中医辨证治疗冠脉搭桥术后心力衰竭1例

2016-01-25刘洋洋毛静远

中西医结合心脑血管病杂志 2016年4期

刘洋洋，毛静远

中医辨证治疗冠脉搭桥术后心力衰竭1例

刘洋洋1，毛静远2

冠脉搭桥术；心力衰竭；中医；心悸；水肿

冠心病发病率呈逐年上升的趋势，严重影响着病人的生活质量。冠脉搭桥术(CABG)是治疗冠心病的有效手段之一，然而心力衰竭作为CABG术后的常见并发症[1]，严重影响术后病人恢复。心力衰竭临床多表现为气短、乏力、心悸、喘息、水肿等，在中医学中归属“喘证”“水肿”“心悸”等范畴。本病临证复杂多变，而中医学从整体出发、辨证论治、治病求本，具有综合作用的优势，在缓解病人的临床不适症状、提高病人生存质量方面发挥了独特的疗效。

1 资料

病人，男，65岁，主因“间作活动后胸闷、憋气、乏力1月余”于2015年5月13日初诊。现病史：病人2001年，因急性下壁心肌梗死，于天津市胸科医院在体外循环下行冠脉搭桥术。诉1个月前，走路时出现胸闷、憋气伴乏力，未予重视，未进行治疗。于2015年4月28日上述症状加重，伴咳嗽，咳白色泡沫痰，遂于“天津市第一中心医院”住院治疗，测B型钠尿肽(BNP)4 966 pg/mL，查心脏超声：室间隔厚度(IVST)10 mm，右心房(RA) 59 mm×48 mm，右心室(RV)21mm，左心房(LA)47 mm，左心室(LV)67 mm，左室射血分数(LVEF)19%，搭桥术后，全心增大，左心功能重度减低，二、三尖瓣，主、肺动脉瓣轻度反流，主动脉硬化。查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见病理性Q波，V1～3导联呈QS型，广泛导联ST段压低，T波倒置。考虑冠心病、陈旧性心肌梗死，CABG术后，心功能不全，心功能能Ⅳ级，高血压，予阿司匹林、波立维、立普妥、呋塞米、螺内酯等药物治疗后好转出院，症状控制可。病人为求进一步中医治疗，就诊我院国医堂。现症：神清，精神可，偶有活动后胸闷、憋气，伴见乏力，耳鸣，眼睑水肿，纳少，寐可，小便黄，夜尿2次～3次，大便不成形，每日2次～3次。舌胖大质暗，脉沉细。既往史：高血压病史30年，最高达170/100 mmHg，平素间断服用牛黄降压丸，血压维持在130～140/80～90 mmHg。否认药食物过敏史。维持原使用西药：阿司匹林100 mg，每日1次，波立维75 mg，每日1次，立普妥 20 mg，每日1次，螺内酯 20 mg，每日2次，呋塞米20 mg，每日2次，美托洛尔(倍他乐克)47.5 mg，每日1次，培哚普利 4 mg，每日1次，氯化钾缓释片(补达秀) 500 mg，每日2次。

西医诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、CABG术后、陈旧性心肌梗死、心力衰竭。中医诊断胸痹心痛，辨证为肾虚血瘀，治以温肾活血。拟方：熟地15 g，山萸肉12 g，山药10 g，云苓12 g，丹皮10 g，肉桂6 g，生黄芪30 g，刺五加15 g，麦冬15 g，水蛭3 g，桔梗20 g，丹参20 g，陈皮12 g，枳壳12 g。

二诊(2015-05-20)：病人诉服药后胸闷憋气症状轻微缓解。仍偶感胸闷憋气，活动后明显，伴见乏力，偶有恶心，纳寐可，小便可，夜尿2次～3次，大便不成形，每日1次～2次。舌暗红苔薄黄，脉弦细。原方去水蛭、肉桂加补骨脂10 g、淫羊藿10 g、黄柏10 g。

三诊(2015-05-27)：病人诉服药后胸闷憋气症状稍好转。仍活动后胸闷憋气，气短，善太息，紧张时易出现心慌、乏力，休息后可缓解，口干，纳寐可，小便可，夜尿2次～3次，大便不成形，每日1次～2次。舌暗红，苔白，脉弦细。原方去仙灵脾、补骨脂，山萸肉加量至15 g，加益智仁15 g、菖蒲15 g。

四诊(2015-06-03)：病人诉服药后胸闷、憋气、心慌症状有明显缓解。仍偶有乏力、气短，善太息，口干，纳寐可，小便可，大便稍困难，每日1次，矢气较多。舌暗红，苔白腻，脉弦细。原方去桔梗加半夏10 g、神曲10 g。

五诊(2015-06-27)：病人诉近半个月诸症平稳，胸闷、憋气、心慌、乏力皆明显好转，纳寐可，二便调。2015-06-17于泰达国际心血管病医院查心脏超声：IVST 9 mm，RA 36 mm，RV 35 mm，LA 43 mm，LV 60 mm，LVEF 34%，冠状动脉搭桥术后，全心增大，室间隔及左室壁弥漫性运动减低，左心功能减低。舌暗红，苔白腻，脉弦。考虑阴虚血瘀痰浊，原方去黄柏。

2015年7月21日电话随访：病人未诉明显不适，于天津市第一中心医院查BNP 1 528 pg/mL，心脏超声：IVST 8 mm，RA 43 mm，RV 24 mm，LA 43 mm，LV 60 mm，LVEF 39%，冠脉搭桥术后，左室壁节段性运动异常，左心增大，左心功能减低，二尖瓣轻中度反流，肺动脉瓣轻度反流，主动脉硬化。

2 讨论

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，指心脏的冠状动脉管壁由于多种原因出现粥样斑块，导致血管腔狭窄与心肌细胞供氧不足，造成心肌功能衰竭或者发生器质性病变。药物、支架植入术、冠状动脉搭桥术为常见治疗方法。冠状动脉搭桥术是建立一条冠状动脉远端到近端的通路，使血液通过重建的血管绕过狭窄部位到达远端，达到为心脏重新供血的作用。心力衰竭作为CABG术后并发症严重影响病人的生存质量。冠心病心力衰竭特有的病理生理特点为：冠心病是病因，心肌缺血是中心环节，心力衰竭是结果[2]。心肌梗死后由于心室重构等原因，病人可出现心脏扩大、室壁收缩不协调及瓣膜反流等缺血性心肌病表现，发生难治性心力衰竭[3]。

心衰之词，首见于唐代《备急千金要方·脾脏方·脾脏脉论第一》，“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉……利其溲便，遂通水道，甘液下流，停其阴阳，喘息则微，汗出正流……心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”，尽管此处“心衰”指的应是心气虚，并不完全等同于现代心衰的概念，仍有中医学专家将其命名为“心衰病”，多数中医学书籍根据心衰临床症状多将之归属于心痹、惊悸、怔忡、水肿、喘证、胸痹等范畴[4-5]。心衰的中医证候特征[6]为本虚标实、虚实夹杂。本虚以气虚为主，常兼有阴虚、阳虚；标实以血瘀为主，常兼痰、饮等。本虚是心衰的基本要素，决定了心衰的发展趋势；标实是心衰的变动因素，影响着心衰的病情变化，本虚和标实的消长决定了心衰发展演变。心衰中医基本证候特征气虚血瘀统驭，在此基础上可有阴虚、阳虚的转化，常兼见痰、饮。心衰失代偿的急性加重期多表现为本虚不支，标实邪盛，甚至阴竭阳脱，既要积极固护气阴或气阳治本，更需加强活血、利水、化痰、解表、清热治标，必要时需急救回阳固脱；代偿阶段的慢性稳定期多表现为本虚明显，标实不甚，应以益气、养阴或温阳固本调养，酌情兼以活血化瘀、化痰利水治标。

从本案观之，病人处于心衰代偿阶段的慢性稳定期，症见胸闷、憋气、乏力，伴见耳鸣、便溏等症，再结合舌脉，证属肾气虚血瘀，表现为本虚明显，标实不甚，应以补益肾气为主以固本，兼以活血化瘀治标。赵明镜等[7]通过动物实验发现活血、益气中药均有抑制心肌梗死后心衰大鼠左室重构和心肌细胞凋亡，延缓心衰发展的作用。方中以熟地、山萸肉、山药、云苓、丹皮、肉桂(肾气丸加减)为基本组成，旨在补益肾气，肾中阳气是人体生命活动之根基，肾阳充足，心阳亦充，心肾两脏共同温煦心脉，使血流畅行脉道中。研究表明[8]金匮肾气丸能够改善心衰后心室重构大鼠过度激活的神经体液水平。地黄的主要成分地黄低聚糖能明显促进大鼠骨骼肌成肌细胞(SM)增殖，移植自体SM到心肌梗死区，使之存活并分化成心肌、冠状血管内皮和平滑肌细胞，可以改善和恢复心肌功能[9]。生黄芪、刺五加，补益肺脾、心肾之气，黄芪为临床常用的抗心衰药，其主要成分皂苷治疗心衰的机制与改善心脏泵血功能(增强心脏收缩功能、降低心脏后负荷、改善心肌能量代谢)、干预心室重塑(抑制心肌肥厚、抑制细胞凋亡、抑制心肌纤维化)、调节神经内分泌系统等有关[10]。王晶等[11]发现黄芪煎剂能够抑制心力衰竭病人血浆降钙素基因相关肽、心房钠尿肽、B型利钠肽、神经肽等神经内分泌激素的分泌，减轻心脏负荷，增加心脏射血力。研究发现刺五加可以抑制心肌梗死大鼠的心肌细胞凋亡[12]，并有效抑制心肌梗死大鼠的心室重构[13]。麦冬甘苦微寒以养阴，方用水蛭、丹参活血化瘀，桔梗、陈皮、枳壳行气，气行则血亦行。二诊胸闷、憋气、乏力症状轻微缓解，但舌苔偏黄，考虑为辨证准确，但所用药物性味偏热，故去性大热之肉桂，加性温之补骨脂、淫羊藿以补益肾气，佐以黄柏苦寒清热。三诊胸闷、憋气症状轻微缓解，但乏力、便溏仍存在，去补骨脂，久用可能耐药，换做暖肾温脾止泻的益智仁，加用山萸肉增强补肾力量，加石菖蒲以镇静安神。四诊胸闷、憋气、乏力、便溏症状明显缓解，苔白腻，辨证为本虚较前缓解，标实痰明显，故加半夏、神曲燥湿化痰，消食和胃以治其标。五诊胸闷、憋气、乏力症状已平，西医检查结果示心功能较前明显改善，辨证为阴虚血瘀痰浊，故去苦寒之黄柏。

此案例经6周的中药调治，临床症状明显改善，但在治疗过程中扶正与祛邪的把握上仍有值得商榷之处，在此实录临床诊治过程的原貌，望有益于同道的批评借鉴，至于病人的远期转归，正在进一步的调治和随访中。

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