王秀娟治疗疣状胃炎经验※

● 韩秀丽 指导：王秀娟

王秀娟治疗疣状胃炎经验※

● 韩秀丽1指导：王秀娟2

王秀娟认为疣状胃炎的病机为正虚邪瘀、邪瘀化毒、虚瘀为本、邪毒为标，提出毒邪有外来内生之分，主张以祛解毒邪、扶助正气、散郁化瘀、修护黏膜治疗本病。

疣状胃炎 毒 祛解毒邪 扶助正气 散郁化瘀 修护黏膜 王秀娟

王秀娟为天津市中医药研究院附属医院主任医师、国家级重点专科脾胃病负责人、中华中医药学会脾胃分会委员。其从事内科临床、科研以及教学工作近30年，擅长诊疗脾胃病，如胃癌前病变、消化性溃疡、慢性结肠炎、胃癌、贲门失迟缓症、急慢性胰腺炎等，尤其对于疣状胃炎的诊治有独到见解。现将其治疗经验介绍如下。

疣状胃炎(Verrucosa Gastritis，VG)，是一种具有特征性形态的特殊类型的胃炎，其内镜下特征是在胃黏膜形成脐样凹陷的隆起性病变，多见于胃窦部，其次为胃体部[1]。传统中医并无此病名，根据VG的主要临床表现，大致可归属于中医之“胃痛”、“胃痞”等范畴。

1 病因病机——正虚邪恋，毒邪为患

王师认为本病的病机为正虚邪瘀，邪瘀化毒，虚瘀为本，毒邪为标。毒邪在本病发生发展过程中起着关键作用。王冰注《素问·五常政大论》曰：“夫毒者，皆五行标盛暴烈之气”，强调了毒邪致病的峻猛性、广泛性。对于本病，王师提出毒邪致病的原因有三：①胃黏膜是胃的“皮肤”，内镜下观察胃黏膜痘疹样隆起，顶部中央脐样凹陷，凹陷处可伴有糜烂，隆起周围多见红晕的特征性改变[2]，可类比皮肤疖肿、斑疹等，借鉴皮肤病之“毒邪”的病因病机，认为胃黏膜隆起不平主要由瘀毒蕴结，凝而不散而发为疣；②病情程度重，病理常伴有不典型增生以及肠上皮化生，本病被认为具有高度癌变倾向的疾病[3]，具有毒邪致病的峻猛性、强烈性；③迁延不愈，疣状隆起长期存在不消褪，对于成熟型病变药物治疗疗效较差，常采用内镜下微波、激光或热凝电极、氩离子凝固术(APC)等方法治疗[4-6]，具有毒邪致病的难愈性。

毒有外来、内生之分，外毒致病，由外侵内，多由鼻、口、皮肤黏膜。胃为仓廪之府，水谷之海，饮食水谷由口而入，受胃腐熟而化精微，故本病外来之毒多由口食所致。《新修本草·卷第十九》载：“酒味苦、甘、辛、大热、有毒。”大量或长期饮酒，为发酒毒；《周礼·天官》曰：“聚毒物以供医事”，此毒泛指所有药物，现已明确非甾体类药品，可造成胃黏膜损伤，称为药毒。研究表明，VG与幽门螺旋杆菌(Hp)相关[7]，Hp是一种单极、多鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，为虫毒。内生之毒多与情志、饮食劳倦、以及自身体质有关，湿毒、食毒、热毒、寒毒与本病关系密切。“毒即有余”，人体本属“阴平阳秘”之态，不及为虚，太过为实。阴阳失和，气血运行不畅，脏腑功能失调，导致机体生理代谢产物不能及时的排出或病理产物蕴积体内，久久不能祛除，在体内郁结而化为毒，正如《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治第三》所云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”

2 诊治特色

2.1 祛解毒邪 毒邪蕴结，熏蒸腐蚀胃黏膜，当急祛之。对于解毒，根据患者正邪盛衰而采取扶正托毒法、祛瘀解毒法，但毒邪为病，可急可缓，兼夹证多，病情复杂多变，故而治疗时常二者并用。另外，常采用“以毒攻毒”之法治疗，例如痰毒则以半夏、南星之类以化痰清毒；热毒则以连翘、白花蛇舌草、半边莲、山慈菇以清热解毒；寒毒则以附子、细辛等温散寒毒。

2.2 扶助正气 经曰：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。正气虚则机体处于一种低功能状态，易产生气滞、痰湿、瘀血等病理郁滞情况，郁滞日久，酝酿成毒。扶正不仅可以祛除郁滞，亦可托毒外出。脾气虚弱则以四君子健脾益气，并按照患者虚寒程度的不同分层次酌加砂仁、干姜、桂枝、高良姜、荜茇以温中散寒；胃阴不足，则以太子参、石斛、麦冬、沙参等滋阴养胃；对于气血亏虚，以当归补血汤益气养血。

2.3 解郁化瘀 毒即有余，是由气滞、食积、痰湿、瘀血等邪气过盛，瘀结蕴酿出的一种具有弥漫熏蒸腐蚀的物质，即各种郁滞是产生毒邪的基础，故对于毒的治疗采取“随其所得而攻之”，仿仲景应用猪苓汤祛除热邪与湿、瘀夹杂的治法，气滞则疏之，食积则消之，痰阻则涤之，血瘀则通之。毒邪产生的病理基础祛除，则毒无所依附，故毒邪自去。

肝郁气滞者以四逆散疏肝解郁；兼有血瘀者以柴胡疏肝散理气活血；内有郁热者常用黄芩、蒲公英以清热。食积则以焦四仙、鸡内金、莪术等消食化积。痰湿内阻则以二陈汤、平胃散加减；或以开肺、畅中、渗下分消泻之，如杏仁、豆蔻、薏仁之类；或以藿香之类芳香化之；厚朴、黄连之类苦味燥之；茯苓、泽泻之类淡渗利之。寒湿则加干姜、桂枝之类温化。湿热则加青蒿、竹茹之类清化。

2.4 修护黏膜 对于本病，修护胃黏膜是必不可少的。常用乌贝散、煅瓦楞以抑酸止痛，保护胃黏膜免受胃酸的损伤。乌贼骨与煅瓦楞的有效成分为碳酸钙，能中和胃酸，浙贝母清热化痰、散结消肿。对于痰热壅毒，常配合蒲公英、连翘，正如《本经逢源·山草部》曰：“同青黛治人面恶疮，同连翘治项上结核。皆取其开郁散结，化痰解毒之功也。”修复胃黏膜主要以减少胃黏膜肠化、不典型增生为目的，以生龙牡、穿山甲、土鳖虫、地龙、鳖甲等虫类药以散结消癥，化瘀解毒，消除疣状隆起。若水肿糜烂明显，以解毒消肿为主，用白芨、仙鹤草、没药、藕节以敛疮生肌；若红肿明显，则以活血解毒，缓解炎症反应为主，用三七、茜草活血化瘀。

3 病案举例

王某，女，63岁，2014年6月6日初诊。主诉胃脘部间断疼痛20余年，加重1月余。刻诊：胃脘部隐痛，喜温喜按，嗳气吞酸频作，善太息，纳少，多食则胀，寐欠安，大便调，日1行，口中和，舌紫暗，苔白腻，边有齿痕，脉左弦细，右浮大。当日于本院行胃镜检查，胃窦黏膜多发痘疹样隆起，顶部凹陷伴周围黏膜充血水肿，病理示糜烂性胃炎，黏膜充血糜烂，肠化伴轻度不典型增生，HID(+)，AB(-)。辨证为肝郁脾虚，痰瘀内阻，瘀毒内盛。予柴胡10g，白芍15g，枳壳10g，川芎15g，党参10g，苏梗10g，蒲公英10g，苍术10g，茯苓30g，清半夏10g，海螵蛸10g，浙贝母15g，黄芪20g，当归10g，莪术15g，鸡内金30g，三七粉3g。14剂，水煎服，日1剂分两服。

2014年6月20日复诊：药后胃脘隐痛缓解，纳食增，舌暗，苔白稍厚，脉弦，重按无力。于前方基础之上去枳壳、苏梗、蒲公英，以白术易苍术，将党参改为20g，黄芪改为30g，加玄参15g、生龙牡各15g、白花蛇舌草30g。连续服14剂后，患者胃腹部无明显不适，纳寐可，舌淡紫，苔白，脉弦滑。此后患者以前方加减治疗6月余，胃镜示胃窦黏膜光滑，轻度水肿，病理轻度肠化。

按 此患者久病，结合脉证辨为肝郁脾虚，痰瘀互结，瘀毒内盛，方用四逆散合四君子以调和肝胃。《素问·脏气法时论》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”肝体阴而用阳，肝之用为散，喜条达恶郁遏，故以白芍、当归荣肝体；柴胡、枳壳疏肝气，肝气疏而血自畅；配川芎、三七以理气活血，化滞祛瘀；四君子汤以补益中土，肝胃调和，气血津液正常运行，则痰瘀无再生之患；苏梗、公英辛开苦降，宽中解郁；莪术、鸡内金消食化积，活血破瘀，二者可逆转肠化、不典型增生；患者久病，正虚毒恋，故用黄芪、当归益气活血，扶正以祛邪，并防止川芎、枳壳耗伤气血。全方共奏益气消瘀(郁)、托毒散毒之旨。二诊患者胃痛缓解，脉重按无力，正气仍虚，故加大参芪用量以补益正气， 气足血畅则正气胜、 毒邪祛；加玄参配贝母以软坚散结；加龙骨、牡蛎化痰散结；加白花蛇舌草以清热解毒，配合莪术、三七治疗不典型增生。连续服药半年余，患者内镜、病理结果示胃黏膜病变好转。

在诊治过程中，王师注重患者的舌脉变化，详审病之虚实，邪之寒热，毒之深浅，精于辨证，采用扶正祛瘀、解毒散结法，对药量的应用尤为精当，真正做到了对患者病情的发展转归预后明了于心，用方遣药多有规章。

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[7]杜建新，马洪德.疣状胃炎与幽门螺杆菌感染关系分析[J].西南军医，2013，15(4)：435-436.

天津市卫生局科研课题(No.13021)

1.天津中医药大学(300073)；2.天津市中医药研究院附属医院(300120)