冠心病的危险因素及二级预防策略

王欣琛



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冠心病的危险因素及二级预防策略

王欣琛

山西医科大学(太原 030001)，E-mail：1178357047@qq.com

摘要：冠心病目前已经成为全球范围内危害人类健康的一项重要疾病，其高发病率、病死率均已经给各个国家和人民带来了严重的医疗经济及精神负担。冠心病为一种慢性疾病，其发病与多种危险因素有关，需要终身用药控制其危险因素，从而降低其发病率及病死率。经皮冠状动脉介入术(PCI术)是治疗冠心病的一种重要手段。但PCI并不能彻底治疗冠状动脉粥样硬化，也不能阻止粥样硬化进程。而且PCI 术后血管再狭窄及支架内血栓形成限制了PCI术的长期疗效。因此，PCI术后二级预防亦是冠心病防治的重要环节。但对于冠心病二级预防来说，指南的规范和临床的实践仍然具有一定差距。这一方面由于临床医师对于冠心病二级预防重视不足；另一方面与病人服药依从性存在很大关系。

关键词：冠心病；冠状动脉介入治疗；二级预防；依从性；影响因素

冠状动脉性心脏病(CAD)简称冠心病(CHD)，其患病率和死亡率呈逐渐上升的趋势。在我国，冠心病病人每年以20%的速度增加，死亡率约为所有心脏病死亡人数10%～20%[1-2]。冠状动脉痉挛、冠状动脉粥样硬化狭窄或者阻塞导致冠脉供血不能满足心肌需求，心肌细胞暂时或持续缺血缺氧，引起心绞痛，甚至心肌梗死是冠心病的主要病理生理机制。2000年，世界卫生组织(WHO)统计报告显示：全球1 700万人因心血管疾病而死亡，2020年这一死亡数字将增加至2 500万[3]。

1冠心病危险因素

目前研究认为，冠心病是遗传因素和环境因素共同作用而发病，是一种多基因遗传性病。流行病学观察和实验研究表明，冠心病发病的危险因素包括：年龄、对促发动脉粥样硬化的形成和心血管事件的发生有着重要的作用，性别、家族史、高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、肥胖等[4]。

1.1年龄近年来，临床CHD发病也出现年轻化趋势。研究结果显示，我国10岁～20岁人群主动脉脂纹病变的检出率高达50%[5]。

1.2性别女性冠心病发生年龄平均较男性晚10年。女性绝经期前，冠心病发病率显著低于男性发病率。随年龄增长女性冠心病发病率增高，与男性冠心病发生率的差异逐渐减小。

1.3高血压高血压是最常见的心血管病，长期发展可导致重要器官功能损害，引发心脑血管事件发生。高血压，是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病，也是我国脑卒中和冠心病发病的最重要的危险因素。

1.4糖尿病糖尿病是CHD的独立且最重要的危险因素。约80%糖尿病病人死于心血管疾病。研究记过显示，在45岁～74岁糖尿病病人中，患CHD风险是非糖尿病病人的2.4～5.1倍[6]。

1.5超重、肥胖肥胖的病理生理基础包括肥胖减低胰岛素敏感性，增加自由脂肪酸的生成，增加交感神经的兴奋，促进高凝和炎症状态等，大量基础和临床研究证实，是导致心血管病发病危险增加的重要因素[4]。

1.6吸烟吸烟是降低心血管病死率的可预防因素。吸烟导致死亡的原因最常见的是心血管疾病，占吸烟总死亡的35%。

2冠心病二级预防

二级预防亦称继发性预防，是指对已患冠心病者采用药物或非药物性措施，以预防复发或病情加重。二级预防的重要策略为：①评估每一个体的全身综合危险因素；②干预所有的危险因素；③从治疗性生活方式改变。

二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。冠心病二级预防一般指的是A B C D E。“A”一般指长期服用阿司匹林(aspirin)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)；“B”指应用β-肾上腺素能受体阻滞剂(betablocker)和控制血压；“C” 指降低胆固醇(cholesterol)和戒烟；“D”指控制饮食(Diet)和治疗糖尿病；“E”指教育(education)和体育锻炼(exercise)。

3冠心病PCI术后二级预防

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的治疗方法。目前PCI已成为冠心病的主要治疗手段。PCI手术可以使狭窄及闭塞血管再通，达到血运重建，快速有效缓解缺血症状。冠心病PCI术后二级预防是冠心病防治的重要环节。预防目标是降低PCI后人群病死率，并减少不良心血管事件复发。

3.1抗血小板/抗凝治疗阿司匹林：无过敏及出血风险的支架后病人长期服用。氯吡格雷：植入药物涂层支架(DES)者，无高位出血风险时，至少应用12个月。PCI术后需同时应用华法林、阿司匹林、氯吡格雷时，建议INR应控制在2.0～2.5。

3.2降压、降糖治疗血压和血糖的异常被认为是冠心病发病的危险因素，特别是糖尿病病人，其冠心病的发病风险要明显高于其他病人，而血压的异常则除了对于心血管的影响外还往往能够引起脑血管意外的发生。因此在冠心病的二级预防中血压以及血糖的控制也十分重要。降压初始治疗使用β受体阻滞剂和(或)ACEI，必要时加用其他降压药物，以使血压<140/90 mmHg。慢性肾病或糖尿病者血压应<130/80 mmHg。糖尿病病人进行生活方式调整和药物治疗以使糖化血红蛋白(HbA1c)<6.5%。

3.3调脂治疗他汀类药物的使用也已经逐步成为二级预防的基本用药。众多的临床研究已经证实，对冠心病病人进行有效的血脂控制可在一定程度上降低心脏不良事件的发生率[8]。

3.4β受体阻滞剂除非有禁忌，对于心肌梗死后、急性冠脉综合征(ACS)、左心室功能障碍(无论有无心力衰竭症状)的病人，均应长期应用。

3.5ACEI及血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的应用近年来随着对于这两种药物研究的深入，其作用范围也越来越为广泛。在多项研究中均证实[9-10]：ACEI对于降低心肌梗死后及冠心病病人的心血管事件再次发生率具有一定的作用。而在Boden 等[11]的研究中则发现，ARB类药物缬沙坦可减少心肌梗死后病人心血管事件的发生。

3.6醛固酮拮抗剂建议用于心肌梗死后无明显肾功能障碍或高钾血症，且已接受治疗剂量ACEI和β受体阻滞剂、左室射血分数(LVEF)≤40%、合并糖尿病或心力衰竭的病人。

3.7除以上药物治疗建议外，还应该改善生活方式

3.7.1戒烟限酒有研究显示：20%的冠心病病人，有明确的吸烟史。吸烟对于促进血管粥样硬化，增加人群猝死、心绞痛、心肌梗死、外周血管疾病及卒中的发病率上的作用均已经得到了证实。研究也发现：在冠心病戒烟病人的病死率明显低于吸烟人群[12]。

3.7.2运动及控制体重无论病人是否有合理的运动，吸烟与否以及是否有合理的饮食，超重和肥胖的病人往往比其余调查对象具有更高的ACS发病率。Schwartz等[13]研究也表明，每周以及每天完成一定量的运动能够有效地减少各种疾病原因引起的死亡。

4病人依从性及影响因素

国外对病人依从性(compliance)的研究始于19世纪60年代初对服用结核药物治疗的门诊病人的研究。Rapofr等[14]将病人的行为(服药、饮食及生活方式)与临床医嘱的符合程度定义为依从性。我国医务工作者对其的研究始于20世纪80年代后期。有关依从性的研究已经历了数十年，然而现在不依从率仍然很高[15]。服药依从性低是当前出院病人较普遍的现象[16]。尤其慢性病病人需要长期服药，治疗方案复杂，病人难以坚持治疗，特别是对于年老、记忆力减退的病人，让其完全按照医嘱服药相对困难。PCI 术后病人的服药依从性也不容乐观。澳大利亚学者Fernandez认为值得引起注意的是，1/3的病人错误地认为他们的心脏病在PCI术后已经完全治愈。

影响服药依从性的因素多种多样。常见的有年龄、婚姻状况、文化程度、职业、经济收入、服药频率、治疗方案复杂程度、药物副反应等，各类疾病不尽相同。病人长期服用抗凝药的依从性较差，原因是病人觉察不到近期疗效从而怀疑服药的必要性。

参考文献：

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[16]俞桃英.护士对出院病人实施电话随访的体会[J].中华护理杂志，2006(3)：246.

(本文编辑 郭怀印)

中图分类号：R541.4R256.2

文献标识码：B

doi：10.3969/j.issn.1672-1349.2016.11.042

文章编号：1672-1349(2016)11-1303-02

(收稿日期：2016-02-19)