腹腔镜手术治疗108例宫颈癌的临床分析

张昕蕾 张 军蔡有芹 李 斌 刘 陶

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)



·临床论著·

腹腔镜手术治疗108例宫颈癌的临床分析

张昕蕾 张 军*蔡有芹 李 斌 刘 陶

(首都医科大学附属北京安贞医院妇产科，北京 100029)

目的 探讨腹腔镜手术治疗宫颈癌的效果。 方法 在腹腔镜下依次清扫髂总、髂外、髂内、闭孔淋巴结，随后切除膀胱宫颈韧带，处理子宫动静脉，打开输尿管隧道，切除子宫主韧带和骶骨韧带。 结果 手术时间(270±6)min，术中出血量(435.6±39.2)ml。术后并发症发生率16.7%(18/108)。术后清扫淋巴结(26.1±1.2)枚。住院时间(14.4±0.6)d。失访16例(失访率14.8%)，92例术后随访1～72个月，中位随访时间25个月,其中57例随访>24个月：2例分别于术后6、8个月转移；1例术后2年复发；3例分别于术后1、2、2年死亡，病死率3.3%(3/92)。 结论 腹腔镜手术治疗宫颈癌效果满意。

宫颈癌； 腹腔镜手术

相对于传统开腹手术，腹腔镜手术可以暴露更佳清晰的手术视野，对患者的创伤更小，术后恢复更快，其优势已经得到认可，并在多种疾病治疗中积极推广[1]，腹腔镜手术治疗宫颈癌成为微创外科的发展方向[2]。为探讨腹腔镜手术治疗宫颈癌的效果，本文回顾性分析我科2010年1月～2015年12月腹腔镜下广泛子宫切除术联合盆腔淋巴结清扫术治疗108例 Ⅰ、Ⅱ期宫颈癌，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组108例，年龄20～77岁，(48.5±11.5)岁。43例有接触性出血，妇科查体可见宫颈表面肿瘤侵犯，肿瘤直径(3.8±0.9)cm；余65例无明显阳性体征，常规体检发现TCT异常，行阴道镜检查确诊。7例因诊断宫颈高级别鳞状上皮内瘤变，行宫颈锥切术，术后病理结果升级为宫颈癌。108例术前均有宫颈组织学病理检查：91例鳞癌，13例腺鳞癌，2例肉瘤，2例小细胞癌。术前肿瘤分期按国际妇产科联盟(FIGO)分期：ⅠA期16例，ⅠB期60例，ⅡA期30例, ⅡB期2例。20例因宫颈肿瘤直径>4 cm，术前给予新辅助化疗1～2个疗程，为紫杉醇加顺铂。化疗后宫颈肿物缩小到4 cm以下,再行腹腔镜手术。术后继续相同方案化疗3个疗程。

病例选择标准：①无严重心肺重要脏器合并症，可耐受腹腔镜手术；②肿瘤<4 cm，或行新辅助化疗后肿瘤<4 cm；③FIGO分期为Ⅰa～Ⅱb期；④未发现区域淋巴结有转移。

1.2 方法

1.2.1 术前患者的评估和准备 ①所有患者均有明确的宫颈组织病理学诊断。②至少2名有经验的妇科肿瘤医生进行妇科检查，并进行FIGO分期。③术前盆腔MRI等影像学检查，测量肿瘤病灶大小和评估宫旁情况，5例行PET-CT检查。④双肾及输尿管B超。⑤心、肺、肝、肾等重要脏器的功能评价及手术前的常规检查。⑥麻醉科、心内科、心外科、呼吸科、监护室等相关科室会诊评估患者基本情况。⑦肠道准备，4例因盆腔MRI提示输尿管轻度狭窄，术前在膀胱镜下放置输尿管导管。

1.2.2 手术方法 气管插管静脉复合麻醉。膀胱截石头低足高位。脐孔穿刺气腹针注入 CO2气体建立气腹，压力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，于左侧下腹部置入第2个 5 mm、第 3 个10 mm trocar，第3个 trocar 的入路选择在左锁骨中线脐水平线下方约 2 cm，于右侧下腹部麦氏点置入第 4 个5 mm trocar。

1.2.2.1 盆腔淋巴结清扫 超声刀沿髂外动脉切开血管鞘，直达腹股沟深淋巴结处，再从该处起向下切除髂外动静脉鞘组织及周围的淋巴组织，游离至近髂总动脉分叉处。切除髂总动静脉周围的淋巴组织。推开脐动脉根部及髂内动脉，暴露闭孔，在腹股沟韧带后方髂外静脉内侧髂耻韧带的表面切除淋巴结。切除闭孔窝内的脂肪组织，其间要先游离和保护闭孔血管和闭孔神经。

1.2.2.2 广泛性子宫切除术 ①膀胱宫颈韧带的切除：打开膀胱腹膜反折后，用超声刀之锐面分离膀胱与阴道间的疏松组织，直达子宫颈外口水平下3～4 cm，超声刀切断双侧膀胱子宫颈韧带。分离膀胱子宫韧带后膀胱阴道间隙和膀胱旁间隙相通，至此膀胱和阴道前壁完全分离。②子宫动静脉的处理：在子宫动脉从髂内动脉分叉后1 cm处用双极电凝，然后用超声刀切断。提起子宫动脉断端，游离子宫旁组织，剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织，弯分离钳沿输尿管内上侧方向游离子宫动脉，注意避免损伤膀胱及输尿管。③输尿管隧道的处理：提起并上翻子宫动静脉，用分离钳钳夹子宫颈输尿管前的系膜，超声刀剪开输尿管后方的粘连，使宫颈的输尿管完全游离。④子宫主韧带和骶骨韧带的处理:超声刀分离直肠侧窝结缔组织，将子宫骶骨韧带与直肠分开，超声刀距子宫颈 3 cm 处切断骶骨韧带。⑤主韧带的处理：膀胱侧窝的前、外侧为盆壁，后方为主韧带，内侧为膀胱。助手将子宫摆向右前方，用弯分离钳将输尿管拨向外侧，用超声刀平面贴近盆壁切断左侧主韧带，同法切断右侧主韧带。宫颈外口下 3 cm 做一环形切口，切除阴道旁组织，自阴道断端取出子宫及盆腔淋巴结。

2 结果

2.1 手术情况

手术时间(270±6)min，术中出血量(435.6±39.2)ml。术中清扫淋巴结(26.1±1.2)枚，淋巴结阳性18例。7例因术前行宫颈锥切术，病灶被切除，术后病理检查报告未见肿瘤；16例微小浸润癌；85例均为浸润癌，其中浸润深度达间质64例，浸润深度达肌层21例。17例术后并发症,1例术中并发症，发生率16.7%(18/108)：1例术中髂内静脉血管壁损伤，立即开腹手术修补血管壁损伤；10例尿潴留，继续保留尿管3周～1个月后拔除，患者自解小便顺畅；2例淋巴囊肿合并感染，给予抗感染治疗后炎症消退，囊肿缩小至<2 cm；2例下肢静脉血栓，给予抗凝治疗后形成陈旧性附壁血栓，无疼痛症状；1例输尿管狭窄，行膀胱镜下输尿管导管置入，术后6个月狭窄恢复；1例输尿管阴道漏，行二次宫、腹腔镜联合探查术，修补输尿管，术后2个月恢复；1例术后髂外静脉血栓及肺栓塞合并阴道残端愈合不良，给予抗凝治疗并行阴道残端二次修补术，术后2个月恢复出院。住院时间(14.4±0.6)d。

2.2 术后继续治疗情况

41例术后接受1～3个疗程的紫衫醇加顺铂联合静脉化疗。化疗原因：浸润深度达深肌层，病理类型特殊，肿瘤为低分化癌，脉管及神经浸润，淋巴结阳性，术前肿瘤>4 cm。术后放疗32例。放疗后再次化疗14例。

2.3 术后随访情况

随访截止2016年1月，随访92例，失访16例(失访率14.8%), 随访时间1～72个月，中位随访时间25个月,其中随访>24个月57例。2例转移：1例ⅡA2期为宫颈髓系肉瘤，术前肿瘤直径>4 cm，术后病理显示肿瘤浸润宫颈肌层和淋巴管，术后3个疗程紫杉醇+顺铂联合方案化疗，经盆腔全量放疗3次，术后6个月发现乳腺转移；1例宫颈鳞癌ⅠB2期，术前肿瘤直径>4 cm，术后病理提示盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移，术后3个疗程紫杉醇+顺铂联合方案化疗，经盆腔全量放疗3次，放疗后继续紫杉醇加顺铂联合方案化疗3个疗程，术后8个月行PET-CT检查发现骨转移。1例复发：宫颈鳞癌ⅠA2期，术后未继续放疗及化疗，术前及术后随访监测HPV持续阳性，术后2年发现阴道残端复发癌。3例分别于术后1、2、2年死亡，病死率3.3%(3/92)，2例宫颈鳞癌ⅡA2期，1例宫颈鳞癌ⅡB期，术前肿瘤均>4 cm，术后未继续放疗及化疗。其他患者在随诊期内，盆腔检查、细胞学、肿瘤标志物和影像学检查均未见肿瘤复发征象。

3 讨论

3.1 手术注意事项

腹腔镜治疗宫颈癌手术并发症包括术中膀胱损伤、输尿管损伤、髂内动脉损伤及肠管损伤，术后盆腔内出血。本组术后1例输尿管狭窄，1例输尿管阴道漏，1例术中髂内静脉血管壁损伤，与Jiang等[3]报道的并发症种类基本一致。并发症与手术技巧、熟练程度及术前肿瘤分期关系密切。本组输尿管损伤由于术中电外科器械使用不当，损伤周围组织造成；髂血管损伤由于肿瘤盆腔内转移，侵犯及包绕血管壁，分离粘连严重，剥离时造成损伤；10例术后尿潴留可能与手术损伤膀胱自主神经有关。因此，应发挥腹腔镜镜下暴露清晰及手术视野放大的效果，尽量保留神经功能，减少术后并发症的发生[4]。

腹腔镜下广泛性子宫切除术最大的难度在于膀胱与阴道间隙的分离以及输尿管的游离，术中要特别注意输尿管的解剖，处理子宫动脉、骶韧带、主韧带及膀胱宫颈韧带时，要仔细辨认输尿管走行及邻近组织的关系，尽可能避免损伤输尿管鞘膜，以免破坏血供导致输尿管缺血坏死。处理输尿管隧道时易出血且止血较困难，下推膀胱时要分清解剖层次，沿膀胱与阴道间隙的疏松结缔组织分离，遇到小血管先电凝再分离。腹腔镜下切除盆腔淋巴结要尽量避免血管损伤[5]。手术过程中往往会遇到一些肿大的淋巴结与大静脉粘连紧密甚至将其包绕，完全侵犯血管鞘，必须打开血管鞘将其与血管分离，再完整切除淋巴结。当分离时损伤较大的血管尤其是静脉导致出血时，切忌盲目钳夹致更严重出血，应先压迫止血，待出血减少时找到准确的出血部位后，根据具体情况进行止血，必要时中转开腹。对不能完全切除的淋巴结，可尽量切除以缩小淋巴结体积，有利于术后放化疗[6]。

3.2 腹腔镜手术的优势

①解剖得到很好展现，为操作提供适宜的术野亮度。腹腔镜成像系统的放大作用，对各组淋巴结,尤其对被髂血管遮盖的闭孔、腹股沟深、髂总、髂外和髂内淋巴结观察更准确，淋巴结切除更彻底。②因腹腔镜放大及暴露效果较好，可以及时处理细小的出血，使术野清洁，减少继续出现风险。利用腹腔镜可大范围观察,有利于提高检查准确性,避免不必要的二次开腹手术等[7]。③淋巴结清扫手术时间与术者的熟练程度及是否存在肿大淋巴结有关，熟练的术者行腹腔镜手术时间明显缩短。④术后病理显示腹腔镜手术可达到开腹手术淋巴结切除数量的要求。⑤腹腔镜手术创伤小,降低盆腹腔脏器粘连和切口脂肪液化的几率，同时避免腹部大切口对患者心理的影响,多数患者易于接受。⑥腹腔镜手术通过体位调整充分暴露术野,无须排垫肠管,明显缩短术后胃肠功能恢复时间,术后胃肠功能恢复早,下床活动时间提前,更利于盆腔引流液的引出，降低术后患病率[7～11]。

腹腔镜手术对于宫颈癌分期和治疗具有分期准确、创伤小、康复快、并发症少等优点，但此类手术对术者操作技能要求较高，虽然腹腔镜治疗宫颈癌在技术和理论上仍有许多尚待完善的问题，但腹腔镜手术凭借其特有的优势和良好的治疗效果，代表妇科恶性肿瘤微创治疗的发展趋势，广泛应用已经成为一种必然。

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(修回日期：2016-07-10)

(责任编辑：李贺琼)

Clinical Analysis of 108 Cases of Laparoscopic Surgery for Cervical Cancer

ZhangXinlei,ZhangJun,CaiYouqin,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZhangJun,E-mail:drzhangj@outlook.com

Objective To discuss clinical effects of laparoscopic surgery for cervical cancer. Methods Under the laparoscopy, the common iliac lymph nodes, external and internal iliac lymph nodes, and obturator lymph nodes were dissected in turn. The vesicocervical ligament was cut off, and the uterine artery and vein were ligated. The ureteral tunnel was opened to resect the cardinal ligament and uterosacral ligament. Results The operation time was (270±6) min and the intraoperative blood loss was (435.6±39.2) ml. The incidence of postoperative complications was 16.7% (18/108). The number of lymph nodes harvested was 26.1±1.2. The length of hospital stay was (14.4±0.6) d. There were 16 cases of lost of follow-up (14.8%). Postoperative follow-up was carried out for 1-72 months (median, 25 months) in 93 cases, and for longer than 24 months in 57 cases. Metastasis was seen in 2 cases at 6 and 8 months after operation, respectively. Relapse occurred at 2 years after operation in 1 case. Death happened in 3 cases at 1, 2, and 2 years after operation, respectively, the mortality rate being 3.3%(3/92). Conclusion Laparoscopic surgery for cervical cancer has satisfactory results.

Cervical cancer; Laparoscopic surgery

A

1009-6604(2016)11-0980-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.006

2016-03-08)

* 通讯作者，E-mail：drzhangj@outlook.com