推进分级诊疗有效落实的策略研究

李祎，　白继庚，　程景民，　胡先明，　王思洁



·卫生政策与管理·

推进分级诊疗有效落实的策略研究

李祎1，白继庚2，程景民1，胡先明2，王思洁2

分级诊疗体系在我国的建立势在必行，但就近几年推行实施的效果来看并不如意。通过对阻碍我国分级诊疗有效推进的主要原因进行分析，总结出要使分级诊疗有效落实，必须在卫生规划、基层服务能力、转诊标准和程序、医保链接、宣传教育等方面加强工作。

分级诊疗；意义和现状；阻碍原因；解决对策

我国学者对分级诊疗(classified diagnosis and treatment)的定义并没有统一的解释，一般是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同种类疾病的治疗，其本质就是“各司其职”[1]。1957年世界卫生组织提出了三级医疗卫生服务模式并建议各国实施，当时我国正处于计划经济时期，各级、各类医疗卫生机构服务目标明确，不以赢利为目的，在层次布局上注重基层医疗卫生服务机构和农村医疗卫生服务体系的建设，赤脚医生作为“守门人”提供初级医疗服务，曾得到世界卫生组织的赞誉[2]。分级诊疗真正率先实施是在欧美一些发达国家，如今已日趋成熟并各有特点，如英国严格的全科医生首诊制、德国的全国区域规划与区内分级管理医院体系、美国健全的健康保险制度等，这些都为实施分级诊疗制度建立了良好的基础。我国最早提出“分级诊疗”一词是在2006年，其颁布的《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中强调建立分级医疗和双向转诊制度。2009年开始，我国在卫生事业领域进行了一次全面、深入的改革，自此，分级诊疗也进入了“如何推行、如何快速有效推行”的阶段。但就其推行实施的效果来看并不如人意，大医院仍然是“门庭如市”，基层医院“门可罗雀”，老百姓“看病难、看病贵”的问题依然严峻。总体原因来自于国家政策、医疗卫生机构和患者本身3个方面。探讨阻碍分级诊疗有效落实的原因，根据问题提出针对性的策略，是本文研究的主要目的。

1　实施分级诊疗的意义

我国的分级诊疗分为3个职能等级：第1职能等级机构提供一般常见病、多发病的诊疗及预防、康复等服务；第2职能等级机构提供较为复杂疾病的诊疗服务；第3职能等级机构提供疑难杂症类疾病的诊疗服务[3]。实施分级诊疗的目标在于实现医疗资源的合理配置，构建一个连续性、协同性的医疗卫生服务体系，在医疗保障机制分级引导下，通过社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、防治结合等制度，合理分流患者，使患者在合理的医疗层级及医疗卫生机构寻求合理的医疗卫生服务需求。其意义从国家层面来说，有利于促进医疗资源合理配置、健全医疗服务体系、优化医疗服务模式、减少医疗费用支出；从医院层面来说，有利于形成良好的就医环境、缓解紧张的医患矛盾、构建和谐的医患关系、缓解医生的精神压力、促进医务人员医疗服务能力的提升；从老百姓层面来说，能有效降低患者的经济负担、解决看病难看病贵问题、更加注重疾病预防、促进健康，使老百姓真正受益。国际经验也证明，建立科学的分级诊疗制度是提高医疗卫生服务宏观效率、合理利用医疗服务资源、节约医疗费用的重要途径。

2　国内分级诊疗的现状

从政策上来看，最近几年，国家一直在支持推进分级诊疗体系的构建和完善。2013年党的十八届三中全会明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”；2014年李克强总理在政府工作报告中明确提出“未来要健全分级诊疗体系”；2015年9月1日李克强总理在国务院常务会议上提出“部署推进分级诊疗建设，合理配置医疗资源，方便群众就医”。从地方推行情况来看，部分省市积极响应国家号召推进分级诊疗体系的建设，一些省市也树立了模范带头作用并且各有特点，如黑龙江实行“限制病种制”推进分级诊疗体系的建立；厦门市把“慢病一体化管理”作为分级诊疗制度改革的切入点；上海市已经逐渐落实家庭医生签约服务；南京市基本医疗保险实行差异化支付政策等。尽管如此，目前我国积极推进分级诊疗的地区还是少数，大多数还是维系原有的一个医疗模式，截至2014年底，除深圳、上海、青海等部分省市推行分级诊疗外，全国范围内的分级诊疗和双向转诊制度还未真正得到确立，且面临实施难的困境[4]。2015年9月11日国务院印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中指出，2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例应该≥65%。根据《2010—2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2010—2013年基层医疗卫生机构诊疗占总诊疗人次的比例依次为61.8%、60.8%、59.7%、59.1%[5]。根据卫计委统计，2015年1—5月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达31.1亿人次，其中，基层医疗卫生机构为18.0亿人次，占总诊疗人次的57.9%[6]。在国家提出建设分级诊疗制度以来，大医院人满为患和小医院门可罗雀的局面仍然存在，基层医院没有起到初级诊断、帮助上级医院筛选患者的作用，上级医院也没有真正做到诊治疑难杂症，在实行双向转诊的地区仍然会出现“转上容易转下难”的局面。

3　阻碍分级诊疗有效推进的原因

3.1区域规划尚未完善

在做任何事情之前规划做得是否完整、科学，决定这件事情是否会顺利和圆满。在进行医药卫生改革或者推行分级诊疗模式之前，地方卫生行政部门没有很好地根据当地人口、疾病分布、流行病特征、年门诊量、年住院人数、医疗资源分布等情况做区域规划。没有经过层级将区域卫生状况上报至国家卫生行政部门，国家卫生行政部门也无法进行有效的整体规划，只是一味地强调实现分级诊疗模式，分级诊疗也将是“有名无实”。

3.2基层医疗服务水平有待提高

医疗服务能力是影响分级诊疗制度推行的关键因素。有调查显示，42.1%的患者明确得了小病会选基层首诊，52.4%的患者表示不愿意去基层首诊[7]。基层医院的“软、硬件”匮乏是现阶段实行分级诊疗制度的一个短板。首先，基层医院优质医生匮乏，表现在目前基层医疗机构医生的学历普遍较低，卫生医疗服务素质相对于大医院也比较低；其次，基层医疗机构缺乏先进的设备和良好的就诊环境，而硬件建设对于病人来说是感受最真切的一部分；最后，目前基层医疗机构药品种类少，促使群众更加趋向于大医院。

3.3上下转诊标准完整性较差

英国是分级诊疗体系比较完善的国家，除了全科医生是基层首诊的“守门人”，严格的转诊标准和转诊程序更加确定和稳固了“守门人”的角色。我国基层医疗机构之所以面临“转上容易转下难”的难题，是因为构成其核心的双向转诊的制度、标准、程序乃至信息交流平台没有建立。有调查显示，社区卫生服务机构向上转诊的比例达到60%以上，但向下转诊的比例较低[8]。在市场经济体制下，医院追求利益最大化是阻碍上下转诊的重要原因，但是根本原因就是没有完整、科学的转诊标准和程序。

3.4医保制度不完善、链接不到位

从某种意义上说，分级诊疗是医疗保障制度发展到一定阶段的产物，有什么样的医疗保障体系就有什么样的诊疗模式。首先，随着医保逐渐开放，医保、合作医疗患者看病有了更大的选择权，尽管不同级别医疗机构的报销比例有所不同，但是差别并不明显，因此，大多数患者即使得个小病，也更希望住最好的医院，找最好的医生；其次，基层医疗机构主要承担常见病治疗、疾病预防和健康教育的工作，但在这一部分医保并不支付，基层医疗机构的基金支撑就没有保障；最后，不同等级医疗机构转诊住院起付线和补偿机制不同，从而影响患者转诊的积极性[9]。

3.5社会对分级诊疗的认识缺乏

大多数医务工作者知道有推行分级诊疗体系这样的政策，但是，具体分级诊疗是什么，推行它的目的、意义何在，自身应该以怎样的行动去支持尚不明确。所以，大医院不愿意，也不懂如何向下级医院转诊患者。其次，在一项百姓对分级诊疗体系认知现状调查中显示，55.1%的百姓对分级诊疗不了解，61.3%的百姓不接受分级诊疗，所在社区宣传分级诊疗的仅占43.9%[10]。老百姓不懂分级诊疗更不明白自己是否受益，就会按照传统的就诊习惯，小病大病都去大医院。

4　分级诊疗如何有效落实

4.1做好明确的前期规划

在进行其他工作之前，做好区域卫生规划更为迫切。国家卫生行政部门应根据卫生事业方针与分级诊疗的最终目标，明确各级医疗机构职能与定位，要求地方卫生行政部门根据疾病分布、流行病调查结果、年门诊量、年住院患者人数、医疗资源分布等要素做区域性卫生规划，然后根据区域性规划作出国家的具体规划，以发挥规划的调控作用。

4.2提高基层医疗服务能力

研究表明，一个国家的医疗卫生健康体系若以基层医疗为主，将会有较好的健康水平，可实现较高的居民满意度并降低整体的医疗服务成本[11]。

4.2.1加强全科医生的培养截至2014年，国内全科医学执业医师数量只有2.5万名，占国内执业医师总数量的1.6%，与国际上的30%～60%的平均水平存在很大差距[12]。在“5+3”全科医生培养规划模式下，医学院校要加大对医学定向生的培养，开设适合基层医疗的相关医学课程，加大培训力度，提高医学生的技术水平；健全全科医生职称考核和全科医生再注册考核制度，建立一支优质的全科医生队伍；强化激励机制，建议设立全科医师特殊岗位津贴，稳定全科医师的待遇。

4.2.2“下帮扶、上学习”齐头并进毕竟我国全科医生队伍建立的比较晚，培养一支优质的全科医生队伍还得较长时间，短期来看，我们应该加速现有基层卫生人员的培养。一方面，必须进行上级对口支援基层、城市对口帮扶基层的工作，规定支援对象，明确帮扶专业；另一方面，必须给基层卫生人员进大医院培训和学习的机会，并且确定考核标准，真正缓解基层人才短缺问题。

4.2.3加大基层设备、设施、药品的投入政府和地方企业可以联合对基层医疗机构硬件设施进行投入，提供基层诊疗所必须的设备和药品，改善基层医疗机构的就医环境，吸引老百姓到基层首诊，促进分级诊疗实施。

4.3规范转诊标准和转诊程序

没有明确的标准和程序作参考，双向转诊只能混乱不堪，分级诊疗只能传于口头。必须明确各级医院接诊的标准，哪些病种及某一病种到了什么程度需要转诊，转诊的执行者应该是谁，转诊介绍信及转诊协议的书写规范，转诊介绍信及转诊协议的保留方式、时间规定，患者应该知道的转诊注意事项，患者对本次转诊的评估等这些客观标准和顺序；同时，应该明确上下医疗机构转诊后该负什么责任、承担什么义务、以怎样的评价体系去考核。这种规范合理的转诊标准和转诊程序会让转诊有序、高效地运行。

4.4完善医保制度，有效发挥医保作用

医保制度在一定程度上起着调控和制约作用。可通过进一步拉大各级医疗机构的报销比例来调整居民的就医行为，如果居民越级就诊，将不能得到医保的报销或者报销比例很低；对于转诊患者，采用累计起付线政策，切实降低患者就诊费用，消除患者转诊费用顾虑；把在基层医院的体检、预防、常见病治疗均列入医保报销范围内，从而改善居民“看病难、看病贵”的处境，增进老百姓的健康意识。

4.5加强分级诊疗的宣传与教育

通过研讨会对各级医疗机构进行分级诊疗的宣传和学习，涉及分级诊疗的含义、意义及推行步骤和策略。通过各单位纸质宣传页、医院的报刊栏进行宣传。相关部门应通过各种新闻媒体、宣传栏、讲座等形式对老百姓进行宣传，引导居民树立“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的分级就诊理念；作为医生，在对患者进行诊疗的过程中，也应该用通俗易懂的语言告知患者本身的病情，尤其是对常见病患者，普及合理用药科学就医知识，增强居民科学就医意识和能力，树立分级就诊理念，推动落实分级诊疗体系进一步成熟[13]。

[1]吕键.论深化医改进程中分级诊疗体系的完善[J].中国医院管理，2014，34(6)：1-3.

[2]王虎峰，王鸿蕴.关于构建分级诊疗制度相关问题的思考[J].中国医疗管理科学，2014，4(1)：28-30.

[3]李菲.我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析[J].中州学刊，2014(11)：90-95.

[4]何思长，赵大仁.我国分级诊疗的实施现状与思考[J].现代医院管理，2015，13(2)：20-22.

[5]中华人民共和国卫生部.我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].[2015-07-15].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/Pwstj/list.shtml.[6]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2015年1-5月全国医疗服务情况[EB/OL].[2015-07-16]..http：//nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201507/a68 ed18 ff56 c47 af89 dbd4 abdoooaaea.shtml.[7]张新庆.分级诊疗医患各自怎么看[J].中国卫生，2014(10)：38-41.

[8]赵光斌，杜光会，林敏.制约双向转诊制度实施因素研究[J].中国全科医学，2013，16(9)：2930-2932.

[9]雷光和.以基本医疗保险为视角的双向转诊激励与约束机制构建研究[J].中国全科医学，2013，16(6)：1829-1832.

[10]王亚莉.百姓对分级诊疗体系的认知现状调查[J].中国卫生事业管理，2015，(6)：423-425.

[11]陈斌，舒晓钢，龚勋，等.我国医疗服务提供体系的协同现状分析[J].中国社会医学杂志，2011，28(6)：369-369，379.

[12]刘学政，王小飞，曲巍.以服务基层为导向的全科医学人才培养模式的探索[N].辽宁医学院学报，2015，13(3)：28-31.

[13]范素芳，于永娟.加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J].中国农村卫生事业管理，2015，35(4)：412-414.

Research on Strategy for Promoting the Effective Implementation of Tiered Medical Service

LI Yi，BAI Jigeng，CHENG Jingmin，et al.

SchoolofManagement，ShanxiMedicalUniversity，Taiyuan，030001，China

It is imperative to establish tiered medial service system in China.However the implementation in recent years was not satisfying.According to analysis of the main reasons hindering the effective implementation of tiered medical service，this article summarizes that the effective implementation of tiered medical service depends on enhancement in medical planning，basic service institutes’ ability，standard and procedure of referral，docking of medical insurance and promotion and education.

Tiered medical service；Significance and status；Hinder；Solutions

山西省科技基础条件平台建设项目(2013031002-0104)

1山西医科大学管理学院，山西太原，030001

2山西省儿童医院、省妇幼保健院，山西太原，030013

白继庚

R197.1

A

10.3969/j.issn.1673-5625.2016.04.001

2015-12-27)(本文编辑乔岩)