某三甲医院鼻内镜技术延伸应用现状分析

徐伟　刘垚　包奕琳　殷泽登　黄英　姜梁　梁灼萍　覃纲

某三甲医院鼻内镜技术延伸应用现状分析

徐伟1刘垚2包奕琳1殷泽登1黄英1姜梁1梁灼萍1覃纲1

目的鼻内镜技术的应用范围不断拓展，不再局限于耳鼻咽喉头颈外科，并逐渐涉及鼻眼相关外科和鼻颅底外科的各个领域。本研究旨在探讨某三甲医院耳鼻咽喉头颈外科鼻内镜技术在鼻眼相关外科及鼻颅底外科延伸应用的现状。方法回顾性分析该院2000年1月～2013年12月病历资料完整的77例经鼻内镜手术治疗鼻眼相关及鼻颅底外科患者临床资料。结果①77例患者中，鼻眼相关外科患者60例，鼻颅底外科患者17例；②鼻眼相关外科诊治疾病种类包括鼻源性眶并发症，慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞，球后占位，球后异物，外伤性视神经病，复杂眶壁骨折；鼻内镜技术在鼻颅底外科拓展应用诊治疾病种类包括垂体瘤，脑脊液鼻漏，前颅底及累及前颅底病变，脊索瘤，颅鼻沟通性肿瘤，颅咽管瘤；③手术并发症发生率15.58%（12/77），包括术中出血＞500ml患者6例，其中1例术后高热可疑颅内感染，眶周肿胀5例，眶内出血1例。结论①该院鼻内镜技术的延伸应用涵盖了鼻眼相关外科及鼻颅底外科的多数病种，但其开展受一定制约；②鼻内镜技术在鼻眼相关外科及鼻颅底外科领域的应用应严格掌握适应症，对并发症的防治不容忽视；③鼻内镜技术在鼻眼相关外科及鼻颅底外科领域的拓展及推广应用需各相关科室（如麻醉科、眼科、神经外科、神经内科及影像学科等）的团队协作，促进学科的交流与合作。

内镜；鼻内；外科手术；眼眶；颅底

国内鼻内镜外科创立于上世纪80年代，起初主要应用于鼻部疾病的诊断工作。近30年鼻内镜技术蓬勃发展，随着基础研究和临床研究的不断深入，手术技术的不断改进，影像技术的不断发展，使得鼻内镜技术的应用范围不断拓展，并逐渐涉及鼻眼、鼻颅底相关外科的各个领域［1］。随着实践的深入，其优越性不断凸显，经鼻内镜处理鼻眼相关及鼻颅底疾病逐渐得到广泛认同，并取代部分传统入路手术，为鼻眼相关及鼻颅底疾病的治疗提供了一种可靠的选择［2］。现将某地级市三甲医院鼻内镜技术延伸应用现状总结如下。

资料与方法

1一般资料

回顾性分析该院2000年1月～2013年12月病历资料完整的77例经鼻内镜手术治疗的鼻眼相关外科及鼻颅底外科患者临床资料，对患者手术方式、手术并发症、术中失血及预后等信息进行总结分析。

2病例随访及失访处理

随访方式包括电话、信件及门诊复诊。随访内容包括主要症状体征改善情况，术后影像学检查、实验室指标及并发症情况，肿瘤患者包括复发、转移及生存情况。随访截止时间2014年2月。3例患者因病历中所留联系方式失效或住址更改而失访，失访率＜5%。失访患者以最后一次随访为准。

结果

该院2000年1月～2013年12月经鼻内镜手术治疗且病历资料完整的77例鼻眼相关外科及鼻颅底外科患者中，鼻眼相关外科患者60例，鼻颅底外科患者17例。鼻内镜技术在鼻眼相关外科拓展应用疾病种类包括鼻源性眶并发症，慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞，球后占位，球后异物，外伤性视神经病，复杂眶壁骨折；鼻内镜技术在鼻颅底外科拓展应用疾病种类包括垂体瘤，脑脊液鼻漏，前颅底及累及前颅底病变，脊索瘤，颅鼻沟通性肿瘤，颅咽管瘤。12例患者发生手术并发症，其中鼻眼相关疾病患者9例，鼻颅底疾病患者3例，包括术中出血＞500ml患者6例，其中1例术后高热可疑颅内感染，眶周肿胀5例（术后2～6天消退），眶内出血1例，并发症发生率15.58%（12/77）。术后随访4月～10年，鼻窦囊肿致眶并发症26例经鼻内镜囊肿造口术治愈；慢性泪囊炎及鼻泪管阻塞11例（13眼），行经鼻内镜泪囊鼻腔吻合术，治愈9例（11眼），好转1例（1眼），无效1例（1眼）；鼻腔、鼻窦良性肿瘤10例，治愈8例，复发2例；鼻腔、鼻窦恶性肿瘤5例，肿瘤均全部切除，复发3例，死亡1例，复发与死亡患者术后均拒绝接受放化疗；炎症性病变累及眼眶3例，其中包括慢性鼻窦炎2例，真菌性上颌窦炎1例，均治愈；球后占位2例，治愈1例，复发1例；球后异物1例，异物完整取出；外伤性视神经病1例，经鼻内镜视神经减压后好转；复杂眶壁骨折1例，治愈；垂体瘤4例行鼻内镜经蝶窦垂体瘤切除术后预后优良（优良标准［1］：术后内分泌水平达到正常，临床症状消失，月经来潮，泌乳停止或妊娠）；脑脊液鼻漏5例，治愈；前颅底及累及前颅底病变6例，治愈5例，复发1例；鼻颅沟通性肿瘤1例，术后1年肿瘤复发死亡；颅咽管瘤1例，治愈。

讨论

随着基础研究和临床研究的不断深入，手术技术的不断改进，影像技术的不断发展，鼻内镜技术的应用范围不断拓展，并逐渐涉及鼻眼、鼻颅底相关外科的各个领域。随着应用的推广，其优越性不断凸显。其优势可概括为：鼻内镜外科技术能在精确、彻底清除病变的前提下，最大限度地保留器官的结构和功能［3］。该院耳鼻咽喉头颈外科自上世纪90年代开展鼻内镜手术以来，随着技术应用时间的推移、手术技术的提高、手术设备的完善与改进及基础与临床研究的深入，鼻内镜外科技术的应用范围逐渐拓展到鼻眼相关外科及鼻颅底外科。本研究通过回顾性分析2000年1月～2013年12月该院鼻内镜外科技术延伸应用，其延伸应用涵盖了鼻眼相关外科及鼻颅底外科的多数病种，如鼻源性眶并发症、慢性泪囊炎、球后占位、外伤性视神经病、复杂眶壁骨折、垂体瘤、脑脊液鼻漏、前颅底及累及前颅底病变、脊索瘤、颅鼻沟通性肿瘤、颅咽管瘤。而依据Snyderman等［4，5］“阶梯培训方案”，内镜颅底外科手术分为5个级别：Ⅰ～Ⅲ是硬膜外手术，Ⅳ～Ⅴ是硬膜内手术。该院具备开展Ⅳ级及以上手术所应有的手术设备、手术医师及相关科室的技术实力。然而总结十余年该院鼻内镜技术延伸应用情况，虽涵盖了鼻眼相关外科及鼻颅底外科的多数病种，但病例数相对较少。究其原因主要有以下几方面：与相关科室沟通交流不够充分，由于传统观念的制约，虽然鼻内镜技术的优势得到了普遍认同，但相关科室各自独立、各有观点、对手术方式的选择未完全达成共识，而此类患者通常首诊于眼科、神经内科、神经外科等，而非耳鼻咽喉头颈外科；此外，部分疾病本身发病率较低，就诊于耳鼻咽喉头颈外科的病例数则更少；更为重要的是作为医院层面缺乏相应的机制让此类疾病患者能够有机会选择最有利的手术治疗方式、并能鼓励医生勇于探索和提高，而上述问题尚有待于在今后的工作中力争改进。

虽然经鼻内镜手术作为一种安全、有效、微创的治疗手段已得到同行的认可，但经鼻内镜手术也有着不可避免的缺憾，如单手操作，止血困难，并发症严重等［1］。为此，鼻内镜技术在鼻眼相关外科及鼻颅底外科领域的应用，应把握适应证的选择，从而得到更好的临床效果，减少并发症的发生。由于鼻内镜外科技术的特殊性，其适应证的选择除了包括病变本身外，还应该参考以下几点：①手术设备：开展该类手术应有拥有多套优质、清晰的鼻内镜成像系统、监视系统、动力切削系统、双极电凝、齐全的手术器械等设备，且手术者能熟练的掌握上述设备的使用。不具备良好设备是不能很好地完成该类手术，达不到基本手术设备要求，不论是否有合格手术者，都不应开展此项手术；②手术医师：鼻内镜技术的发展得益于当代光电技术和机械制造工艺的进步，作为临床手术技术，相关知识和技能与传统方法有很大区别，需要临床医生不断学习。尤其是专科培训，是提高技术安全性、降低并发症的最直接有效途径［6］。为此，作者认为，基于国外的培训经验［7，8］，结合我国的实际情况建立一个规范化的培训方案和考核体系是必要的。利用目前已有成功医师培训经验的医院或内镜培训基地，建立能够提供包括基本理论、基本操作（尸头训练或模拟器手术训练［9］）的培训中心，只有通过专业培训、考试和考核的医生才能够胜任基本的临床工作。或者说只有通过经国家认可的省、市级手术培训基地培训且考核合格的学员，才能获准施行该手术的资格；③医院相关科室（如神经外科、神经内科、内分泌科、麻醉科、影像医学科等）的技术水平。鼻眼相关外科及鼻颅底外科作为新兴交叉学科、边缘学科，其学科性质决定了开展鼻眼相关外科及鼻颅底外科疾病的诊治不是一个科室就能够独立完成的，通常需要一个多学科的技术团队，并且团队成员都应受到过严格的专业训练，熟练掌握多学科相关知识与操作技术。只有满足上述条件并有选择性地开展，才能在最大限度发挥鼻内镜外科技术优势的同时减少并发症的发生。

总的说来，要想做好鼻内镜手术，要满足几个基本条件：一是要有经过系统培训的医生；二是要有能够开展工作的配套的鼻内镜手术设备和器械；三是有良好的工作环境，包括作为人的思想观念形成的环境氛围［10］。鼻眼相关外科和鼻颅底外科作为新兴边缘学科、交叉学科，其发展需要包括眼科、神经内科、神经外科、麻醉科及影像科等学科在内的多学科团队协作，在疾病诊疗的过程中，这种团队合作不可或缺。正确认识和施行鼻内镜与传统手术的优势互补，根据患者及术者自身情况实施个体化的治疗方案，在保证手术质量和安全前提下择优选用。相信随着鼻内镜外科技术的发展，鼻内镜技术将为鼻眼相关外科及鼻颅底外科疾病患者手术治疗提供一项更佳的选择；而随着多学科合作的日益加强，基础研究和临床研究的逐渐深入，鼻内镜外科技术的延伸应用必将有更加广阔的发展前景。

1邢志敏，刘燕.鼻内镜手术适应证及并发症.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，21（7）：349-351.

2邹华，宋颖，陈秋坚，等.鼻内镜的临床应用及扩展.中国内镜杂志，2009，15（10）：1016-1018，1021.

3韩德民，周兵.鼻内镜外科学.2版.北京：人民卫生出版社，2012：136.

4Snyderman CH，Fernandez-Miranda J，Gardner PA. Training in neurorhinology：the impact of case volume on the learning curve.Otolaryngol Clin North Am，2011，44（5）：1223-1228.

5Snyderman C，Kassam A，Carrau R，et al.Acquisition of surgical skills for endonasal skull base surgery：a training program.Laryngoscope，2007，117（4）：699-705.

6甄宏韬，龙小博.经鼻内镜颅底外科培训体系探讨.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（16）：1420-1423.

7Ogino-Nishimura E，Nakagawa T，Sakamoto T，et al.An endoscopic endonasal surgery training model using quail eggs.Laryngoscope，2012，122（10）：2154-2157.

8Jabbour P，Chalouhi N.Simulation-based neurosurgical training for the presigmoid approach with a physical model.Neurosurgery，2013，73 Suppl1：81-84.

9Nogueira JF，Stamm AC，Lyra M，et al.Building a real endoscopicsinusandskull-basesurgerysimulator. Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139（5）：727-728.

10中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部整理.鼻内镜外科技术分级和准入制度及培训体系.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（10）：725-733.

（收稿：2016-03-31）

Analysis of the extended application of endonasal endoscopy in a grade three A hospital

XU Wei，LIU Yao，BAO Yilin，YIN Zedeng，HUANG Ying，JIANG Liang，LIANG Zhuoping，QIN Gang
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，the Affiliated Hospital of Southwest Medical University，646000，China

Objective Nowadays，nasal endoscopic surgery is no longer confined to the otorhinolaryngology head and neck surgery，and gradually involved in various fields of the rhino-obital and skull base.To explore the status of the extended application of endonasal endoscopy in the rhino-obital diseases and rhino-basicranial diseases in the department of otorhinolaryngology head and neck surgery of a grade three A hospital.Method The clinical data of 77 patients with rhino-obital diseases and rhino-basicranial diseases underwent the endonasal endoscopic surgery were retrospectively analyzed in the department from January 2000 to December 2013.Results①Among 77 patients，there were 60 cases with rhino-obital diseases，17 cases with rhino-basicranial diseases.②The rhino-obital diseases underwent the endonasal endoscopic surgical technique included rhinosinusogenic orbital complications，chronic dacryocystitis and obstruction of the nasolacrimal duct，postocular mass，foreign body in orbit，traumatic optic neuropathy，complex orbital fracture.The rhino-basicranial diseases applied the endonasal endoscopic surgical technique included pituitary adenoma，cerebrospinal fluid rhinorrhea，the anterior skull base lesions，chordoma，cranionasal tumors，craniopharyngioma.③There were 12 cases with postoperative complications，which including intraoperative blood loss over 500ml in 6 cases，1 case of postoperative fever（suspected intracranial infection），periorbital swelling in 5 cases，orbital hemorrhage in 1 case.The ratio of complications was 15.58%（12/77）.Conclusion①The application of the endonasal endoscopic surgical technique covers most diseases of rhino-obital and rhino-basicranial，but suffers the restrict of various factors.②The indications of the endonasal endoscopic surgical technique should be strictly mastered，meanwhile，complications shouldn't be ignored.③The application and development of the endonasal endoscopic surgical technique are closely linked with relevant departments，such as Ophthalmology，Neurosurgery，Neurology and Imaging，encouraging the communication and cooperation among different departments.

Endoscopic；Endonasal；Surgical Procedures；Orbit；Skull Base

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.04.008

1西南医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科（四川泸州，646000）

2西南医科大学附属医院急诊医学部

覃纲，教授.Email：qin-lzm@163.com