我国新医改背景下的医疗服务公平研究

王文娟



我国新医改背景下的医疗服务公平研究

王文娟

医疗服务公平是“新医改”的价值追求之一。当前，医疗服务不公平的主要原因是医疗资源供给不足、医疗资源配置效率低和价值取向存在问题。因此，要提升医疗服务的公平性，必须以增加医疗资源供给为前提，促使政府履行有限责任，并加快发展社会办医；以提升医疗资源配置效率为关键，理顺医疗服务价格特别是医生收入，并引入竞争机制，如增加医疗机构间的竞争和大力推进医生自由执业；从制度层面建立起符合充足原则、平等原则、多元原则和退出原则的政策机制。

医疗服务公平；前提；关键；原则

医疗服务公平性问题是世界医疗改革一直关注的热点，也是困扰我国医药卫生体制改革的难题之一。2000年《世界卫生报告》数据显示，在世界卫生组织191个成员国的医疗卫生筹资公平性排序中，我国位列倒数第四位。随着改革的深入，从2000年到2014年，我国卫生筹资公平性逐步提升，卫生总费用由4 586.63亿元增加到35 312.4亿元，占GDP的比重由4.6%增加到5.55%；其中，政府卫生支出由709.52亿元增加到10 579.23亿元，占卫生总费用的比例由15.47%增加到29.96%；个人现金卫生支出由2 705.17亿元增加到11 295.41亿元，但占卫生总费用的比例由58.98%下降到31.99%。然而，由于政府卫生支出结构不合理、医疗保险保障水平存在差别等原因，高收入者获得了更多的补贴，从而制约了医疗服务公平性的进一步提升。[1]此外，有限的医疗资源在人群中分布不均，医疗资源的可及性差，致使一部分人（尤其是社会弱势群体）有病得不到治疗，难以共享社会发展和医疗发展的成果。

为了更好地满足人民群众日益增长的医疗服务需求，解决我国医疗卫生事业发展中所面临的老百姓“看病难、看病贵”问题，2009年，中共中央、国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改”），启动了新一轮医药卫生体制改革，试图通过加大政府卫生投入、推进基本医疗保障广覆盖、逐步实现公共服务均等化等举措来改善我国医疗资源分配不公的现状，体现了对医疗服务公平的价值追求。笔者认为，提升我国医疗服务的公平性，离不开对中国医改两个基本问题的探讨：一是如何动员更多的资源进入医疗服务领域，增加供给，提高医疗资源配置的效率；二是依据什么原则来公平地分配始终相对稀缺的医疗资源。本文拟围绕这两个基本问题展开论述。

一

要实现医疗服务的公平分配，首先要理清导致当前我国医疗服务分配不公的根本原因。未找准原因，不能对症下药，反而会使“新医改”事倍功半。有学者将我国医疗服务不公平的原因归结为市场化过度和政府失职[2]，从而得出政府主导办医的结论，在一定程度上影响了“新医改”的政策走向。其次，要明确实现怎样的公平。在稀缺资源的分配上，平等无疑是我们追求的基本价值，但在目前的经济发展水平上平均分配和按需分配都是不现实的。因此，如何落实差异化的原则是“新医改”面临的重要课题。再次，要明确谁对公平负有主要责任。无论是罗尔斯所说的“社会最不利者”，还是德沃金所强调的责任与资源的平等，抑或是阿马蒂亚·森观点中的文化、体质差异与能力平等，都需要一个责任主体，这个责任主体就是政府。

首先，导致我国医疗服务分配不公的根本原因是医疗资源供给不足，因此，增加供给是提升公平性的重要前提。公平问题的实质是生产力有所发展但发展不足而产生的问题。[3]以医疗费用总额及个人支付比例的过快上涨为证，将不公平的原因归结为市场化过度和政府失职，并不足以使这一论断站稳脚跟。

一方面，关于市场化过度。市场的逻辑是每个人只有为他人创造价值，自己才能够获得收入；只有给他人带来幸福，自己才能够幸福。[4]（P1）市场本身并不必然导致不公平，其在资源配置中的决定性作用，正是解决公平问题的根本力量。在现阶段的医疗服务领域，市场之所以会失灵，主要原因也并不是医疗产品的特殊性所导致的市场失灵，而是在于现实中存在太多限制市场化的约束条件，即市场化程度不足。2015年《中国统计年鉴》数据显示：剔除价格因素的影响，1978—2014年间，我国的卫生总费用增长超过52倍，其中，居民个人现金卫生支出增长超过82倍；而同期卫生机构数仅增长了4.78倍，医院数量更是仅增长了1.78倍。需求与供给之间的巨大反差，足以说明我国医疗卫生体制远远没有完成市场化。因此，我们应当关注的，不是医疗费用的快速上涨，而是在医疗费用快速上涨的过程中，供给为什么没有相应的增长。

另一方面，关于政府失职。弗里德曼在论述福利国家的谬误时，将开支分为四类：一是为自己花自己的钱；二是为别人花自己的钱；三是为自己花别人的钱；四是为另一个人花别人的钱。暂不考虑技术进步、人口老龄化等因素，现有补偿机制充斥着“为自己花别人的钱”和“为另一个人花别人的钱”的开支方式。而这正是医疗费用浪费和效率不高的直接原因，也是政府主导型的医疗体制难以解决的问题。因此，在现有的制度条件下，即使政府不失职，也难以保证医疗服务的效率和公平性。而如果政府以其强制力实现结果公平，将会使整个社会的医疗服务维持在较低的水平上。

此外，在技术水平既定的条件下，由于资源的稀缺性，医疗资源供给不足的问题无法得到彻底的解决。医疗资源供给不足的问题解决不了，医疗服务公平的问题也就难以解决。但是，这丝毫不影响我们通过增加供给的方式提升医疗服务的公平性。20世纪人类疾病模式的转变，使得非传染病取代传染病成为致病和致残的主要原因，平均死亡年龄也逐步上升。在这个过程中，医疗服务不公平并未得以解决，甚至有扩大的趋势。但不可否认，随着供给的增加，人们享受相对低水平的医疗服务的公平性得到了前所未有的提升。无独有偶，杨奇明等从教育扩张对教育公平的研究中也得出了类似的结论。他们认为，教育扩张使得整体教育机会不均等有所缓解，但中等及高等教育机会不均等仍持续甚至大幅上升。[5]可见，供给增加的结果符合“差别原则”，虽然扩大了高水平服务享有的不公平，但有利于实现底线公平，同时提升了整体福利水平。因此，在看到供给不足及不公平的同时，也要看到供给水平的不断提升、更高水平的需求不断得到满足以及较高水平需求范围的扩展。

其次，政府是实现医疗服务公平的责任主体。需要明确的是，维持适当的不平等是公平的内在要求。换句话说，公平是有条件的，医疗服务公平也一样，即应与经济社会发展水平相适应。有学者将公平的理念概括为三点：机会均等原则、按贡献分配原则和补偿原则。发达国家大致是先确立了机会均等原则和按贡献分配原则，最后才逐渐开始形成补偿的原则；而我国则是在接受机会均等原则和按贡献分配原则的同时，特别着重补偿原则。[6]不可否认，在没有相应的政府作用，尤其是市场监管的前提下，将“效率优先，兼顾公平”的方针应用到医疗服务领域，其结果将是公平性下降的同时，效率未必提高。[7]但目前对公平的过分强调，超越了经济社会发展水平，客观上也加剧了我国“看病贵、看病难”的两难处境。因此，政府参与医疗服务公平，应当建立在提高医疗资源配置效率导向性的基础之上。如前文所述，政府应当重点关注的，不是医疗费用的快速上涨，而是在医疗费用快速上涨的过程中，供给为什么没有相应的增长。因此，政府虽然对医疗服务公平负有责任，但要具有提升医疗资源配置效率的指向性。政府既是医疗服务不公平的规制者，也是制造者之一。因此，政府的行为同样需要严格限制。

以紧急救治服务为例。在当前经济社会条件下，紧急救治服务表现出典型的政府供给不足。在需要紧急救助时，我们可以从道德的高度要求医生讲求职业道德，但这一方面会加剧医生群体的职业倦怠，另一方面会造成紧急救助服务的低绩效运作，甚至供给消失。除非信息完全，否则任何个人都不能解决以上两个问题。因此，需要一个超越任何个人的组织来完成，在现实中表现为政府或非营利组织。由政府或非营利组织供给，不见得可以提高紧急救助服务本身的绩效，但可以有效降低围绕紧急救助所发生的交易费用。一方面，从供给主体来说，政府供给或非营利组织供给比私人供给更有效，虽然政府和私人同样难以分辨诸如被救治人的支付能力等信息，但政府和非营利组织具有超越个人利益的目标和更强的抗风险能力。另一方面，从供给方式来说，可以选择政府或非营利组织直接供给，即由公立医院或非营利医院直接提供救治服务；也可以选择政府购买服务，即不论是公立医院还是私立医院，只要提供紧急救治服务，政府就会支付相应费用。显然，政府购买服务的成本更低、效率更高，因为这种方式提供了更多的选择，并使选择变得更容易。可以说，在医疗服务领域，虽然“为自己花别人的钱”和“为另一个人花别人的钱”效率不高，但总比“为别人花自己的钱”更有可能持续发生。

再次，加快发展社会办医是提升医疗服务公平性的必然选择。2014年，国家卫计委、国家中医药管理局联合发布了《关于加快发展社会办医的若干意见》（下文简称《意见》），一方面是为了引入竞争机制，提升医疗资源配置效率；另一方面是为了增加医疗资源供给，满足人民群众多样化、多层次的医疗服务需求。可以说，《意见》是将提升医疗资源配置效率作为引入社会资本的目的，而将增加医疗资源供给作为结果来看待的。这正是《意见》实施效果不明显的原因之一。在医疗资源供给不足的条件下，提高医疗资源配置效率并不经济，因为增加数量比提升质量能够获得更多的利润；然而，价格限制等各种政府规制却侵蚀了增加数量的利润空间。也就是说，《意见》要想实现医疗资源配置效率的显著提升，必须建立在释放医疗资源供给潜能的基础之上，而不是相反。增加医疗资源供给的本质是增加医疗服务领域的竞争，而不是局限于医疗机构或医疗服务数量的增加和规模的扩大。引入社会资本，就是要发挥其在医疗资源配置中的“鲶鱼效应”和“倒逼效应”，使医疗资源配置更合理、医疗系统运行更高效。这也是《意见》所追求的目标。如前所述，实现这一目的需要医疗资源供给显著增加这一前提，而这一前提的实现需要政府释放各种规制所侵蚀的利润空间。

政府引入社会资本办医，应当立足于这样的假设：医疗服务领域引入竞争的目的不必然是为了降低医疗费用，也不必然是为了实现全社会成员的帕累托最优。没有这样的假设，因为路径依赖的存在，引入社会资本办医就可能回归到政府主导办医的路径，反而使得引入竞争最终却破坏了竞争。就目前来看，虽然关于所有制形式对医疗服务业绩效的影响，学者之间尚未形成一致的看法，但没有充分的证据表明私人医院不能提供高绩效的医疗服务。因此，增加医疗服务领域的竞争，首先要增加各参与主体的选择。用哈耶克的话说，使各参与主体有可能知道的各种可能性和机会至少与他们事实上知道的一样多。引入社会资本办医，必须建立有利于增加各参与主体选择的制度环境，这也是引入竞争机制、使社会资本发挥“鲶鱼效应”和“倒逼效应”的前提条件。

二

如前文所述，增加医疗资源供给的本质是强化医疗服务领域的竞争，而强化竞争的目的是提升医疗资源的配置效率。然而，因为担心医疗费用过快上涨引致社会不满，现阶段政府不可能单纯地追求医疗资源配置效率的提升。这在“新医改”之前的市场化改革中已经得到了印证。因此，2009年“新医改”以来，政府极力主张医疗卫生事业回归公益性。在回归公益性的过程中，政府一方面力求提升医疗资源的配置效率，以解决看病难的问题；另一方面力求控制医疗费用，特别是人均医疗费用，以解决看病贵的问题。而这两个目标正是效率与公平这对矛盾在医疗服务领域的具体体现，究其根本，是一个“谁来付费”的问题。解决这个问题本身需要前提——医疗资源供给的显著增加，即解决“供给不足”的问题；而这个前提的实现，又要以解决这个问题本身作为目标——提升医疗资源配置效率和控制医疗费用。这个循环正是解决医疗服务不公平问题的关键——为了解决“供给不足”的问题，可以适当牺牲医疗资源配置效率和医疗费用，而牺牲的这部分利益需要由政府或非营利组织来承担。

首先，在医疗资源供给不足的前提下，优先解决医疗资源的配置效率问题，更有利于解决医疗服务不公平问题。如果没有效率，就无法创造更多资源，也就没有公平分配所依赖的更多物质基础。而将更多的资源投入到控制医疗费用上，从短期来看，价格将转化为代价；从长期来看，反而会花费更多的医疗费用。

“新医改”以来，政府将“医药分开”作为改革的核心内容之一。医药分开，一方面要求药品与收入脱钩，医院不依靠药品收入来维持日常运行，医生也不从开具处方的药品中获取直接经济利益，如取消药品加成和增设医事服务费；另一方面要求构建配套的补偿机制，如增加卫生财政补贴。不可否认，“以药养医”是当前必须要打破的体制惯性。但是，在“医药分开”诸多目标的选择上，要优先解决医疗资源的配置效率问题。“以药养医”解决的是医生收入过低、政府投入不足等问题。其中，医生收入过低是普遍性问题，是根本问题；而政府投入不足是体制性问题，是衍生问题。医疗服务具有典型的信息不对称的特点。从理论上来说，自供给者到需求者，再到支付者，医疗服务参与主体掌握的信息量逐渐减少，供给者即医方掌握剩余控制权和剩余索取权；而在现实的体制中，剩余索取权被政府和医院分割了，部分剩余价值流入公共领域。“以药养医”只不过是医方利用规则（有合法的，也有非法的）弥补剩余索取权的损失。从现实层面看，掌握剩余控制权的医生，被迫将部分剩余索取权转让给了掌握弥补损失渠道的医院及其管理层。这既造成了医生内部的不公平，也产生了更多的交易费用。

因此，“医药分开”要解决的问题，不单是切断医方的不合理收入，更是如何将剩余索取权的损失以合理合法的方式归还医方，而且将分配的依据回归到医生的人力资本。在这里，前一个问题解决的是控制医疗费用的问题，后一个问题解决的则是医疗资源的配置效率问题。目前，取消药品加成、增加政府补助解决的是控制医疗费用的问题，而增设医事服务费则是解决医疗资源的配置效率问题。长期来看，前两项举措的成效将依赖后一项举措的实施效果。后一项举措目前仍面临诸多困境，而这些困境正是前两项举措效率不高的原因所在。

其次，理顺医疗服务价格是提高医疗资源配置效率的根本举措，而增加财政补贴是当前控制人均医疗费用的有效措施。医药分开改革以来，虽然增设了医事服务费，但是医事服务费的价格仍然由政府制定，而且大部分医疗服务价格（如手术价格等）并没有得到相应的调整。这也导致了医药分开政策实施得不彻底和不完整。例如，部分廉价的救命药在医院销声匿迹，却加价十倍甚至百倍出现在黑市上。不能简单地以药品的生产成本来确定其价格，因为它不能反映药品的质量控制成本、监管成本以及制药公司与医院面临的其他支出。以罕见病药物为例，发达国家采取的并不是价格管制政策，而是税收优惠、财政补贴等不损害价格机制的措施。[8]短期内，理顺医疗服务价格将会使得医疗费用，尤其是人均医疗费用迅速上涨，这就要求政府通过财政补贴的方式延缓这一趋势。政府通过制造“麻烦”阻止某些交易的发生，进而通过医生群体转嫁“麻烦”，实现交叉补贴，从而在不损害价格机制的基础上，达到控制医疗费用的目的。

理顺价格机制，关键是理顺供给者、需求者和支付者三方之间的关系。[9]在三方关系中，供给者掌握信息优势：一方面对需求者掌握质量信息优势，产生诱导需求；另一方面对支付者掌握成本信息优势，提供额外服务。需求者对支付者掌握健康信息优势，产生逆向选择问题。支付者在三方关系中处于最不利地位，最有动力改变现状。而支付者中包括政府、社保基金、患者和商业保险公司等，相较于政府、社保基金和患者，商业保险公司更有动力也更善于控制成本。美国和德国引入市场机制，加强医疗机构间的竞争，使患者获得了性价比较高的医疗服务。[10]此外，从公平的角度来说，引入市场机制对低收入人群更有利。高收入人群将选择在私立医院就医，费用通过商业保险支付，省下来的钱即可用于低收入人群。相反，采用普遍性的政府补助对富人更有利。政府舍不得让富人多付费，就没有办法帮助穷人。[11]（P27）因此，在理顺价格机制的过程中，政府可重点调整支付者角色。

再次，使医生收入合理化是理顺医疗服务价格的核心，而补贴医疗机构是当前实现医生收入合理化的前提。在理顺医疗服务价格中，核心是医生收入。政府制造交易费用，可以通过延长等待时间、繁琐补贴申请手续等方式，但不能直接限制医生收入。而且，因为医生掌握剩余控制权，政府限制医生收入的措施往往难以取得预期效果，从大药方到过度医疗检查的转变充分说明了这一点。

如前所述，药品的价格不能单纯以其生产成本定价，医生收入同样不能。国外研究显示，当地收入分配状况对医生收入的影响显著。[12]（P198）这符合价格受供需关系影响的论断。在我国，由于医疗资源分布不均衡，医生收入受当地收入分配状况的影响需要更大地域范围的样本。这为未来研究医生收入的合理化指出了一个方向。

医生收入合理化是理顺医疗服务价格的核心，其结果也必然会导致医疗费用在短期内迅速上涨。为了延缓这一趋势，政府可以将补贴医疗机构作为前提。[13]之所以说补贴医疗机构是理顺医生收入的前提，是因为当前不合理的声誉机制和责任机制。从理论上来说，医生的声誉集合形成医院的声誉，医疗风险的责任应由医生来承担。但在现实中，政府为医院评级，医生的声誉被迫让渡给医院，医院也主动为医疗风险担责。在让渡声誉和分散风险的过程中，医生的收入也自然被分割了。连同医生编制、职称评定等计划经济的遗留问题，医生被束缚在了医院、卫生院等医疗机构。这些被分割的收入，大部分被医疗机构及其管理层所占有，另一部分则被耗散。而这部分效率损失及医生内部的公平性损失，属于延缓医疗费用上涨趋势的代价。

第四，补贴医疗机构应当重在增加医疗机构数量，而不是扩大现有医疗机构的规模或调整结构。如前所述，为了延缓医疗费用上涨趋势，政府应当补贴医疗机构。但是，这种做法会承担一定的代价，所以政府的目标必须是最终有利于提高医疗资源的配置效率。因此，补贴医疗机构必须有利于引入竞争机制。

在医疗机构数量不变的条件下，增加医务工作者的数量，或者增加床位数等，即扩大现有医疗机构的规模，对人均医疗费用的上涨有显著影响。从理论上来说，扩大规模将使得医疗资源更加集中，使得医方更容易实施诱导需求，反而更不利于降低费用。加之路径依赖的存在，竞争将进一步被排斥，政府主导的趋势将进一步强化。此外，调整医疗机构的结构，如倡导医联体或者三级医院与社区卫生服务中心合作，对于人均医疗费用的控制作用同样有限。[14]与此相反的是，增加医疗机构的数量，将有利于分散医疗资源，尤其是优质医疗资源，使得医疗机构之间形成良好的竞争机制，从而为支付者控制费用提供条件。

三

学界目前对于我国医疗服务分配不公平性的批评大致集中在以下几个方面：一是政府医疗资源投入不足；二是医疗资源在人群中的分配不公平；三是政府在医疗卫生领域的错位和缺位。因而，提高医疗服务分配公平性的针对性措施就是从数量和规模上增加医疗资源的投入，注重资源在人群中的合理分配，并提倡政府在分配中的作用和责任。我们可以把这类批评和应对的方案称之为工具性的进路。[15]这种工具性的观点和分析虽然必要且相当重要，但是，仅仅以这样的思路和对策来应对我国的医疗体制改革是远远不够的。因为医疗体制改革本质上是社会公共财富的再分配，在伦理和法律上涉及社会公平与正义，改革重在顶层设计，而价值取向则事关改革成败。因此，新医改要实现医疗服务公平的价值追求，必须遵循一系列的伦理原则。

关于医疗资源分配的“公平”有较多阐释，比较经典的有：爱德华多·波特基于功利主义援引了英国基于成本收益分析拒绝使用治疗肾癌的新药索坦（舒尼替尼）[16]（P40），张艳梅援引哈佛大学密尔顿·温斯顿等人的研究说明常规高血压治疗比高血压病的普查更有价值[17]，黄清华更是提出健康受益最大化原则[18]；N.丹尼尔斯基于罗尔斯倡导的公平的机会均等性观点，提出了衡量美国医疗改革方案的十个公平性标记，其中不乏财务的效率标记[19]；吕贝卡·库克强调公平主要是指卫生产出的平等、卫生服务的合理可及、卫生管理的效率、病人自主和责任[20]；汤姆·比彻姆等阐述了生命伦理学的四大原则——自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则，把共同体的价值置于核心地位。[21]综合各家观点，结合我国医疗体制改革的实践，笔者在此提出四项伦理原则。

（1）充足原则。充足原则要求将增加医疗资源供给作为实现医疗服务公平的前提条件和根本保障。这一原则主要适用于国家层面，因为对于国家来说医疗服务是奢侈品，而对于个人来说是必需品。[22]（P108-109）充足原则一方面蕴含着充足主义的公平观[23]，揭示公平有其实现时序。坚持充足原则，就是要正视当前的历史条件，以某一特定的水平为基准，将该水平之下的群体作为公平所特别关注的人群。动员更多的资源进入医疗服务领域，从而增加医疗资源供给，最主要的目的就在于提升该基准水平。而该基准水平之上的部分，虽然存在不公平的诱致因素，但总体上引领了基准水平的发展趋势。充足原则另一方面还蕴含着功利主义的公平观。基准水平的确立，要求用有限的医疗资源尽可能地提高人口总体健康水平，同时兼顾弱势群体。随着医学的进步，人类对于生命的认识经历了从生命神圣论到生命质量论和生命价值论的发展。生命神圣论要求不惜一切代价地救治病人、延续生命，这样做的结果可能浪费了宝贵的医疗资源，而使本应得到救治的人没有得到救治。而生命质量论和生命价值论则认为，耗费大量的医疗资源挽救没有质量和价值的生命是不公正的，无法在道德上获得辩护。[24]因此，可将质量调整寿命（称QALY公式）作为评估治疗成本—效益的工具，比较不同群体之间的医疗成本与健康收益以及全社会的健康总增益[25]，进而实现生命质量与价值不断优化、提高的目的。

（2）平等原则。平等原则意味着在基准水平之下，每个人都具有平等的道德价值，在道德上都应该得到平等的关心和尊重，都有平等的机会享受社会公共产品。平等获得医疗服务的原则，“要求每个有着相同类型和程度的健康需求的人，只要治疗对任何人都可获得，就必须给予接受同样适当治疗的机会”。[26]一个人的财富水平和社会地位不能成为其优先获得公共医疗资源的道德理由。医疗资源，尤其是基本医疗服务，作为一种公共产品和稀缺资源，关乎我们每个人的生命质量和生活前景，必须以平等的方式被分配，绝不能因阶级、财富和权力的因素而有所差异。“应该排除那些非道德的偶然因素而平等对待每个人，如果由于道德上的任意的偶然因素导致了事实上的不平等，我们就应该进行再分配，这才符合道德平等的理念。”[27]

（3）多元原则。多元原则是对罗尔斯差别原则的进一步发展。差别原则关注的是需求的多元化，要求在机会平等的同时，确保、改善或提高社会中状况较差群体的医疗服务需求。平等原则要求每个人都有与其他人受到同等的关心和尊重的权利，但这并不意味着每个人在资源和机会等价值的分配中应该获得相同的份额，因为“这一权利不是接受某些负担或利益的同等分配的权利，而是与其他人受到同等的关心和尊重的权利”[28]（P22）。这种说法与其说是对平等原则的补充，不如说是对平等原则一定程度的否定，它是在产权和交易费用不能清晰而完整界定条件下的一种解释。随着技术的发展和制度的完善，在当前条件下，基于公平的正义分配仍然意味着针对自然和社会禀赋的不同而区别对待每个人，需要在资源的分配上实施某种差别原则和再分配措施，然而，这种差别既要体现在需求侧，又要体现在供给侧。比如说，按照差别原则，低收入者所支付的医疗费用应该比富人少，因为低收入者往往需要将收入的大部分用于满足衣食住行等基本生活需求，如果穷人和富人支付同样的医疗费用，则势必会使财富占有上的差距转化为医疗卫生资源占有上的不公平，最终导致公民享有健康权的不公平。但是，按照多元原则，不同的支付费用对应的应当是不同的产品。因此，要实现多元原则，就需要医疗服务产品的供给多元化，而供给多元化的本质是通过界定产权和交易费用重新定义和细分医疗服务产品。在当前条件下，可根据医疗服务质量、医疗服务条件、医疗费用的不同组合，针对同样一种疾病，重新定义或细分不同的诊疗服务。例如，在保证同样服务质量的条件下，公立医院提供补贴，但需要等待更长的时间；而私立医院不需要等待，但没有补贴。如此，不在乎成本而在乎时间的人将转向私立医院，节省下来的费用将进一步充实公共医疗服务，进而缩短等待时间并降低费用。此外，要实施多元原则，需要引入社会资本办医，同时大力推动医生的自由执业，这是增加医疗机构数量和增加医疗资源供给的前提条件，也是强化竞争机制的关键举措。

（4）退出原则。沿着充足原则的路径，随着社会的进步，医疗服务对平等原则和多元原则的适用范围将发生变化。退出原则就是在保障平等原则的基础上，为多元原则适用范围的扩展创造条件。一方面，从方向上来说，公共部门内扩张导致的财政支出增加，给公共部门自身和纳税人都带来了较为沉重的负担。“简政放权”不仅是中国的趋势，也是世界的趋势。财政资金只有用在像“紧急救助”这样更需要的地方，公共部门存在的价值才能得到更大限度的体现。为平等原则而存在的公共部门事务，会随着社会的发展演变为适用多元原则，而多元原则的细分与创新，又会产生对公共部门新的需求。可以说，这既是公共部门职能退出的过程，又是公共部门价值提升的过程。另一方面，从路径上来说，退出原则要求对公民的属性进行分割，尤其要突出公民的产品属性。本文无意贬低“公民”概念，将公民作为产品，目的恰恰是提升“公民”的内涵，这与提升公共部门的价值是一个问题的两个方面。多元原则适用范围的扩展过程，也是民营化的扩展过程。以阿里巴巴为代表的民营企业，正一步步地将业务扩展至公共服务领域，包括医疗、教育等。本文提出“阿里公民”的概念，以指代那些从公共服务机构转向私人服务机构的消费者。随着产权和交易费用的逐步清晰和完整，加之边际成本的快速下降，交叉补贴越来越容易实现，公共部门逐步具备了将“公民”作为产品推向市场的条件，进而将节省下来的费用投入到提升“公民”内涵和公共部门自身价值的领域。具体到医疗服务领域，就是将诸如挂号、移动医疗等服务交予市场运作，而将节省下来的费用投入到基准水平以下人群中，进而提升基准水平，实现公民整体健康水平、生命质量和价值的提升。

综上所述，随着民众权利意识的觉醒，医疗服务公平问题已逐渐成为社会关注的焦点。医疗卫生资源是衡量社会发展水平的重要指标之一，其公平分配涉及每个人的健康福利，是人的基本权利实现的基础，政府负有保障公民公平享有医疗服务的责任和义务。在我国这样一个地域差异大的发展中国家，受制于医疗资源的稀缺性，公平、高效地分配医疗资源，提升医疗服务公平性，不仅是政府绩效的标志，更是政府的一项道德义务，关系到全面建成小康社会的宏伟目标的实现。现阶段，虽然改革补偿机制、提升医疗资源配置效率、增加医疗资源供给还面临很多困难，如医生合理收入水平的测算、医院数量和合理规模的确定、政府退出时机的确定等。但随着数字技术、基因技术、移动医疗等技术的发展，改革所需要的条件将越来越成熟。零边际成本将逐渐在医疗服务领域变为现实，各参与主体将通过协同共享，以接近免费的方式分享一系列基本医疗商品和服务。免费与交叉补贴等商业模式也将越来越多地出现在医疗服务领域。这些变化都将使得更高水平的医疗服务需求不断得到满足，较高水平的医疗服务需求范围逐渐扩展，最终涵盖全体社会成员，进而显著提升医疗服务的公平性。

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[24] 张艳梅：《医疗资源分配成本效益分析的伦理基础》，载《长春工程学院学报》，2014（2）。

[27] 陈俊：《论公共医疗资源的分配正义》，载《自然辩证法研究》，2013（12）。

[28] Ronald Dworkin.TakingRightsSeriously.Cambridge. Massachusetts：Harvard University Press，1977.

（责任编辑 李 理）

A Study on the Equity in Health Care under the Background of the New Medical Reform in China

WANG Wen-juan

（School of Government，Central University of Finance and Economics，Beijing 100081）

Equity in health care is one of the values pursued in the New Medical Reform.The primary causes of the current inequity in health care include insufficient supply of the medical resources，low allocation efficiency of medical resources and deficiency of value orientation.Therefore，in order to improve the equity in health care，the precondition is to increase the supply of the medical resources，promote the government to fulfill the limited liability，and accelerate the development of the private care.The key is to improve the allocation efficiency of the medical resources，to rationalize the price of the health care，especially the income of doctors，and to introduce competition mechanism，such as increasing the competition between medical institutions and promoting the physician practice.A policy mechanism should be established in line with the principle of sufficiency，equality，pluralism and withdrawal at the institutional level.

equity in health care；precondition；key；principle

国家自然科学基金面上项目“基于交易费用理论的我国医药卫生体制协同改革模式研究”（71473284）

王文娟：管理学博士，中央财经大学政府管理学院副教授（北京 100081）