郭立中调理中焦治疗疑难杂病经验初探※

● 罗 磊 孙苗苗 廉晓博 陈贵喜 郭立中

郭立中调理中焦治疗疑难杂病经验初探※

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郭立中教授认为脾胃为后天之本，气血生化之源，主张“脾胃衰败，百病乃生”的观点，而脾胃功能的盛衰决定着疾病的预后转归，同时深谙六经辨证及脏腑表里关系，临证擅于开表运中为先以复中气之升降出入，继而补火生土以壮后天之本来治疗疑难杂病，次第鲜明，疗效显著。

开表运中 补火生土 疑难杂病 名医经验 郭立中

郭立中教授师从国医大师周仲瑛先生，系南京中医药大学博士研究生导师，投身临床一线近30载，临证擅于调理中焦治疗疑难杂病，次第鲜明，疗效显著。笔者有幸跟师门诊，现将其经验总结如下，以飨同道。

1 调理中焦治疗疑难杂病的生理病理基础

1.1 气血生化之源，后天之本

《灵枢·营卫生会》曰：“中焦之所出，亦并胃中出上焦之后。此所受气者，泌糟粕、蒸津液、化精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。”《灵枢·决气篇》言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉。”基于《黄帝内经》对于中焦脾胃的认识，导师认为脾胃具有使饮食五味化生为精微物质，充实五脏六腑、盈润经脉、滑利骨节、化生气血的重要作用。而脾胃衰败，气血生化乏源，后天不能滋养先天，则百病丛生。正如李东垣所说：“元气充足皆由脾胃之气无所伤而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也。”因此导师认为调理脾胃，发挥脾胃正常的生理功能，使机体得到足够的“后天之本”的保障则是战胜疑难杂症的基本条件。

1.2 表里统一，肺胃相关 《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气。其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五藏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五藏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”基于对整体观念的认识，导师认为人体主上焦之肺与主中焦之脾胃存在着生理上统一性，故病理上同样存在相关性。现代亦有学者持有此观点，如沈若冰等[1]认为：肺胃肝三脏气机失调，升降失司，肺失宣肃，为胃食管反流相关性哮喘的基本病机。病邪从热化为酸，胃液上犯于肺，是其关键病理过程。脏腑病机与胃、脾、肝、肺有关。因此，导师在调理中焦脾胃治疗疑难杂病的同时往往兼顾上焦之肺脏。

1.3 气机升降之枢纽 《素问·经脉别论》说：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋，食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛，毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏，气归于权衡，权衡以平。”“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”以上既说明了脾胃为人体气血津液的化生之源，同时又为人体气机升降之枢纽，将气血津液等精微物质转输至五脏六腑、四肢百骸、经络关节等部位，以濡养全身。而脾不能升清则会致久泄脱肛、内脏下垂、气短乏力等，胃不能降浊则会致呕恶厌食、脘腹胀满而痛、肢体困重等。如《素问·阴阳应象大论》云：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生月真胀。”故导师临证治疗疑难杂病，首重中焦脾胃气机正常的升降出入。

1.4 疾病预后转归之桥梁 中医历来重视中焦脾胃在人体摄病养生中的重要作用，认为脾胃为后天之本，气血生化之源，五脏六腑皆秉气于胃，疾病的预后转归以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。如《素问·平人气象论》曰：“胃者，平人之常气也。人无胃气曰逆，逆者死。”又如《伤寒论》第32条曰：“凡厥利者，当不能食冷反能食者，恐为除中。食以素饼不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴然来出而复去也。”现代亦有不少研究《伤寒论》的医家学者认为，仲景重视脾胃的思想在论中处处可见，脾胃功能的盛衰直接决定着疾病预后的好坏。如黄贵华等[2]认为：脾胃功能决定六经传变的方式，胃气弱，邪气盛，则病邪由表及里、由浅入深而病进，出现表里传、越经传或直中等传变；若胃气强，邪不深入或抗邪外出，由里出表则病退，表现为不传三阴或逆传等方式。故导师临证治疗疑难杂病，处方用药时刻关注患者中焦脾胃的功能强弱，治疗目的同样致力于健运脾胃，必待正盛邪退，以期疾病向愈之势。

2 调理中焦脾胃经验

2.1 开表为先，表里兼顾 导师认可李东垣“内伤脾胃，百病由生”的观点，故临证治疗疑难杂病注重恢复中土温运、灵动、厚实的生理常态，而温运、灵动往往又为厚实的前提条件，厚实又为温运、灵动的必然趋势。故临证首重调理中土气机正常的升降出入，恢复中土温运、灵动的生理常态。同时重视上焦肺脏与中焦脾胃的相关性，认为脾胃为营卫之基，故在里为体；营卫根于脾胃，故在表为用。临证立法用药往往于藿香、朱茯神、厚朴、苍术等运脾化湿的药物中加入桂枝、生姜、陈皮等开泄腠理、调和营卫之品，中土自然温运、灵动，而此为进一步厚实中土打开了道路。

2.2 补火生土，先后天并立 导师既重视中焦脾胃与上焦肺脏的相关性，又强调下焦命火与中土的相生关系。临证往往先予开表和中之法，恢复中土温运、灵动之性；继予补火生土、补肾健脾之法，恢复中土厚实之性，则后天之本得以坚守，先天之本可得滋养，必期正盛邪退之势，疑难杂病自然可得向愈之机。对于厚实中土，临证立法用药多以制附片、党参、白术、砂仁、豆蔻、生姜等建中暖胃，继而予以制附片、淫羊藿、巴戟天、菟丝子、生姜、炙甘草等补肾健脾、补火生土。

2.3 依次第而行为治疗原则 导师曾师从伤寒大家杜雨茂教授，故深知伤寒六经传变之规律及脏腑表里关系，临证立法用药，由浅入深，由表及里，层层深入，次第鲜明。对于疑难杂病的治疗，尽管重视中土在整个治疗过程中的重要性，但更加重视在表之营卫与中土的关系，及下焦命火与中土的关系。临证多从太阳入手，拨通在表之肌腠，若兼有阳明不降的问题，则同时予以通降阳明，给邪气以出路；继而立足于太阴，温守中焦脾胃；最后再落脚于少阴，补火生土，先后天并立。

3 验案举隅

徐某某，女，67岁，2014年9月25日初诊。患者反复脘腹部胀痛30余年。30年前因工作劳累后复受风寒之邪而致脘腹胀闷，隐隐作痛，大便不成形，日行4～5次，时夹有脓血。西医医院诊断为：溃疡性结肠炎，口服西药后减轻，但时有发作。刻下：形体消瘦，面色少华，脘腹胀闷，隐痛，无恶心反酸，食欲不振，纳食不馨，食后不舒，自服多酶片辅助消化，不耐生冷油腻之品，畏寒怕冷，手足冰凉，冬天尤甚，汗少，口稍渴，夜寐欠安，大便不成形夹有黏液，日行2～3次，偶夹有脓血，舌红苔薄，脉紧涩，尺不足。辨证：寒凝太阳，湿滞太阴。处方：桂枝15g，苍术15g，五灵脂15g(包煎)，厚朴15g，朱茯神15g，白蔻15g，青皮15g，白芷15g，藿香15g，砂仁15g，炙甘草5g，生姜20g。14剂，日1剂。

2014年10月9日二诊：药后脘腹不适稍改善，食欲增加，食后仍胃胀，咽干，不欲多饮，偶有腹部隐痛，大便粘滞不成形，舌红苔薄白润，脉沉紧，尺不足。辨证：脾肾阳虚，寒湿中阻。处方：制附片60g(先煎2小时)，生白术15g，生姜50g，桂枝30g，炙甘草5g，生晒参10g(先煎2小时)，丁香15g，白豆蔻15g，砂仁15g，法半夏20g。14剂，日1剂。

2014年10月23日三诊：药后脘腹不适进一步缓解，咽中痰滞，入睡困难，纳可，大便改善。舌红苔薄腻，脉沉细，尺不足。辨证：脾肾阳虚，寒湿中阻。继予上方14剂。

2014年11月6日四诊：药后脘腹胀痛未作，胃口大增，痰减，无咽干，夜寐改善，纳可，大便常。舌红苔薄腻，脉沉，尺不足。治法：扶阳添精，以极为归。处方：制附片60g(先煎2小时)，生白术15g，砂仁15g，生黄芪30g，党参30g，淫羊藿20g，巴戟天20g，菟丝子20g，生姜50g，炙甘草5g。14剂，日1剂。

患者经治疗后脘腹胀痛不显，大便日行1～2次，无黏液脓血，目前继续服用中药治疗。

按 溃疡性结肠炎(UC)是一种常见的消化系统疑难疾病，属于肠道的慢性非特异性炎症，临床表现以腹痛、腹泻、脓血便及里急后重为主，其病因及发病机制尚未完全明确，可能与遗传、环境、免疫、感染等多种因素相关，目前西医学在本病的治疗上尚无特效药物[3]。

本案中患者反反复复脘腹胀痛，大便黏滞不成形，且食欲不振，纳食不馨，故病位主要集中于中焦脾胃，属长期劳作过度、饮食起居不节、复感风寒外邪所致。结合患者不耐生冷油腻之品、畏寒怕冷等表现且年过八八，应辨证为脾肾阳虚、寒湿困脾兼有风寒束表证。故治疗应开表运中为先，以桂枝、白芷、生姜开泄腠理，驱风散寒；以苍术、藿香、茯神、厚朴、白豆蔻、砂仁温运中焦。一诊之后脘腹不适改善，食欲增加，但大便仍不成形，次数多，故二诊、三诊均以附子理中汤为基础方温肾暖脾，佐以丁香、白豆蔻、砂仁、法半夏运脾和胃。三诊后脘腹胀痛未作，胃口大增，大便如常，故以扶阳添精法收工，补火生土，先后天并立。

[1]沈若冰，余小萍.基于中医肺胃相关理论谈胃食管反流相关性哮喘[J].四川中医，2014，32(2)：46.

[2]黄贵华.脾胃功能在六经传变中的作用及意义[J].北京中医药大学学报，2007，30(10)：644.

[3]刘又前，顾培青，张 露.沈洪教授辨治溃疡性结肠炎的证治思想撷英[J].中国中医急症，2015，24(12)：2127.

国家“十二五”科技支撑计划项目(No.2013BAI02B08)

1.南京中医药大学第一临床医学院(210029)；2.南京中医药大学中医内科急难症研究所(210029)

▲通讯作者 郭立中，男，主任医师，教授，博士研究生导师。主要从事中医内科急症及疑难病的临床研究。E-mail：lzg1073@sina.com