证医疗安全，我国国家卫生部/卫生和计划生育委员会发布了一系列的规范性文件：如2002年颁布的《消毒管理办法》，2004年的《内镜清洗消毒技术操作规范》，2006年的《医院感染管理办法》，2009年的《医疗技术临床应用管理办法》和《妇科内镜诊疗技术管理规范》等。2011年颁布的《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南(试行)》对内镜与微创器械的消毒灭菌工作提出了基本要求、效果监测方法及要点，明确指出内镜的消毒灭菌应当与诊疗工作分开进行，分设单独的消毒灭菌室和内镜诊疗室，灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理，内镜及附件数量应当与医院规模和接诊患者数相适应，宫腔镜必须灭菌，灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行储存等。2012年颁布《医疗机构手术分级管理办法(试行)》，2014年1月颁布了《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》及新的《妇科内镜诊疗技术管理规范》。《内镜诊疗技术临床应用管理暂行规定》要求内镜诊疗技术临床应用实行分级管理，从行政审批、设备、人员资质到医院感染管理系统等方面进一步明确医疗机构开展内镜诊疗技术准入的9项条件，其中第5项明确指出医院开展内镜诊疗技术必须配备内镜消毒灭菌设施和符合要求的医院感染管理系统，并严格执行内镜清洗消毒技术相关操作规范和标准[13]，并指出妇科内镜诊疗手术室包括内镜检查室、术前准备室、手术室、术后观察室，以及门诊手术室等。

2.2宫腔镜手术感染预防措施基于宫腔镜手术的管理要求，严格掌握手术适应证和禁忌证，认真执行无菌操作技术，规范合理使用抗菌药物，术后严格按照硬式内镜的清洗消毒程序进行洗涤、灭菌，均是预防宫腔镜手术感染的重要措施。其中，内镜的清洗是各预防措施中的关键。2013年加拿大《社区医疗设备清洗消毒灭菌指南》[14]指出，清洗是以物理方式去除污染物，若不清理，污染物(如血液、体液、污物)可以保护微生物，从而使消毒或灭菌过程失效，并且可成为微生物传播的污染源。陈燕华等[15]提出，长期清洗不彻底，任何残留的有机物均会与微生物有效接触，形成细菌生物膜或芽孢保护膜，影响消毒灭菌效果；因此，规范清洗消毒操作程序，认真做好内镜的水洗、酶洗、清洗是有效控制外源性感染的重要措施，是阻断感染的关键。内镜检查作为一项侵入性诊疗技术，在诊疗过程中有可能损伤黏膜组织，这是造成医源性感染的危险因素。Santos等[16]对62例行宫腔镜手术的乙肝患者使用后的腔镜进行清洗消毒前后病毒检测，结果显示标准的清洗程序能够有效将残留的乙型肝炎病毒清除。内镜的清洗方式，国外大多以全自动洗消为主，但是澳大利亚内镜检查的感染控制标准指出人工清洁是有效且必须的，内镜清洁过程中最重要的步骤就是消毒前谨慎地进行人工清洁[17]。陈秋航等[18]提出采取消毒供应中心集中供应的管理模式，按行业标准制定标准化的管理流程，规范器械回收、清洗、消毒、灭菌各个环节，可以保证器械的清洗和灭菌质量，也是目前的主流趋势。

3宫腔镜手术感染发病率

2006年英国Bradford Royal医院的Bakour等[7]回顾分析4 000多例行诊断性宫腔镜手术的患者，其术后感染发病率是0.20%，且宫腔镜术后急性盆腔炎症的发生率非常低。2009年李晓筑等[19]分析了成都两所医院2001—2009年1 891例宫腔镜手术患者，35例(1.85%)发生严重术后感染，其中盆腔感染8例(0.42%)，盆腔脓肿和宫腔积脓各1例，余6例为子宫内膜炎，经引流及抗菌药物治疗后均痊愈。2012年徐瑛等[20]报道了西安市第四医院2005—2010年1 563例实施宫腔镜手术的患者，其中宫腔镜检查69例，宫腔镜下肌瘤电切382例，宫腔赘生物电切550例，子宫内膜电切159例，子宫纵隔切除21例，其他382例，术后均恢复良好，无感染病例。2013年英国安妮公主医院的Stocker等[21]回顾了2009年21项研究共计3 395例无子宫病理变化、严重月经出血的患者，经宫腔镜手术治疗后感染发病率为0.21%～1.00%。可见，宫腔镜手术部位感染发病率低，感染主要表现为子宫内膜炎、附件炎、宫腔积血伴感染、盆腔脓肿等。

4预防性抗菌药物使用有效性评估

临床上，预防性使用抗菌药物常被用于预防宫腔镜术后感染，对此，国际上开展了系列研究对宫腔镜手术预防性抗菌药物使用有效性进行评估。2011年Kasius等[22]调查了荷兰631例使用宫腔镜的患者，其中266例术前预防性使用抗菌药物，365例未预防性使用抗菌药物，结果显示仅1例未预防性使用抗菌药物患者发生术后感染，提示宫腔镜手术预防性抗菌药物使用无实际意义。2012年Gregoriou等[23]在雅典开展了历时8年的随机临床试验，共计宫腔镜手术364例，结果显示176例预防性使用抗菌药物的患者和188例未预防性使用抗菌药物的患者术后感染发病率分别是0.57%、0.53%，差异无统计学意义，证明了在宫腔镜手术过程中预防性使用抗菌药物是不必要的。2013年Emanuel等[24]在描述宫腔镜新进展中也指出宫腔镜手术术后感染发病率低，预防性使用抗菌药物不应常规用于宫腔镜手术，暂无证据证明预防性使用抗菌药物是有临床价值的。美国大学妇产科医生协会[25]在其临床实践指南中强调，滥用抗菌药物会产生抗菌药物耐药细菌和一些副作用，严重者甚至会引起过敏性休克[26]，并指出诊断性宫腔镜手术感染的风险非常低，预防性使用抗菌药物缺乏有效性的证据，不推荐宫腔镜手术常规预防性使用抗菌药物。可见，预防性使用抗菌药物在宫腔镜手术中并不是一个预防感染的有效措施。

5小结

宫腔镜作为直视下妇科微创手术的重要组成部分，应用日益广泛，其并发症发病率低，感染发病率低，是妇科诊疗不可或缺的诊疗手段之一[1-3]。而宫腔镜器械较为昂贵，结构精细复杂，其手术安全性保障关键环节之一就是术后严格按照硬式内镜的清洗程序进行洗涤、灭菌，才能有效的控制和预防宫腔镜术后感染。

目前，临床上仍然存在宫腔镜使用频率高、冲洗不彻底、消毒时间不足、注重终末消毒、不注重清洗消毒的过程、甚至清洗不加酶等问题，这些均是医源性感染的危险因素。因此，加强内镜消毒灭菌管理，建立健全完善的质控标准，强调清洗的步骤和过程，对于预防控制宫腔镜医院感染尤为重要。医院领导应加强对内镜清洗消毒和灭菌的重视，开展有效的人员培训，配备规范的硬件设施，解决内镜与患者之间的供求矛盾，为医疗安全创造良好的条件。

另一个方面，在严格执行国家宫腔镜相关法律、法规和各项指南规范，如《内镜与微创器械消毒灭菌质量评价指南》及2014年《妇科内镜诊疗技术管理规范》的基础上，应该尽快与国际接轨，在宫腔镜手术中合理使用抗菌药物，避免预防性使用抗菌药物。

[参 考 文 献]

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(本文编辑：曾翠)

[中图分类号]R472.1

[文献标识码]A

[文章编号]1671-9638(2016)02-0141-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.020

[作者简介]潘慧琼(1966-)，女(汉族)，湖南省岳阳市人，副主任医师，主要从事医院感染管理研究。[通信作者]孙懿E-mail：applesy@21cn.com

[收稿日期]2015-05-10