糖尿病视网膜病变的激光治疗临床疗效观察

孙晶丽

糖尿病视网膜病变的激光治疗临床疗效观察

孙晶丽

目的观察激光治疗糖尿病视网膜病变(DR)的临床疗效。方法98例(124眼)糖尿病视网膜病变患者,根据眼底荧光血管造影(FFA)分为A组(增殖前期,53例)和B组(增殖期,45例),均采用激光光凝术治疗,观察并比较两组患者视力、视野和眼底改善情况。结果①治疗3个月后,A组视力提高率为32.4%,明显高于B组的20.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。②中心30°视野平均阈值敏感度 (CMTS)：治疗前A组为(16.26±1.58)dB、B组为(18.19±1.63)dB；治疗后A组为(12.08±2.14)dB、B组为(14.36±2.63)dB,与治疗前比较,治疗后两组CMTS均下降,差异具有统计学意义(P＜0.05)。③A组眼底改善总有效率为87.8%,明显高于B组的76.0%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论激光光凝术能提高增殖前期和增值期视力水平,并可有效防止视网膜病变的进展,不同病变时期光凝效果也不相同,临床中应注意治疗时机的选择。

糖尿病视网膜病变；激光光凝术

糖尿病视网膜病变是糖尿病严重的并发症之一,随着我国近年来糖尿病患病人数的不断增加,DR的发病率也呈增加趋势,轻者使视力减弱,严重者可致盲,严重影响着患者的生活质量。DR的病理变化主要是人体内高血糖引起视网膜微循环改变,并通过增厚视网膜基底膜毛细血管,引起毛细血管不同程度闭塞,促使大片毛细血管无灌注区形成,进一步毛细血管缺血、缺氧和水肿,诱导血管生长因子持续生成,从而促使视网膜新生血管形成。研究显示,激光治疗对增殖前期和增殖期视网膜病变有较好疗效［1］。近年来,作者及其团队通过引进激光治疗DR,并进行长期随访,发现临床疗效较为显著,现将相关情况报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月～2015年9月本院眼科收治的98例(124眼)糖尿病视网膜病变患者做为研究对象。纳入标准：①所有患者均符合2型糖尿病的相关诊断标准,并根据FFA检查证实为DR增值前期和增值期［3］；②入院前半个月未进行药物等相关治疗。排除标准：①排除其他引起视网膜病变的相关疾病；②合并高血压、肾脏疾病等内科疾病者；③未按疗程服药及未获得随访者。所有患者均符合入选标准,根据FFA分为A组(增殖前期)和B组(增殖期),其中,A组53例(74眼),男21例,女32例,年龄21～73岁,平均年龄(56.7±11.9)岁。Ⅰ型糖尿病患者 6例,Ⅱ型糖尿病患者47例。B组45例(50眼),男17例,女28例,年龄19～72岁,平均年龄(55.8±12.6)岁。Ⅰ型糖尿病患者 4例,Ⅱ型糖尿病患者41例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2治疗方法 两组均采用使用德国Zeiss公司 532 nm倍频半导体激光行全视网膜光凝术。激光参数：光斑直径后极部100～200 μm、中周部 200～350 μm,输出功率 100～500 mW,曝光时间 0.2～0.3 s,激光光凝达Ⅲ级光斑,分 1～4次完成。可根据治疗需要追加光凝。

1.3观察指标及疗效评定标准 ①视力检查：据国际标准视力表检测视力,视力提高：提高2行或以上者；视力下降：下降2行或以上者；视力不变：视力无改变者。②视野检查：采用瑞士 Octopus-101型自动视野计进行视野检查,观察黄斑阈值敏感度(MTS)变化和术后CMTS。③眼底检查：根据FFA进行眼底检查,并将治疗效果分为显效、有效和无效［2］。显效：以视网膜出血、渗出吸收,黄斑水肿完全吸收；有效：以视网膜出血、渗出部分吸收,黄斑水肿渗出部分吸收；无效：以视网膜出血、渗出加重,黄斑水肿加剧进行。总有效率=显效率+有效率。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗后视力变化比较 治疗3个月后,A组视力提高24眼(32.4%),视力无变化47眼(63.5%),视力下降13眼(17.6%),视力提高率为32.4%；B组视力提高10眼(20.0%),视力无变化25眼(50.0%),视力下降15眼(30.0%),视力提高率为20.0%,A组视力提高率明显高于B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2两组患者治疗前后视野变化比较 MTS：治疗前A组为(15.89±1.73)dB、B组为(16.75±1.78)dB；治疗后A组为(14.28±1.69)dB、B组为(15.99±1.71)dB,两组治疗前后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；CMTS：治疗前A组为(16.26±1.58)dB、B组为(18.19±1.63)dB；治疗后A组为(12.08±2.14)dB、B组为(14.36±2.63)dB,与治疗前比较,治疗后两组CMTS均下降,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.3两组眼底检查结果比较 治疗3个月后,A组显效38眼(51.4%),有效27眼(36.5%),无效9眼(12.2%),总有效率为87.8%；B组显效23眼(46.0%),有效15眼(30.0%),无效12眼(24.0%),总有效率为为76.0%,A组总有效率明显高于B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

糖尿病视网膜病变主要是人体内高血糖引起视网膜微循环改变所致,它通过增厚视网膜基底膜毛细血管,引起毛细血管不同程度闭塞,促使大片毛细血管无灌注区形成,进一步毛细血管缺血、缺氧和水肿,诱导血管生长因子持续生成,从而促使视网膜新生血管形成［3］,随着病情的进展,视网膜新生血管发生破裂,引起玻璃体积血,继而发展为增殖性糖尿病视网膜病变,造成视网膜脱离而导致失明。因此,早期发现糖尿病视网膜病变,并进行针对性治疗,可阻止病情进展,降低失明率的发生［4,5］。

至目前为止,尚没有特效药物能有效防治糖尿病视网膜病变,报道显示,激光光凝治疗仍然是治疗糖尿病视网膜病变的主要方法［6］。其作用机制主要是：光凝破坏了大片视网膜毛细血管无灌注区,使血管闭塞和水肿减轻,改善了视网膜缺血状态,使新生血管形成减少；此外,激光光凝治疗破坏代谢旺盛的视网膜外层细胞层,降低氧耗量,减轻视网膜的缺血状态,从而有效防止视网膜病变的进展。

然而,对不同DR分期采用激光光凝治疗的方式也不同,所取得的疗效也不尽一致。报道显示,广泛的视网膜光凝最好在DR患者增殖前期阶段进行［7］。钟颖等［8］将300例共408眼糖尿病性视网膜病变患者根据眼底荧光素血管造影分为增殖前期和增殖期两组,分别采用激光光凝治疗,结果显示,增殖前期组患者视力提高率达32.9%,增殖期组患者视力提高率为22.8%,增殖前期组视力提高率优于增殖期组,差异有统计学意义(P＜0.05)。本研究结果显示,A组视力提高率明显高于B组,差异有统计学意义(P＜0.05)。与上述研究报道相似。结果提示,对增殖前期DR患者采取激光光凝治疗,效果明显优于增殖期患者,因此,临床上应该注意把握光凝治疗的时机,尽量在DR增殖前期进行治疗。

此外,通过眼底检查发现,A组眼底改善总有效率为87.8%,明显高于B组(P＜0.05),说明激光光凝对视网膜增值前期病变眼底改善情况优于增殖期,原因可能是增殖期眼底新生血管及其并发症更加严重,从而影响了光凝术的范围和效果,由此可知,激光光凝术的治疗效果与治疗时机明显相关。

一般情况下,DR早期,周边视野就开始丧失,并且激光光凝会对视野造成一定的影响［9,10］。本研究结果显示,两组治疗前后MTS比较差异均无统计学意义(P＞0.05),治疗后,两组CMTS均下降,与治疗前比较,差异具有统计学意义(P＜0.05),提示治疗完后两组的黄斑阈值敏感度变化无显著性差异,原因可能与光凝时避开黄斑中心凹区域有关。而术后中心30°视野平均阈值敏感度均下降,说明光凝一定程度上破坏了视网膜细胞,感受器受光刺激后的传入信息量减少,从而导致部分视野的损害,这种视野损害是否可逆,目前尚无相关报道。

此外,研究报道,激光光凝治疗还可加重黄斑水肿。由于光凝破坏了视网膜色素上皮细胞之间的紧密连接,导致血-视网膜外屏障破裂。同时,在光凝过程中富含黑色素的脉络膜本身吸收了部分激光能量,使脉络膜毛细血管受到损伤,加之脉络膜毛细血管本身的高通透性,使视网膜光凝术后大量的液体由脉络膜毛细血管渗出,由脉络膜来的渗液进入视网膜后易在黄斑区积聚,导致黄斑水肿。本研究中,根据术后FFA检查,尚未发现黄斑水肿加重,可能与本研究及样本偏少和多次追加光凝有关。

总之,激光光凝术虽然对视网膜细胞造成一定程度的损害,可能加重黄斑水肿。但总体来讲,能提高增殖前期和增值期视力水平,并且可改善眼底病变,有效防止视网膜病变的进展,值得临床推广应用。但应该注意,视网膜病变不同分期其效果也不相同,临床中应该注意治疗时机。

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［2］张蔓.糖尿病视网膜病变激光治疗效果分析.糖尿病新世界,2015,24(5):115-116.

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［4］刘堃,许迅.糖尿病性视网膜病变眼科治疗的新进展.上海医学,2009,32(5):369-371.

［5］徐仁权,林咸平.激光治疗糖尿病视网膜病变的疗效及影响因素研究.中国现代医生,2013,51(9):33-35.

［6］刘丽斌,李芳,赵菊莲.氪激光治疗视盘新生血管型糖尿病视网膜病变的疗效观察.临床眼科杂志,2013,21(1):632.

［7］齐慧君,黎晓新.不同分期糖尿病视网膜病变激光治疗预后分析.中国实用眼科杂志,2012,22(10):801-803.

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［9］钱彤,黎晓新,姜燕荣,等.糖尿病视网膜病变激光术后视野的改变.中国实用眼科杂志,2010,18(6):358-360.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.16.079

2016-07-01］

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