联合输注血小板与冷沉淀治疗急性大失血的疗效探讨

朱雪卿厦门大学附属第一医院杏林分院输血科，福建厦门　361002

联合输注血小板与冷沉淀治疗急性大失血的疗效探讨

朱雪卿
厦门大学附属第一医院杏林分院输血科，福建厦门361002

[摘要]目的探讨单采血小板和冷沉淀联合输注对急性大失血病人的治疗效果。方法将整群选取2011年4月—2014 年4月该院收治的90例不同原因导致的失血量>3 000 mL的患者分成A、B、C 3组，每组30例，A组联合输注单采血小板和冷沉淀；B组单独输注单采血小板；C组单独输注冷沉淀，并对三组患者输注前后的凝血指标进行比较分析。结果联合输注组6~24 h后，患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）较单独治疗组均明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）；纤维蛋白原（Fbg）较单独输注血小板组有所增加，血小板（PLT）较单独冷沉淀输注组有所增加，差异有统计学意义（P<0.01）。与单独输注血小板和单独输注冷沉淀比较，联合输注组的平均止血时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.01）。结论在急性大失血患者治疗中，联合输注单釆血小板和冷沉淀比单独输注具有更显著的止血效果。

[关键词]单釆血小板；冷沉淀；联合输注；大失血

急性大失血起病急、发展快，短期内凝血因子和血小板大量损失，此时大量库存血、晶体液、胶体液的输入，使得凝血因子和血小板进一步稀释性降低，影响患者正常的凝血功能，严重者可导致弥散性血管内溶血等并发症，威胁患者的生命[1-2]。因此，了解患者大量输血后体内的凝血功能变化非常重要。为此，该研究整群选取2011年4月—2014年4月该院收治的90例急性大失血患者，在常规疗法的基础上，联合输注血小板和冷沉淀与单独输注血小板、单独输注冷沉淀作了对比分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1研究对象

整群选取该院收治的90例因严重创伤、外科手术大出血、内科出血、妇科宫外孕破裂等急性大出血,输血量>3 000 mL的患者资料进行分析，根据不同治疗方案将患者分为3组，A组患者30例，其中男16例，女14例，患者年龄21~74岁，平均年龄为（35.7±3.1）岁；B组患者30例，其中男15例，女15例，患者年龄为20~76岁，平均年龄为（36.9±2.8）岁；C组患者30例，其中男17例，女13例，患者年龄为22~77岁，平均年龄为（34.5±3.2）岁，A组联合输注单釆血小板和冷沉淀，B组单独输注血小板，C组单独输注冷沉淀。患者对治疗方案、护理措施等有知情权，患者年龄、病程等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2输注方法

在常规疗法的基础上，A组联合输注1~2个治疗量的单釆血小板和8~20单位的冷沉淀；B组单独输注单釆血小板1~2个治疗量；C组单独输注冷沉淀8~20单位。观察患者的出血情况，并复查凝血指标，决定是否继续输注。单釆血小板和冷沉淀均来源于厦门市中心血站。每一个治疗量单釆血小板约含2.5×1011个血小板,(22±2)℃控温条件下由血站送至医院输血科后，即发到临床科室，在规定时间内输注。1单位冷沉淀由200 mL新鲜血浆制成，含纤维蛋白原≥150 mg,Ⅷ因子≥80 u，使用时放入37℃水浴快速解冻，以患者可耐受的最快速度输入。在输血治疗过程，为防止弥散性血管内凝血的发生,可酌情给予适量肝素，积极治疗原发病。

1.3输注指征

血小板输注指征：①血小板计数<50×109/L②对于出血速度快的多发性外伤或中枢神经系统损伤，血小板计数在(50~100)×109/L者,也应考虑输注。冷沉淀输注指征：①纤维蛋白原（Fbg）<0.80 g/L者;或大量输血发生微血管出血者；②凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）在正常值1.5倍以上者。

1.4观察指标

观察三组患者治疗前1 h及治疗后6~24 h各项凝血指标（PT、APTT、TT、FIB、PLT），并观察患者平均止血时间。

1.5仪器与试剂

严格按照标准操作规程，应用CS—2000 SYSMES全自动血凝仪及其原装配套试剂测定PT、APTT、TT、Fbg；用BECKMAN全自动血细胞分析仪及其原装配套试剂测定PLT。

1.6统计方法

数据采用SPSS16软件分析，计量资料行t检验，采用（均数±标准差）表示，P<0.05表示差异有统计学意义。

2　结果

2.1三组患者输注前后各种出凝血指标比较

对A、B、C组患者输注前后各种出凝血指标比较，见表1。

表1　三组患者输注前1 h、输注后6~24 h血凝指标的比较(±s)

表1　三组患者输注前1 h、输注后6~24 h血凝指标的比较(±s)

注：与输前1 h比较：★P<0.01；A组与B组比较：＃P< 0.01；A组与C组比较：△P<0.01。

PT APTT TT Fbg PLT指标23.8±6.4 77.5±18.2 29.9±4.4 0.82±0.3 39.5±9.2输前1 h (13.3±3.1)★＃△(37.2±15.5)★＃△(13.7±3.3)★＃△(1.76±0.3)★＃(77.8±10.1)★△输后2～6 h 2 3.1±3.5 79.7±19.5 28.9±3.9 0.83±0.3 36.9±12.6输前1 h (19.1±4.7)★(51.6±17.7)★(21.3±4.2)★0.99±0.2 (71.2±11.2)★输后2～6 h 22.8±4.1 78.0±16.8 29.8±4.1 0.81±0.2 37.1±14.3 (17.8±5.7)★(49.6±16.3)★(21.7±3.8)★(1.26±0.3)★42.3±13.4输前1 h　　输后2～6 h A组(n=30)　B组(n=30)　C组(n=30)

2.2三组患者平均止血时间

A、B、C组患者平均止血时间分别为：（3.06±1.12）h、（6.03±3.39）h、（7.38±3.56）h，经统计A组显著低于B、C组（P<0.01）。

3　讨论

急性大失血常见于严重创伤、手术急性出血、内科出血、妇科宫外孕破裂等，此时病人血容量迅速降低，血小板和凝血因子大量流失，为了恢复血容量，临床治疗上常大量补充晶体液、胶体液、红细胞悬液和冰冻血浆。冰冻血浆虽然能很好保存血浆蛋白、补体及大部份的凝血因子等各种生物活性物质，Wafaisade等[3-4]研究认为对于需要大量输血的患者，单纯输入冰冻血浆和血小板一般不能起到止血作用，因受限于目前的保存技术，冰冻血浆在保存时间超过24 h后，血液中的V、Ⅷ、XⅢ等因子会随着时间的延长逐步减少，较人体正常的原血浆仍有一定程度的凝血因子流失，无法满足大出血患者的凝血因子需要。由于患者本身在创伤时期消耗大量的血小板和凝血因子，并且急诊早期为恢复血容量常大量补充胶体液和晶体液，使得凝血因子和血小板进一步稀释性降低。因此，在常规治疗的基础上，联合输注血小板和冷沉淀补充冰冻血浆中缺少的V、Ⅷ因子显得尤为重要。单釆血小板富含血小板和少量的纤维蛋白原、V因子和Ⅷ因子，血小板在机体的止血、凝血过程中发挥重要作用[5]，其功能是通过黏附、聚集、释放反应而实现的；血小板也参与凝血机制、血块回缩和血管收缩；此外血小板还具有参与炎症、免疫及维持内皮完整性等功能。冷沉淀是新鲜冰冻血浆在4℃控温融化后收集的血浆冷不溶成分，含丰富的纤维蛋白原、Ⅷ因子、和纤维结合蛋白（Fn），纤维蛋白原又称Ⅰ因子,是血液凝固中的主要结构蛋白,可参与内、外源性凝血过程,通过多种方式与生物组织结合，起到止血、封固、填充作用,有助于防止出血和改善微循环；Ⅷ因子又称抗血友病球蛋白,是凝血过程的重要组成部分,主要参与内源性凝血过程,是内源性凝血途径的加速因子，形成内源性凝血活酶；冷沉淀中Fn是创伤愈合的重要物质，具有抗感染、促进创伤组织修复和愈合的功能，这些成份的输入可促进内源凝血系统激活加快，同时可加速X因子的活化，促进血小板的粘附、聚集及血小板因子Ⅲ的释放，有利于凝血酶的形成，缩短患者创面平均愈合时间[6]。

该研究根据上述原理，对急性大失血患者在常规疗法基础上釆用早期、快速、联合输注单采血小板和冷沉淀疗法，和单独输注单采血小板法、单独输注冷沉淀法做了对比分析，结果显示：与单采血小板对照组和冷沉淀对照组比较，联合输注组的止血时间明显缩短（P<0.01）；单采血小板和冷沉淀联合输注比血小板或冷沉淀单独输注，6~24 h后患者的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）均明显缩短（P< 0.01）；纤维蛋白原（Fbg）较单独输注血小板组有所增加；血小板（PLT）较单独冷沉淀输注组有所增加，差异有统计学意义（P<0.01），说明在急诊的早期，联合输注血小板和冷沉淀能显著缩短凝血时间，改善凝血功能，促进止血，比单独输注单釆血小板或冷沉淀具有更显著的止血效果。国内王烯冬等[7]报道结果也显示：冷沉淀与血小板联合应用对于创伤性失血等大出血患者具有较好的止血效果。因此，将单采血小板与冷沉淀联合输注可及时为患者补充血小板和各种凝血因子，改善凝血机能，止血效果明显，为进一步治疗赢得宝贵时间。但是冷沉淀使用也有其缺点，在临床输血过程中往往大剂量多人份使用冷沉淀，提高了经血传播感染性疾病和同种免疫不良反应的发生率[8]，因此加强血液检测、病毒灭活、滤除白细胞相当重要。有关资料表明，在国外冷沉淀逐步被淘汰。因此在诊疗活动中我们应尽量通过提高诊疗技术和自体血回输来克服手术中的大量输血，减少因输血传播感染性疾病和输血不良反应的发生。

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Therapeutic Effect of Co-infusion of Apheresis Platelets and Cryoprecipitate in Treatment of Patients with Acute Massive Blood Loss

ZHU Xue-qing
Department of Blood Transfusion, Xinglin Branch of First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen, Fujian Province, 361002 China

[Abstract]Objective To discuss the therapeutic effects of co-infusion of apheresis platelets and cryoprecipitate in the treatment of patients with acute massive blood loss. Methods 90 patients losing over 3000mL blood because of different causes who were admitted to our hospital from April 2011 to April 2014 were divided into three groups (A, B, C). The group A was co-infused with apheresis platelets and cryoprecipitate (n=30), the group B with apheresis platelets (n=30) alone, and the group C with cryoprecipitate (n=30) alone. The coagulation indicators before and after infusion were compared between the three groups. Results After 6-24 hours, the prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time (APTT), thrombin time (TT) and the average bleeding time were all shorter in the group A than group B and group C with statistically significant difference (P<0.01); the fibrinogen (Fbg) was lower in the group A than in the group B, and PLT was lower in the group A than in the group C, and the differences were statistically significant, P<0.01. Average hemostasis time was shorter in the group A than in group B and group C, and the differences were statistically significant (P<0.01). Conclusion Compared with single infusion, co-infusion can produce better hemostatic effect in the treatment of patients with acute massive blood loss. [Key words] Apheresis platelets; Cryoprecipitate; Co-infused; Massive blood loss

收稿日期：（2015-07-12）

[作者简介]朱雪卿(1968.11-)，女，福建厦门人，本科，副主任技师，研究方向：临床检验。

[文章编号]1674-0742（2015）10（b）－0101-03

[文献标识码]A

[中图分类号]R45