Wernicke脑病的临床进展

刘晓洋，　李光雪综述，　韩艳秋审校



Wernicke脑病的临床进展

刘晓洋，李光雪综述，韩艳秋审校

Wernicke脑病(Wernicke Encephalopathy，WE)是一种由维生素B1缺乏引起的中枢神经系统代谢性疾病。最常见的病因是慢性酒精中毒，但临床上许多Wernicke脑病患者并没有酒精中毒史[1]。国外研究结果提示，该病总的生前诊断率仅为20%，多于尸检时发现。其中非酒精性WE的误诊率更高，生前诊断仅为16%[2，3]。现对近年来WE尤其是非酒精性WE的相关研究进展综述如下。

1　流行病学

国外报道尸检发现WE的患病率为2%～3%，但临床诊断率仅为0.06%～0.13%。发病年龄婴儿多为2～5 m，成人为30～70岁，平均42.9岁，男性稍多于女性[4]。WE患者的性别差异为男∶ 女为1.7∶1[5]。有文献报道，澳大利亚的患病率为1.7%～2.8%，英国为0.5%，法国为0.4%～1.4%[3]。

2　病因与发病机制

WE主要是各种原因所致的维生素B1(硫胺素)缺乏。硫胺素不能在人体内自身合成，主要依靠食物摄入，人体内硫胺素储备仅能维持18 d左右[6]。硫胺素缺乏最常见于慢性酒精中毒，但非酒精性因素所致WE也越来越多报道[1，7]。非酒精性WE最常见的病因是妊娠呕吐、胃肠道手术后[8]。其他常见病因包括频繁呕吐、慢性腹泻、癌症、化疗、肾脏疾病、发热性疾病、慢性感染、艾滋病、甲亢等系统性疾病[3]。

硫胺素是三羧循环中重要辅酶焦磷酸硫胺素(TPP)的前体，故其缺乏可引起葡萄糖代谢障碍，导致脑组织乳酸酸中毒、内皮细胞功能障碍、干扰神经递质的合成、释放和摄取等。以上多种改变引起神经细胞水肿、凋亡，最终导致脑室、中脑导水管周围灰质等脑部代谢相对活跃的神经元选择性受损，出现临床症状[8，9]。

3　临床表现

维生素B1缺乏导致WE的典型临床表现为急性发作性精神异常、眼球运动障碍和共济失调三联征，最多出现的是各种精神状态变化，包括精神错乱状态、空间定向障碍、头晕、嗜睡、冷漠、认知功能障碍、记忆力和注意力不集中、昏迷和死亡，仅有10.0%～16.5%的患者表现出特征性三联征[10]。有研究[11]表明WE典型的临床三联征在酒精性WE与非酒精性WE患者中表现形式不同。尸检确诊为WE的患者中，酒精性WE患者中26%没有出现三联征，39%出现一个症状，29%出现两个症状，6%出现三联征；其中68%左右出现精神症状，18%有眼部症状，30%有共济失调或步态障碍。非酒精性WE患者23%没有出现三联征，41%出现一个症状，28%出现两个症状，9%出现三联征；其中74%左右出现精神症状，33%有眼部症状，15%有共济失调或步态障碍。此研究同时表明对于生前诊断的WE患者，尤其是非酒精性WE患者，仅有0.2%没有出现典型三联征中任一症状，90%的患者出现程度不等的精神症状。

上述数据表明由于临床上多数患者缺乏典型的三联征表现，故WE极易误诊，有的患者甚至是通过尸检发现的，WE作为神经内科为数不多的可治愈性疾病，提高该病的诊断率，减少误诊误治显得尤为重要。

4　辅助检查

根据WE的病因及病理生理学改变，可行以下检查明确诊断。

4.1头颅计算机断层扫描(CT)CT可显示在中脑导水管和内侧丘脑周围对称性低密度影，但是在急性期大多数情况下是阴性的[12]。

4.2脑磁共振成像(MRI) 目前头颅MRI被认为是最有价值的检查，多表现为内侧丘脑、乳头体、第三、四脑室旁、导水管周围及小脑双侧对称性 T1WI像稍低信号，T2WI 像及 FLAIR 像稍高信号，与常规 T2WI序列相比，FLAIR 序列对病灶的显示及定位更加敏感和准确[13]。急性期WE病灶以细胞毒性水肿为主，导致水分子弥散障碍，弥散加权像(DWI)表现为高信号，有助于WE的早期诊断。与常规T1WI、T2WI 相比，DWI 在显示神经元有无可逆性损害和鉴别细胞水肿类型等方面更为敏感。急性期 WE病灶表观弥散系数(ADC) 像呈低信号，这可能与脑细胞能量代谢损害、局部乳酸酸中毒等引发的神经元、星形细胞细胞毒性水肿有关[9]。但ADC图有些患者表现为低信号，有些却为稍高信号。其原因可能是病灶早期以细胞毒性水肿为主，故ADC图为低信号；晚期以血管源性水肿为主，故ADC图为高信号[14]。经过治疗，这两种病灶均能减小或消失。

MRI诊断敏感度为53%，特异度为93%[13]，因此，即使MRI正常也不能排除WE。

4.3维生素B1的检测 最可靠的是全血或红细胞转酮醇酶活性测定[5]，如上文所述，TPP的前体是硫胺素，因此通过测定加TPP或不加TPP时红细胞中转酮醇酶活性，两者之差占基础活性的百分率即为TPP效应。TPP越高，则说明硫胺素缺乏越严重。一般认为TPP≥16%为不足，≥25%为缺乏。目前国内对此种方法研究较多，也进行了许多改进，使其更适于实验室操作[15]。有研究表明，采用反相超高效液相色谱-串联质谱法测定血清中硫胺素含量是可行的，该方法的实用性和可靠性得到了提高，适用于临床和科研应用[16]。

4.4其他辅助检查 如累及周围神经，行肌电图可见相应改变。WE所致的精神或意识障碍患者，行脑电图检查者中轻-中度异常多见[3]。脑脊液检查多为正常情况，可作为与其他脑病的鉴别检查。未经治疗的WE患者，通常有血丙酮酸、乳酸含量增高[5]，也为明确诊断提供了重要信息。长期嗜酒的WE患者一般合并有镁缺乏，实验室血清镁离子的测定可提供参考作用。

5　诊断及鉴别诊断

目前有关WE的诊断主要采用的是2010年欧洲神经科学协会联盟(EFNS)发布的诊断标准[17]：(1)膳食营养缺乏；(2)眼征；(3)小脑功能障碍；(4)精神状态异常或记忆损害。满足以上4条中至少2条即可高度怀疑为WE。对于出现典型临床三联征，并且可以找到明确维生素B1缺乏的诱因，可诊断为WE。但正如前文所述临床上多数患者缺乏典型的三联征，更多时候影像学检查特别是MRI检查以及实验室维生素B1的检测，能够为最终诊断提供重要线索。

同时需要注意的是，WE的MRI特征和病变部位并不具有特异性，因此需要和MRI有相似改变的其他急性脑病相鉴别，尤其病史中没有明显硫胺素缺乏的诱因或神经系统症状不典型时，WE需与旁丘脑梗死综合征、脑室脑炎、Miller Fisher综合征、原发性脑淋巴瘤、Leigh氏综合征、白塞氏病、多发性硬化、副肿瘤性脑炎、变异型克-雅氏病、严重的低磷酸盐血症及其他代谢性脑病鉴别[3]。有报道称，对于非酒精性WE患者MRI的不典型病变，需要与甲硝唑诱导性脑病鉴别[18]。

6　治疗及预后

WE是神经内科的一种急症，任何治疗延迟永久性神经功能损伤，应及时给予维生素B1治疗。目前仅有一项不充分的随机对照试验对于治疗剂量、给药途径、持续时间有较统一的认识[19]。EFNS对于WE的维生素B1治疗提出了推荐意见[17]：(1) 在疑似或者确诊患者中应用；(2) 推荐静脉给予维生素B1200 mg 3次/d；(3) 在使用碳水化合物前予补充治疗，继之以正常饮食；(4) 治疗应持续进行，直到临床症状体征不能再改善。与非酒精性WE比较，酒精性WE需要补充更大剂量的维生素B1，且通常症状不能完全恢复。英国已经应用于临床的一种维生素B混合针剂 (Pabrinex)，包括硫胺/维生素B1250 mg，维生素B24 mg、维生素B650 mg、尼克酰胺160 mg。有指南[20]建议对于拟诊或确诊WE，可给于Pabrinex两支，3次/d，3～5 d。应当注意的是，如EFNS推荐所述，在补充维生素B1前应禁用葡萄糖，因为葡萄糖代谢会持续消耗体内缺乏的维生素B1，加重病情。镁作为硫胺依赖性酶和神经化学递质发挥正常功能的辅助因子，镁缺乏可降低硫胺素的作用，故应补镁治疗。此时可以给与 35～50 mmol 硫酸镁和1 L 0.9 %氯化钠溶液 12～24 h内静脉滴注[2]。

如不及时治疗或治疗不当，WE的自然病程可继续进展，患者出现昏迷休克及心血管功能衰竭，提示预后不良。没有或不规范治疗的患者病死率可高达50%[21]，其余患者中多数进展为Korsakoff 综合征，出现不可逆神经功能损伤。通常，眼肌麻痹最容易恢复，补充维生素B1后，共济失调、精神障碍恢复较慢，多在数天至数周内改善[21]，但多数酒精性 WE患者遗留近事遗忘。

综上所述，尽管EFNS已经发布了对于WE的诊断标准，但是因为其临床表现的多样性及不典型性，尤其是非酒精性WE近年的发病率逐渐增高，在临床诊治过程中，医生的主观经验起着主要作用，因此极易出现漏诊、误诊。而WE作为代谢性脑病，特别是急性期，经过早期治疗，症状可以迅速好转。因此，本文旨在通过对临床该病的研究，提高广大临床医生对该病的认识，在诊治过程中避免进入误区，减少该病病患的病死率和致残率。

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1003-2754(2016)05-0479-02

R591.4

2015-11-20；

2016-03-08

(吉林大学白求恩第二医院神经内科，吉林 长春130041)

韩艳秋，E-mail：yanqiu9@hotmail.com