B型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术联合人工血管转流术的护理

贾俊格

B型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术联合人工血管转流术的护理

贾俊格

目的探讨B型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术联合人工血管转流术的护理。方法回顾性分析10例B型主动脉夹层患者的临床资料。结果术后3、6、12个月随访,其中2例分别死于心力衰竭和恶性心律失常,余存活患者生命体征平稳。结论主动脉夹层动脉瘤是一种极其凶险的心血管疾病,死亡率极高。心血管专科的护理人员,要对冠脉病变的心电图特征及各种心律失常的特点能快速准确识别,为医生提供可靠信息,为患者抢救赢得时间。

主动脉夹层；覆膜支架腔内隔绝术；人工血管转流术；护理

主动脉夹层系主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内,导致血管壁分层的一种具有致命危险的主动脉疾病,是一种极其凶险的心血管疾病［1］,如不治疗,大部分患者常在短期内死亡［2］。自1994年Dake首次使用血管腔内隔断术治疗B型主动脉夹层以来,血管腔内隔断术已成为治疗该疾病的新选择［3］。对30例B型主动脉夹层的患者植入了覆膜支架的情况进行了总结,其中有10例典型病例,因夹层破口靠近主动脉弓部。根据脑部血供情况附加颈部人工血管转流术［4］。根据患者的情况,分别制定了详细的护理计划,内容包括术前、术后生命体征的观察以及肠鸣音和神经系统症状的观察,并做好交接班,为医生手术诊治提供可靠信息,同时也有利于患者术后康复。详细报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院于2005年6月～2015年9月对30例B型主动脉夹层的患者植入了覆膜支架的情况进行了总结,其中有10例典型病例因夹层破口靠近主动脉弓部。本组10例患者均诊断为B型主动脉夹层,其中男7例,女3例,年龄40～58岁,平均年龄(46±4)岁,均有高血压、糖尿病史,而且未经医生指导间断服药。其中1例心电图T波和S-T段有异常改变。患者左右侧桡动脉搏动均正常,左上肢血压波动在160～190/100～150 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),右上肢血压波动在170～200/100～120 mm Hg。术前均检查心功能：其中有2例患者左心室肥厚,舒张功能降低。先行主动脉造影。

1.2 治疗方法 该手术在一站式手术室完成(装备DSA和外科手术条件),由心内、心外科医生、麻醉师和介入手术室工作人员协同完成。患者取平卧位,在局麻下穿刺左肱动脉,行主动脉造影示：B型主动脉夹层,破口距左锁骨下动脉口约0.3～0.5cm。由于病变特殊,所以先行预防性外科血管转流术［5］,再同期行覆膜支架腔内隔绝术。即先在全身麻醉下行颈总动脉转流术,床旁彩超显示：人工血管通畅,后行右股动脉穿刺切开,送覆膜支架到锚定区后释放置入。不同体位造影显示：支架完全覆盖夹层破口,无内漏,无窃血。但左锁骨下动脉口闭塞,同时波及左颈总动脉口。又床旁彩超显示：人工血管通畅,大脑供血正常。由于患者全身麻醉尚未清醒无法与其沟通,均在术中、术后,严密监测血压、心率及血氧饱和度、尿量、肠鸣音及神经系统的变化。血压控制在100～120/80 mm Hg,左右侧上肢血压相差30～50 mm Hg,音质弱,心率70次/min,血氧饱和度＞95%,尿量200ml,肠鸣音正常；检查其上肢供血情况,皮肤温度、颜色、肢体感觉和肌力情况均正常,无缺血症状 。监测桡动脉波动的强弱及变化,10例患者中,9例患者左侧桡动脉脉搏弱,1例左侧桡动脉无搏动。神经系统功能正常,巴彬氏征阴性,下肢活动正常。患者麻醉清醒后,通过沟通、触诊等形式评估其反应能力和四肢活动情况,无异常情况后送至CCU病房。

1.3 护理

1.3.1 血压监测 高血压是主动脉夹层的危险因素,血压的波动幅度和夹层的分离进展密切相关［6］,因此动态血压的监测显得尤为重要。本组全部患者入院后,立即给予特护,24 h监测其血压变化,并详细观察患者服药的服药情况。早期,护士在患者每次服药30min及1、2 h测量血压,待血压平稳后适当延长间隔时间。尤其要重视夜间血压的监测。本组有2例患者夜间舒张压比白天高20～30 mm Hg,考虑与交感-肾素-血管紧张素系统活性较高,血管顺应性及生活方式不同有关［7］。将该信息反馈给医生,实施个性化给药,将这两名患者晚上的口服药专门定为21:00服用,同时给予镇静,改善睡眠等方式调整血压,效果满意。使用微量泵时要注意控制泵人药物的剂量要准确,速度均匀。操作熟练,缩短更换时间,而且在更换后5～10min内必须测量血压,以保证给药剂量的持续准确,使血压稳定在能维持心、脑、肾等器官获得合适灌注的最低水平。术后患者左锁骨下动脉被隔绝,因此左上肢动脉压不能作为患者的标准血压,而右上肢动脉术前、术中、术后影响因素小,其血压可作为患者的标准血压［8］。护理时注意本组患者应固定测量其右侧上肢血压,尽量减少影响因素,提高测量数值的可信度。做到定时间、定部位、定体位来严密监测血压变化,及时处理异常情况,减少并发症的发生。本组10例患者术后血压均控制平稳状态(110～120/70～75 mm Hg),无异常情况。

1.3.2 心电监测 B型主动脉夹层患者随时有可能发生病情变化,置入覆膜支架本身就存在较大的风险,一旦出现真腔内膜撕裂,患者将会出现生命危险。本组其中1例患者于手术结束10min后,突然出现心前区憋闷,口唇发白,满头大汗,四肢发凉,心电监护示S-T段Ⅱ、Ⅲ、avF上抬。护士发现后考虑可能是冠脉急性病变,立即报告医生,行升主动脉造影。造影显示支架前方内膜有新破口,逆行撕裂波及右冠状动脉口。这时心电监测突然反复出现短暂的心律失常。护士反应迅速,请示医生,遵医嘱分别给予胺碘酮、欣维宁等静脉推注,3min后示S-T段、Ⅱ、Ⅲ、avF导联逐渐恢复正常,患者症状也逐渐得以缓解。通过心电监测的异常表现,结合患者的临床症状,及时发现并果断处理异常凶险情况,为患者的抢救赢得了时机。同时,护理中还要注意观察心率、中心静脉压、出入量及尿量的观察,询问患者有无不适合等,合理调控补液速度,心率应维持在75次/min左右,以防出现血容量过多或不足。B型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术后并发急性冠脉病变,比较罕见。由于护士专业知识扎实,细致观察,及早发现病情进展的迹象,为积极的抢救和治疗赢得了时机,避免了并发症的发生。

1.3.3 观察周围血管搏动情况 四肢动脉搏动情况能及时反应周围组织的血液供应。术后应注意观察周围血管(颈动脉、桡动脉、股动脉、足背动脉)的波动及表象,比较双侧动脉搏动的强弱,需要护士有耐心细致的工作精神。本组患者术前四肢动脉搏动正常,术中左锁骨下动脉闭塞,加上术后左侧肱动脉穿刺处于4 h拔出鞘管后,局部弹力绷带包扎,侧支循环建立,尤其是弹力绷带包扎后,护士要细心观察包扎后的松紧度以及末梢皮肤温度和颜色的变化。包扎后,脉搏较弱,所以在交接班时,固定监测患者右上肢脉搏次数,观察双侧肢体的颜色、活动、温度及感觉等内容都作为交接班的主要内容。本组有7例患者左侧桡动脉搏动弱,拆除弹力绷带,恢复正常。 余病例无异常。

1.3.4 肾功能的观察及护理 降主动脉放置支架后引起夹层血栓形成有时压迫肾动脉,注意观察尿量能及时发现肾功能不全［9］。本组患者均有高血压病史,所以在患者术后监测每小时尿量,使尿量维持在＞1～2ml/(kg·h),观察尿的颜色、性状及比重。指导并协助患者饮水,予以适当补液,以利于造影剂的排泄,预防肾损害。护士及时向医生汇报监测的生命体征和尿量情况,并随时调整输入液体和血管活性药物的用量,在控制血压的同时,保证肾脏的灌注充足。术后经复查肾功能指标如尿素氮、肌苷等均与术前接近,未提示有肾功能损害。

1.3.5 并发症的观察及护理 截瘫和器官缺血是带膜支架介入治疗主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的主要并发症［9］。在术后48 h内密切观察患者下肢的感觉功能、肌力、肌张力和腱反射情况,指导患者做足背屈伸活动,拍打足底,以后每天检查。观察肢体末梢皮肤的色泽、温度,足背动脉的波动及足趾的活动,并与术前进行比较。指导患者床上翻身或坐起时,动作要缓慢,并经常询问患者有无头晕或黒朦等不适,以便及早发现异常情况。术后患者常有不思饮食,护士给予鼓励和指导,并将检查腹部体征,观察有无腹胀、腹痛的情况,并间断听诊肠鸣音等都作为交接班的内容,若发现肠鸣音明显减少或其他异常,立即通知医生,及时处理。

1.3.6 随访 覆膜支架术后随访非常重要。目前国内外尚缺乏大组数据的疗效观察,为观察术后患者的生活质量,作者已启动随访工作,安排专职医护人员负责支架术后的随访工作,详细记录每次随访的相关事宜。随访中注意鼓励患者保持乐观开朗的心态,适当锻炼等。

2 结果

所有患者手术顺利,恢复良好,均顺利出院。术后随访是与患者保持联系的良好联系。作者安排专职医护人员分别于定期随访,建立档案。时间一般安排在术后3、6、12个月。随访中有2例分别死于心力衰竭和恶性心律失常。 余存活患者生命体征平稳,生活质量明显提高。

3 小结

主动脉夹层动脉瘤是一种极其凶险的心血管疾病,死亡率极高。主动脉夹层行覆膜支架腔内隔绝术联合人工血管转流术病例不多,作为心血管专科的护理人员,要有扎实的理论基础、敏锐的观察能力和娴熟的急救技术,在平时的工作中,勤于观察和思考,熟练掌握心电图知识,对冠脉病变的心电图特征及各种心律失常的特点能快速准确识别,为医生提供可靠信息,为患者抢救赢得时间。

［1］吕家高,宋玉娥,王琳,等.主动脉夹层临床分型与预后关系.内科急危重症杂志,2006,12(2):60.

［2］赵育洁,袁义强,于力.覆膜支架腔内隔绝术治疗DabekeyⅢ型主动脉夹层动脉瘤16例.临床医学,2010,30(8):37-39.

［3］林晨,景在平.累及重要分支的主动脉扩张型疾病的腔内隔绝术.中华外科杂志,2010,48(2):152-154.

［4］景在平,冯翔.循证主动脉瘤防治学.上海:上海同济大学出版社,2008:46.

［5］贾俊格,祖占霞,阴晓婷,等.5例B型主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术联合人工血管转流术治疗的护理体会.中国实用医药,2011,6(7):211-212.

［6］陈良万.主动脉夹层外科学.北京：人民军医出版社,2000:28-47.

［7］周建伟,周建芳,王学义.覆膜支架腔内隔绝术治疗Standford B型主动脉夹层的护理体会.中国实用乡村医生杂志,2014,21(22):26-28.

［8］陆清声,景在平,包俊敏,等.腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤对血压和肾功能的影响.第二军医大学学报,2002,23(8):846-847.

［9］王晓燕,李红凤,蔡晓燕.带膜支架介入治疗主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术病人的护理.护理研究,2009,23(31):3166-3167.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.14.157

2016-04-19］

450000 郑州市心血管病医院郑州市第七人民医院

贾俊格