以增液汤类方为例探究《温病条辨》中护阴思想

2016-01-27贾德蓉

中医药通报 2016年1期

● 赵军贾德蓉

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吴鞠通所著《温病条辨》被后世学者视为学习温病的蓝本，书中通过具体的方证体现顾护阴液的思想。其中冬地三黄汤、增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤、清燥汤、清营汤、玉女煎去熟地牛膝加生地玄参等7方，分别体现着养阴增液、养阴托邪、养阴祛瘀、养阴清热等思想，总称为“增液汤类方”。

《温病条辨》增液护阴增液汤类方

吴鞠通作为清代著名温病学家，其《温病条辨》是在继承叶天士《温热论治》和薛生白《湿热条辨》的学术思想，再结合自身临床实践完成，是后世学习温病理论的蓝本。

温病是由温热邪气引起的、以发热为主要临床特征的急性热病[1]。温热邪气致病最易耗伤津液，故在温病发展过程中津液耗伤是贯穿始终的病理变化，这就要求在治疗上必须“处处顾护阴液”。吴鞠通在书中亦处处体现着这一治疗思想，其中尤以冬地三黄汤、增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤、清燥汤、清营汤、玉女煎去熟地牛膝加生地玄参等7方为代表。这7张方剂虽分布于《温病条辨》不同章节，有着各自的适应病症，但是，它们共同体现着温病治疗中护阴的思想，而且它们的组成中共同含有“生地黄、麦门冬、玄参”这3味药，不妨将上述7方称之为“增液汤类方”。

1 养阴以增液

养阴增液是应用具有滋补阴液功效的药物，治疗由于不同原因导致的阴亏津伤的方法。其中，冬地三黄汤是代表。

冬地三黄汤出自《温病条辨·中焦篇第二十九条》言：“阳明温病，无汗，实证未剧，不可下；小便不利者，甘苦合化，冬地三黄汤主之。”分析条文可知，冬地三黄汤的适应症为：津液大伤，阳明热胜，腑实未成。再看其组成“麦冬八钱，黄连一钱，元参四钱，生地黄四钱，黄柏一钱，黄芩一钱，苇根汁半酒杯、冲，银花露半酒杯、冲，生甘草三钱”，方中重用麦冬、元参、生地黄“滋其干”(《温病条辨》)，配合少量苦寒黄芩、黄连、黄柏，以宗《内经》“甘苦合化”之意，生化阴气。

2 养阴以托邪

温病发展迅速，津液极易耗伤而形成阴液耗伤、邪气充实的病理格局，要求攻实与防虚并重。诚如柳宝诒所言：“常读喻嘉言《尚论后》少阴温病，凡正虚不能托邪者，必用麻附细辛汤以温经托邪，其用意仍不免偏于伤寒一面，但寒邪伤人之阳，温病烁人之阴，而其为正虚邪实则一也。仲景既立助阳托邪之法以治伤寒，从对面推想，岂不可助阴之法以治温病乎？”[2]其中增液承气汤、护胃承气汤、新加黄龙汤均蕴含着此治疗思想。

2.1 滋阴攻下之增液承气汤增液承气汤在《温病条辨》中出现的频率很高，由“元参一两，麦冬(连心)八钱，细生地八钱，大黄三钱，芒硝一钱五分”组成。按吴鞠通所言：“增液承气汤：即于增液汤内加大黄三钱，芒硝一钱五分。”其组成可分为两个部分：一个是增液汤，功在滋阴增液；一个是调胃承气汤去甘草，功在泻下软坚。

结合《温病条辨》中对增液汤相关描述，“若其人素虚者”、“阳明温病，下后二、三日，下证复见”、“阳明温病，下之不通……津液不足”等，可知增液承气汤功在滋阴攻下。如吴鞠通所言：“妙在寓泻寓补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚。”

2.2 增液除热之护胃承气汤护胃承气汤出自《温病条辨·中焦篇第十五条》：“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤主之。”吴鞠通在此通过与增液汤对比，揭示了护胃承气汤的病机本质：既有阴液不足的一面，又有邪实的一面。

护胃承气汤由“生大黄三钱，元参三钱，细生地三钱，丹皮三钱，知母三钱，麦冬三钱(连心)”组成，方中除有滋阴攻下之品外，尚有知母、丹皮两味。结合条文，以方测证，可知本方证阴分有热，故加之。正如吴鞠通自注云：“但正气日虚一日，阴津日耗一日，须加意防护其阴，不可稍有鲁莽，是在任其责者临时斟酌尽善耳。”

2.3 增液托邪之新加黄龙汤《温病条辨·中焦篇第十七条》言：“阳明温病，下之不通……应下失下，正虚不能运药者死，新加黄龙汤主之。”“正虚不能运药”揭示了新加黄龙汤应用功在祛邪扶正。

新加黄龙汤由下面几组药组成：大黄、芒硝、甘草，即“调胃承气汤”攻下热结；生地、麦冬、元参，即“增液汤”滋阴增液；人参，益气扶正；当归散血之瘀；生姜宣气之滞；海参滋软坚。纵观新加黄龙汤，其着眼点在于增液托邪。

3 养阴以祛瘀

温热邪气致病最易伤津耗液，形成阴津不足的病理格局，而这种病理的存在与温病热瘀的形成密切相关。中医学理论认为“津血同源”，生理状态下，津、血同源于脾胃运化的水谷，津入于血脉，是血液的重要组成部分。如若热伤于阴，津液耗伤，一方面津不得入于血脉而形成血；另一方面血液中津要出血脉以补津之不足[3]。如此，就会造成血液不足，脉道枯涩。故言邪热伤阴是导致温热病伤阴的重要因素。基于此，治疗上要养阴祛瘀，代表方剂是清营汤和玉女煎去熟地牛膝加生地玄参。

3.1 清营汤《温病条辨》中，清营汤主热在营分，是“入营犹可透热转气”[4]治则的具体体现。然而在热入营分的病理变化中，津伤血滞亦是不容忽视的一点，《温病条辨·上焦第十五条》曰：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴，热在营中也，清营汤去黄连主之。”吴鞠通在此处“去黄连”，就体现出本病津液耗伤甚重。清营汤组成中，银花、连翘、竹叶性凉质轻以“透热转气”；犀牛角咸寒清营分之热；生地、麦冬、元参、丹参四味药，滋营阴、清营热、化瘀滞。血瘀病机的形成正是热伤营阴所致，故治疗上养阴祛瘀，清营汤正好体现这一治法。

3.2 玉女煎去熟地牛膝加生地玄参方《温病条辨·上焦篇第十六条》言：“太阴温病，气血两燔者，玉女煎去牛膝加元参主之”，由“生石膏一两、知母四钱、元参四钱、细生地六钱、麦冬六钱”组成。方中生石膏、知母取白虎汤之意，清热生津；生地、元参、麦冬滋营阴而清营热。诸药合用，清气、凉营、养阴、生津，以化血中之瘀滞。