手持式全视网膜镜下25G玻璃体手术治疗先天性小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离

梁军，张伟，杨艳

手持式全视网膜镜下25G玻璃体手术治疗先天性小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离

梁军，张伟，杨艳

目的观察手持式全视网膜镜下25G治疗先天性小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离的临床疗效。方法回顾性分析先天性小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离患者13例（13只眼），均行手持式全视网膜镜下睫状体平坦部角膜缘4.0 mm三切口闭合式25G玻璃体切割术。术前术后观察视力变化、视网膜复位及复发情况。结果所有病例随访6～24个月，平均12个月。13只眼中，1次手术视网膜复位成功12只眼，占92.3%。1只眼于术后6个月因颞上周边视网膜增殖牵引再次发生视网膜脱离，行再次玻切术后视网膜复位。患眼术后视力均不同程度提高，脉络膜缺损累及视盘的4例患者术后视力提高至数指。脉络膜缺损位于视盘下方者9例，其中2例患者术后矫正视力为0.1以上，余7例患者术后矫正视力均在0.02～0.1。结论先天性小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离行玻切视网膜复位手术由于受到小角膜小瞳孔的影响，手术视野小，难度大，利用手持式全视网膜镜全视野与25G切口及切割效率的优势可以较好地完成手术，手术安全性好，成功率高，有一定的临床应用价值。

手持式全视网膜镜；25G；小角膜；脉络膜缺损视网膜脱离

临床工作中，先天性小角膜总体上罕见，在合并脉络膜缺损的患者中，由于脉络膜缺损处视网膜发育不良呈变性萎缩状态，易出现视网膜裂孔或因玻璃体条索牵引而致视网膜脱离。因受小角膜、小瞳孔的影响，玻璃体切割视网膜复位手术难度大，以往采用巩膜扣带术治疗这类视网膜脱离，成功率低。我们采用手持式全视网膜镜下25G玻璃体切割手术治疗这种复杂型视网膜脱离13例（13只眼）取得较好效果，报道如下。

1 对象和方法

1.1研究对象

回顾性病例分析。2009年1月—2014年1月就诊于北京爱尔英智眼科医院先天性小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离患者13例（13只眼），男4例，女9例。右眼5只，左眼8只。年龄3～45岁，30岁以下者11例，占84.6%。病程0.5～6.0个月。术前患眼视力为光感～0.15。视力0.1～0.15者2只眼，视力0.01～0.1者2只眼，视力在0.01以下9只眼。所有患者眼轴均在正常范围，角膜直径5～9 mm，脉络膜缺损的位置均为下方。患眼术前均用直接、间接检眼镜及三面镜进行详细检查及B型超声检查。13只眼在缺损区以外视网膜均呈扁平脱离，累及2至4个象限。视盘位于缺损区上方9只眼，位于缺损区内4只眼。6只眼在缺损区内查见1～2个椭圆形可疑视网膜裂孔，在术中得到证实。其余7只眼在缺损区内外均未见视网膜裂孔。超声检查下13只眼均显示缺损区巩膜后凹。

1.2手术方法

全部病例均行手持式全视网膜镜下睫状体平坦部角膜缘4.0 mm三切口闭合式25G玻璃体切割术、眼内光凝、气液交换，3只眼眼内注入20%SF6，6只眼眼内注入16%C3F8，4只眼行硅油填充术，术后患者俯卧1～3周。7只眼因术前严重白内障同时行经睫状体扁平部晶状体切除术；2只眼行巩膜环扎术。术中在手持全视网膜镜下对脉络膜缺损区及周边视网膜进行详查，由于受小角膜小瞳孔的影响，周边玻璃体切割、病变区光凝及视网膜检查需助手顶压下完成。全部患眼缺损区外均无玻璃体后脱离，术中切除中轴部玻璃体后，用玻璃体切割头负压吸引剥离玻璃体后界膜，再完全切除。气液交换与眼内引流同步进行，先通过脉络膜缺损区边缘或区内试行缓慢引流。气液交换过程中，12只眼在上述区域发现黏稠视网膜下液自裂孔处流出。其中3只眼视网膜裂孔位于缺损区边缘，其余眼视网膜裂孔位于缺损区内。1只眼术前术中均未找见裂孔，气液交换也未能使整个视网膜复位，行眼内电凝视网膜切开内引流，使视网膜完全复位。术中眼内光凝方法：围绕脉络膜缺损区行1～2排半导体激光光凝（波长532nm）。缺损区累及视盘者，盘斑束区视网膜保留不行光凝，避免损害视功能。对侧眼有视力的5只眼的脉络膜缺损区周围采用氪绿激光进行2排包绕性光凝，预防发生视网膜脱离。

2 结果

13只眼中，1次手术成功12只眼，占92.3%。所有病例随访6～24个月，平均12个月。1只眼于术后6个月因颞上周边视网膜增殖牵引再次发生视网膜脱离，行再次玻切术后视网膜复位。其余病例未发生视网膜再脱离。患眼术后视力均不同程度提高，脉络膜缺损累及视盘的4例患者术后视力提高至数指。脉络膜缺损位于视盘下方者9例，其中2例患者术后矫正视力为0.1以上，余7例患者术后矫正视力均在0.02～0.1。

3 讨论

先天性小角膜是指角膜直径小于10 mm，可单独存在，也可伴有其他眼部异常，如眼球震颤、虹膜缺损、脉络膜缺损、瞳孔残膜、小晶状体、先天性白内障、青光眼等，亦可伴有全身性先天畸形，如矮小、小颌、短指趾等〔1〕。本病的遗传方式大多属常染色体显性遗传，规则和不规则；少数可能为隐性，无性别差异〔2〕。小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离常发生于青年阶段〔3〕。本组病例中84.6%的患者为30岁以下发病，15.4%的患者为30岁以上发病。由于小角膜脉络膜缺损常合并其他眼先天性异常，视功能多不正常，发生视网膜脱离后视功能损害将进一步加重，因此早期发现及时治疗十分重要。

本病成功治疗的关键是发现并采用适当方法封闭视网膜裂孔，但受小角膜、小瞳孔及眼球结构异常的影响，手术难度较大。以往采用巩膜扣带术（外加压术或环扎术）及冷凝术封闭视网膜裂孔。这些手术技术不仅繁琐而且操作困难，手术成功率较低，一般为30%～50%〔4-5〕。玻璃体手术是治疗本病的另外一类方法，但依然面临着瞳孔小、虹膜缺损以及瞳孔向下移位等带来的术野显示不满意的问题。常用的接触式斜面镜视野范围狭窄，周边视网膜观察受限，手术操作局限、困难。非接触式的全视网膜镜也存在视野不全、周边术野易变形的缺点，且眼位偏转时不易操作。比较而言，手持式全视网膜镜视野大，立体感强，适用于小瞳孔下的玻璃体视网膜手术操作。在约4 mm瞳孔条件下通过助手的良好配合，术中可以观察到赤道前视网膜，在助手配合顶压下可以观察到锯齿缘，周边术野不变形，且能在气液交换条件下有更清晰、更全面的视野，减少了通过重水注入排出视网膜下液的手术步骤，也减少了不同斜面镜为不同角度、不同步骤而需要更换的繁琐步骤。25G玻切具有巩膜切口小、切割效率高、术后切口漏发生率低的特点，手持式全视网膜镜下的25G玻切，可以将二者的优势结合起来以改善治疗效果。我们采用手持式全视网膜镜下睫状体平坦部角膜缘4.0 mm（小角膜者锯齿缘距角膜缘距离往往无异常）三切口闭合式25G玻璃体切割术治疗13例患者，其中12例1次手术成功。随访6～24个月（平均12个月）无复发。

本病大多数患者术前检查难以发现裂孔，其原因为角膜小、瞳孔小及脉络膜缺损区无反差对比色；缺损区内残留一些膜样组织凹凸不平，裂孔可被掩盖。本组13例患者术前有7例未查见明确的视网膜裂孔，这些患者在术中高倍显微镜下仔细检查眼底，气液交换过程中将玻切头置于脉络膜缺损区内或边缘处缓慢外抽液体，可见隐藏于脉络膜缺损区域处有油样视网膜下液流出，从而确定出裂孔部位。对裂孔位于脉络膜缺损区内或边缘者，气液交换视网膜复位后，在缺损区周围视网膜行1～2排包绕性眼内光凝，效果确实。外加压术无法将这类病例的缺损区完全包围，成功率低。本组采用玻璃体切割术联合眼内光凝和长效气体或硅油填充术，使手术成功率大大提高。为避免损害视功能，光凝时保留乳头黄斑束区域。多数病例中长效气体眼内填充安全可靠：光凝斑形成脉络膜视网膜粘连约需1周时间。患者俯卧位状态下，眼内中长效气体有效顶压可达3～4周以上，确保视网膜形成较牢固的粘连。

本组病例对初次手术者，如脉络膜缺损区位于视盘下方、无明显的增生性玻璃体视网膜病变者，选用20%SF6气体充填，对缺损区累及视盘或伴有较重增生性玻璃体视网膜病变者，则选用16%C3F8；对于2次手术或视网膜脱离时间较长，伴有严重增生性玻璃体视网膜病变者，则采用硅油填充术〔6〕。由于小角膜合并脉络膜缺损常发生于双眼，为预防另眼发生视网膜脱离，本组5例患者对侧眼沿脉络膜缺损区边缘进行了1～2排预防性光凝，其余8例患者由于对侧眼未能及时诊断治疗就诊时已失明，因此对于该病早期发现、早期治疗至关重要。

综上所述，先天性小角膜合并脉络膜缺损视网膜脱离行玻切视网膜复位手术，由于受到小角膜、小瞳孔的影响，手术视野小，难度大，利用手持式全视网膜镜全视野与25G切口及切割效率的优势可以较好地完成手术，手术安全性好，成功率高，有一定的临床应用价值。

[1]葛坚.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2005，6：192-193.

[2]李凤鸣.中华眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2004，11：492-493.

[3]马景学，叶存喜，史丰.玻璃体切割手术治疗先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离[J].中华眼底病杂志[J].2001，17（1）：69-70.

[4]Wang K，Hilton GF.Retinal detachment associated with coloboma of the choroids[J].Trans Am Ophthalmol Soc，1985，83（2）：49-62.

[5]傅守静，翁乃清.先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离[J].中华眼科杂志，1989，25（1）：15-17.

[6]翁乃清，魏文斌.先天性脉络膜缺损合并视网膜脱离的临床特点[J].中华眼科杂志，1998，34（4）：250-252.

25 Gauge vitreous surgery assisted by hand-held panretinoscope on congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment

LIANG Jun,ZHANG Wei,YANG Yan.Beijing Aier-Intech Eye Hospital,Beijing 100021,China

OBJECTIVETo observe the treatment effects of 25 Gauge(25G)vitreous surgery assisted by handheld panretinoscope on congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment.METHODSThis study consisted of a retrospective analysis of congenital microcornea complicated with choroidal coloboma and retinal detachment in 13 eyes of 13 patients.All patients underwent 25G pars plana three incision (4.0mm after limbus)closed vitrectomy.Preoperative and postoperative visual acuity,condition of retinalreattachment and recurrence were observed.RESULTSAll patients were followed up for 6-24 months and 12 months in average.Among 13 eyes,retinal reattachments were successfully performed in 12 eyes,accounting for 92.3%.Retinal detachment occurred again in 1 eye 6 months after vitrectomy due to the superior temporal peripheral retinal proliferation.Postoperative visual acuity improved in different levels.The postoperative visual acuity improved to finger count in 4 eyes with choroidal coloboma area involved the optic disc.Among 9 eyes that had choroidal coloboma located below of the optic disc,2 cases experienced postoperative corrected visual acuity of more than 0.1,the other 7 cases got postoperative corrected visual acuity in 0.02~0.1.CONCLUSIONSVitrectomy for congenital microcornea complicated with choroid coloboma and retinal detachment was affected by the small corneal and pupil which made operation more difficult due to the small field of view.The use of 25G incision vitrectomy assisted by hand-held panretinoscope with full field view could better support operation and improve operation safety and efficiency.

handheld panretinoscope;25 Gauge;genital microcornea;choroidal coloboma with retinal detachment

R774.1+2

：B

：1002-4379（2016）04-0254-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.04.012

北京爱尔英智眼科医院，北京100021

张伟，E-mail：1215685618@qq.com