冠心病治疗过程中的伦理问题

陈 肖（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

・综述・

冠心病治疗过程中的伦理问题

陈 肖
（陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000）

冠心病是严重的危及人类生存的疾病之一，是二十一世纪医学面临的挑战，其治疗在其不同阶段有不同的方案。但是临床的治疗中存在着治疗不足和治疗过度的问题，下面就从 医学伦理学的角度对其进行分析。

冠心病；治疗；伦理问题

冠心病是冠状动脉粥样硬化心脏病的简称，又称为缺血性心肌病，是因为冠状动脉粥样硬化导致管腔器质性狭窄、阻塞或者痉挛，引起的心肌缺血缺氧或者心肌坏死的心脏病［1］。其发生是以遗传为基础，多种因素共同作用导致的疾病，其发病的主要危险因素主要是年龄、性别、血脂异常、高血压、糖尿病和糖耐量异常、吸烟等；次要危险因素主要有肥胖、高脂和高热量饮食，家族史等，现临床上根据其发病特点和治疗原则主要分为慢性心肌缺血综合征和急性冠脉综合征［2］。其诊断主要是根据患者症状、体征、心电图表现、心肌标志物、心肌酶谱等综合判断，其诊断的金标准是冠脉造影术。现其治疗方案主要有药物治疗、介入治疗和外科搭桥手术。药物治疗主要适用于症状比较轻，冠脉狭窄度较低，不适用于介入和冠脉搭桥手术的患者。介入治疗主要适用于：稳定型通过药物治疗后仍然有症状，狭窄的血管供应中到大面积的处于梗死危险中的存活心肌的患者；不稳定型心绞痛经过积极的治疗，病情仍然不稳定，心绞痛发作时持续时间＞20 m in，心电图ST段压低＞1 mm，心肌肌钙蛋白升高的患者；有轻度的心绞痛症状或者无心绞痛症状但是有客观的心肌缺血证据的患者；介入治疗或者冠脉搭桥手术后心绞痛复发的，管腔再次狭窄的患者；急性心肌梗死的患者。冠脉搭桥手术适用于病情重，不适合保守治疗，介入治疗危险高而且手术成功率较低的患者。随着医学和科技的发展，冠心病的治疗方案不断完善，越来越多的患者得到了有效治疗，但是仍然存在着治疗不足［3］和治疗过度［4］的医学伦理学问题。

1 冠心病治疗的伦理问题

冠心病治疗的伦理问题主要是治疗过度和治疗不足的问题，也是现在临床医生制定治疗方案时面临的矛盾。保守治疗治疗相对于其他两种治疗方案患者更容易接受，治疗难度较小，但是对于患者的依从性要求较高。介入治疗被誉为冠心病治疗的一个里程碑，其能够有效的改善心绞痛的症状和提高运动耐量，改善患者的生活质量，从而防止大面积的心肌细胞的坏死，避免心血管不良事件的发生，成为了血管再通的首选治疗方法。冠状动脉搭桥术后患者心绞痛的症状可改善达80%～90%，且65%～85%的患者生活质量有所提高［5］，但是其创伤大，需要开胸治疗，相比介入治疗即刻成功率较低。3种治疗方法适应证不同，选择不能最优化是导致治疗不足和治疗过度的原因。

2 冠心病的治疗不足问题

①一些基层临床医生医疗水平相对较差，思想观念老旧，医疗知识更新较慢，临床水平跟不上医学和科技的发展速度，临床诊断不准确，冠心病的一级预防和二级预防不到位，导致一部分基层地区冠心病患者药物治疗的不足。②一些冠心病的患者对于疾病本身及疾病严重性认识不足或者对医生的依从性较差或者经济水平较差难以支持长期的治疗，导致冠心病错过了最佳药物治疗的时机。③对于急性心肌梗死的患者，尽早开通罪犯血管，从而改善心肌细胞的缺血，挽救濒死心肌细胞。但是临床上许多患者不能明确心肌梗死时间，导致进行紧急的手术风险较大，并发症较多，许多医生不愿意冒险。④一些基层或者规模较小的医院开展冠状动脉介入术的硬件条件不充分或者临床医生的技术不熟练，导致盲目进行手术后又无法完成，患者只能去具备手术条件的上级医院进行二次手术。或者器械的供应不全，支架的型号或者类型不齐全，本应该使用药物支架却应用了普通支架。⑤冠心病介入治疗费用较高，家庭经济条件一般的患者难以接受高额的医药费。⑥冠状动脉搭桥手术的手术难度与药物治疗和介入治疗相比更大 ，对医生的技术要求及医院的硬件设施要求更高，花费也更高，一般经济条件的家庭难以支付巨额的医疗费用。

3 冠心病治疗过度的问题

①一些患者对于冠心病了解不完善，对冠心病存在一定的误解，夸大了冠心病的危害性和对生命的威胁性，自行购买药物治疗或者要求医生进行冠脉造影检查。②冠状动脉造影术作为冠心病诊断的金标准，许多医生一味追求其诊断效果，不重视基础的、常规的、无创的检查，导致其使用的过度。③冠脉造影术和冠状动脉介入术花费较高，一些医生或者一些医院受利益的驱使，把介入检查或治疗作为个人或者医院的经济增高的“摇钱树”，许多不应该置入支架的患者也放置支架，本应该置入普通支架却放置了药物洗脱支架，本应该放置一个支架却放置了多个支架。④随着医患矛盾的增加，医生为了保护自己，为了避免漏诊或者误诊，加强了对冠脉造影的依赖性，最终导致的冠心病治疗的过度的问题。

4 冠心病治疗不足和过度问题的解决方法

人民群众是基础，医生是关键，医院是引导，国家和社会是灵魂。加强医学知识普及的范围和速度，提高人民群众的医学认知，从最基础上改变治疗的不足和过度。加强对医学生和医生的医学伦理学的教育，提高医生的医学素质，增强医生诊断治疗的准确度，从而制定适合患者的治疗方案，充分与患者进行沟通，告知治疗方案的疗效、风险、花费等问题，并且可以给予患者最真诚的建议，让患者进行自主选择、自主判断，将利益冲突将至最低，从而促进和谐的医患关系的建立。医院应该加强管理工作，起到良好的引导作用，避免为了自身的发展和生存而片面的强调医院的经济的利益，默许医生的过度医疗。国家和社会起到了一个灵魂的作用，是社会风气和价值观的导向，国家应该继续完善医疗卫生经济政策和医疗制度，加强对医疗卫生事业的财政拨款，加强对医院发展的扶持，使医疗资源的分配和经济利益的分配更公正，达到一个医疗与经济的平衡点，使患者的利益的得到保障，使医生尴尬的处境得以解除；医保部门增加对患者报销政策，解决患者看病贵、看病难的问题。

5 讨 论

医学伦理学是伦理学的一个分支，也是伦理学重要的组成部分，是研究医学道德的一门学科，是医学生及医务人员必须具备的一项基本素质，其以培养医学生及医生优秀的医德素质为教学目的，是医学生素质教育的方法之一。作为一名医务工作者，肩负着“健康所系，性命相托”的重要使命，只有具备良好的医德素质才有可能成为一名好医生。但是临床医学的发展总是优先于医学伦理学的发展，医学伦理学似乎无法完美解决现代医学中的医学伦理学问题。而且伴随整个社会老龄化的到来，冠心病患者也逐渐增多，其治疗也面临着更大的伦理学挑战和要求，故而加强医学生及医务人员的医德素质教育，不仅是国家、社会、医院及个人的重要任务，也是医学伦理学教学应该强化的重要使命。

［1］ 陈灏珠，钟南山，陆再英.内科学［M］.第8版.北京：人民卫生出版社，2013：227，235.

［2］ 李 锋，崔连群，刘继东，等.目前我国冠心病介入技术过度使用的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2005，（18）5：49-50.

［3］ 盖玉生，李 锋，刘继东，等.危重冠心病患者介入治疗的伦理思考［J］.中国医学伦理学，2005，（18）5：51-53.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2095-6681.2016.15.013.02