空心螺钉治疗急性跖跗关节三柱损伤临床疗效

胡中兴胡胜平费 骏赖 震

空心螺钉治疗急性跖跗关节三柱损伤临床疗效

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跖跗关节；脱位；内固定术

跖跗关节损伤临床少见，约占全身骨折的0.2%，其首次漏诊率达15.4%[1]。跖跗关节完整性对足弓的维持具有重要意义[2]。部分复杂运动创伤或高能量损伤会导致跖跗关节脱位，部分严重者可出现跖跗关节三柱损伤，对于跖跗关节三柱损伤者，早期诊断、早期复位固定尤为重要。我院手术治疗跖跗关节三柱损伤12例，现报道如下。

1 临床资料

2010年4月—2014年10月我院收治急性跖跗关节脱位损伤患者12例，均为Myerson分型[3]A型，其中男9例，女3例；年龄19～52岁，平均（36±11.4）岁；高处坠跌伤3例，运动损伤4例，车祸伤2例，压砸伤3例；其中1例压砸伤存在开放性创口，1例伴有第5跖骨骨折，2例伴有内、中、外锲骨撕脱骨折。临床表现主要为中足畸形，局部肿胀、疼痛，足屈伸活动受限。1例压砸伤患者伴足底软组织脱套损伤。术前均行X线（正位、侧位、斜位）片检查，同时足部CT检查进一步排除潜在跗骨骨折。

2 治疗方法

患者入院后在足部肿胀严重前，可行急诊手术，如入院时足部软组织肿胀严重，在常规消肿治疗1周后，根据情况选择合适手术时间。完善相关检查后，4例患者急诊行复位内固定术；其余患者术前消肿5～10天后择期行手术治疗。一般在硬膜外麻醉下，首先采取手法复位，如复位困难，一般取第1、2跖骨及第4、5跖骨之间作纵形切口，如果局部皮肤软组织条件不良，可适当避开，但会增加术中牵拉难度，切开皮肤后，暴露趾长伸肌腱后向两侧牵开，清除关节间隙内嵌入软组织及存在的小型碎骨块，直视下由内向外，分别复位内、中、外侧柱，一般内、中柱复位后，外侧柱自动复位；在背伸位维持下分别于内、中侧柱穿入克氏针临时固定跖跗关节，术中根据切口情况，可选择由远端向近端或近端向远端穿针，透视确认位置良好后更换空心螺钉，如术中发现外侧柱不稳定，可结合空心螺钉或克氏针加强固定。术后患者常规抗感染治疗24h，同时予甘露醇脱水消肿对症治疗，石膏制动至拆线，拆除石膏后循序行踝关节屈伸功能锻炼，门诊定期拍片随访，评估跖跗关节稳定情况。3～4个月后拆除空心螺钉，拆除螺钉后部分负重行走，4周后去拐行走。采用美国矫形足踝协会（AOFAS）评分[4]评估患足功能情况，观察是否存在创伤性关节炎。AOFAS评分：＞90分为优；76～90分为良；50～75分为可；＜50分为差。

3 治疗结果

本组12例患者均获8～32个月随访，平均随访23个月，切口均一期愈合，局部皮肤软组织未见坏死及感染发生；1例患者术后擅自负重活动后螺钉发生部分弯曲，术后3个月顺利取出，其余患者未见空心螺钉断裂及退钉等相关并发症发生。AOFAS评分优5例，良7例。典型病例见图1～4（封二）。

4讨 论

Myerson等[3]首先提出“跖跗关节复合体”的概念，由跖骨、骰骨及楔骨之间相关节形成，前中足通过跖跗关节连接为一个整体。Peicha等[5]提出了三柱理论，内侧柱：内侧楔骨与第1跖骨；外侧柱：骰骨与第4、5跖骨；中间柱：中间、外侧锲骨与第2、3跖骨；跖跗关节三柱共同组成足横弓和纵弓。骰骨、楔骨与跖骨基底部的空间排列是跖跗关节稳定的基础，一旦其中任何一个面发生变化，均可导致足弓的破坏，影响足部正常生理功能的实现。

跖跗关节脱位一旦明确，尽早复位可有效降低复位难度，而复位后第1、2跖骨基底分离＞2mm，伴有骰骨等跗骨骨折为手术指征[6]，跖跗关节损伤常合并骨折，比例高达21～39%[7]，本组病例跖跗关节复合体损伤同时伴关节周围骨折比例25%（3/12），与文献报道相近。跖跗关节虽然作为微动关节，但是关节软骨面的保护同样重要，对于并发撕脱骨折者，术中需注意微小骨块的清除，术前CT检查有助于发现隐藏微小骨块及明确损伤类型，为术中开放复位提供依据；同时术中操作需注意争取一次准确进针，在导针引导下拧入螺钉，尽可能减少跖楔骨关节面的损伤。

维持跖跗关节稳定主要包括三个因素：骨骼、韧带及肌肉。强壮的韧带是跖跗关节稳定的基础，有助于维持足弓的稳定，而跖侧韧带强度更高，因此临床中以背侧脱位多见。对于三柱跖跗关节脱位，无大块骨折患者，内侧柱和中间柱临床上一般多采用空心螺钉内固定，但空心螺钉置入过程中需注意适度加压，避免因此导致的关节微动消失[8]。根据跖跗关节的解剖特点，术中复位一般需将第2跖骨首先复位，大多数跖跗关节复合体损伤后，因跖足底韧带、骨间韧带等软组织结构仍完整，主要以跖跗足底、背侧韧带损伤断裂为主，因此随着第二跖骨的复位，其余结构均可随之自动复位，如复位不完全，需考虑存在软组织嵌顿、微小骨块残留于关节内可能。

总之，跖跗关节复合体损伤者，特别是对于Myerson分型A型损伤者，因三柱均损伤，早期发现、早期手术无论对术者降低复位难度，还是对提高患者术后功能恢复均有重大意义。单纯空心螺钉对于跖跗关节三柱损伤患者可以起到良好的固定效果，但在足部外伤患者中需注意早期影像学评判，明确诊断后，一旦软组织条件允许，尽可能早期复位固定，以提高疗效，同时术后早期需注意限制踝关节过度屈伸活动，禁止早期过早负重。

［1］Sherief TI，Mucci B，Greiss M.Lisfranc injury:how frequently does it get missed And how can we improve［J］．Injury，2007，38（7）：856-860．

［2］余霄，俞光荣，庞清江，等.第一跖跗关节骨折脱位三种内固定对骨面应力传导变化的生物力学研究［J］．中华创伤外科杂志，2014，16（12）：1070-1074．

［3］Myerson MS，Fisher RT，Burgess AR，et al.Fracture dislocations of the rarsometatarsal joints：end results correlated with pathology and treatment［J］.Foot Ankle，1986，6（5）: 225-242.

［4］Kitaoka H，Alexander I，Adelaar R，et al.Clinical rating systems for the ankle-hnidfoot.midfoot，hallux and lesser toes ［J］.Foot ankle Clin，1994，15（7）：349-353.

［5］Peicha G，Labovitz J，Seibert FJ，et al.The anatomy of the joint as a risk factor for Lisffanc dislocation and fracturedislocationAn anatomicaland radiologicalcasecontrol study［J］.J Bone Joint Surg（Br），2002，84（7）：981-985．

［6］祝继明，郭亮.空心钉结合克氏针治疗跖跗关节脱位［J］.中国中西医结合外科杂志，2014，20（1）：74-75．

［7］施忠民，顾文奇，张长青，等.跖跗关节复合体损伤的手术治疗［J］．中华外科杂志，2010，48（9）：651-654．

［8］卢可洲，王冰，周全贤，等.切开复位内固定治疗跖跗关节骨折脱位［J］．临床骨科杂志，2014，17（2）：186-190．

（收稿：2015-06-20 修回：2015-09-22）

1杭州市桐庐县中医院骨科（杭州 311500）；2杭州市红十字会医院骨科（杭州 310003）

胡胜平，Tel：0571-56108741；E-mail：hsp1121@163.com