《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》指导急性冠状动脉综合征的临床实践

杨丽霞 郭瑞威

·指南解读·

《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》指导急性冠状动脉综合征的临床实践

杨丽霞 郭瑞威

急性冠状动脉综合征; 经皮冠状动脉介入治疗; 指南解读

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是在冠状动脉粥样硬化斑块侵袭或者破裂的前提下，以完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一类临床综合征，一般症状是发作性胸闷、胸痛，可迅速进展为恶性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，严重威胁患者的生命［1］。随着经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)技术的广泛应用，ACS患者成为此项技术的最大受益人群，同时ACS也成为本领域的研究热点，针对ACS的诊疗几乎每天都有新的研究结果发布，每年都有新的指南和共识。2016年5月《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》［2］(以下简称《2016年指南》)正式发布，在既往中国PCI两个版本指南的基础上，参考欧美最新发布的相关指南，同时结合我国国情、临床实践及国人研究，对PCI治疗领域的热点和焦点问题进行了更新。本文从《2016年指南》对ACS临床实践的更新进行解读。

1 ACS的血运重建策略

1.1 ST段抬高心肌梗死(ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)

关于STEMI的救治，减少时间延误是对STEMI患者实施再灌注治疗的关键，应尽量缩短首次医疗接触(first medical contact，FMC)至 PCI的时间。《2016年指南》在入门至球囊扩张(door to balloon，D2B)时间＜90 min基础上，特别强调要缩短FMC至医院转出时间。不能开展急诊PCI的基层医院，当预计FMC至PCI时间＜120 min时，应尽可能将患者转运至能开展急诊PCI的医院(Ⅰ，B)。根据我国国情，可请有资质的医师到有PCI设备的医院行直接PCI，但要求FMC至PCI时间＜120 min(Ⅱb，B)。对于预计 FMC至 PCI时间＞120 min者，应在30 min内进行溶栓治疗(Ⅰ，A)，但溶栓后应在3～24 h内实施冠状动脉造影。主要证据来自于FASTMI［3］、STREAM［4］等研究，这些研究显示溶栓后早期PCI与直接PCI患者30 d病死率的差异无统计学意义。KAMIR研究［5］结果亦显示，STEMI患者接受溶栓治疗后行PCI与直接PCI比较，可缩短再灌注时间，提高罪犯血管通畅率，但12个月死亡率和主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE，包括死亡、再发心肌梗死、靶血管血运重建和冠状动脉旁路移植术)发生率的差异无统计学意义。

《2016年指南》关于STEMI的另一项更新是关于合并多支病变的治疗策略。2013年至2015年4项随机对照研究(PRAMI［6］、CvLPRIT［7］、DANAMI－3－PRIMULTI［8］和PRAGUE－13［9］试验)及2015年荟萃分析［10］均显示，对部分STEMI合并多支血管病变的患者行急诊PCI或择期PCI时，干预非靶血管可能有益且安全。《2016年指南》指出，在血流动力学稳定情况下择期完成非靶血管的PCI(Ⅱa，B)，也可考虑非靶血管的PCI与直接PCI同期完成(Ⅱb，B)。关于延迟支架置入，DANAMI 3－DEFER试验［11］结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比，未能减少全因死亡、心力衰竭住院、再发心肌梗死或再次血运重建的发生率。根据这项研究结果，2016年美国心脏病学会(ACC)不推荐延迟支架置入作为接受直接PCI治疗STEMI患者的常规治疗。

1.2 非ST段抬高急性冠状动脉综合征(non－ST－segment evelation acute coronary syndrome，NSTEACS)

对于NSTE－ACS患者，结合临床症状大多数可以早期诊断，但存在极少数患者难以与肺栓塞等疾病鉴别。《2016年指南》首次推荐在无心电图ST段抬高的前提下应用高敏肌钙蛋白(high－sensitivity cardiac troponin，hs－cTn)检测作为早期诊断工具之一，在60 min内获取诊断报告，根据即刻和1 h的hs－cTn水平快速诊断或排除 NSTE－ACS(Ⅰ，A)。NSTE－ACS治疗策略焦点在于早期介入还是晚期介入。《2016年指南》强调了结合GRACE评分系统对患者进行危险分层，把手术分为紧急(2 h以内)、早期(24 h以内)和延迟(72 h以内)三种血运重建策略。

指南推荐极高危NSTE－ACS患者进行紧急冠状动脉造影(Ⅰ，C)。极高危因素包括:(1)血流动力学不稳定或心源性休克;(2)顽固性心绞痛;(3)危及生命的心律失常或心搏骤停;(4)心肌梗死机械性并发症;(5)急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变;(6)再发心电图ST－T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。推荐高危患者早期行冠状动脉造影，然后根据病变情况决定是否行侵入策略(＜24 h)(Ⅰ，A)。高危因素包括:(1)肌钙蛋白升高; (2)心电图ST段或T波动态演变(有或无症状); (3)GRACE评分＞140分。中危患者行延迟PCI。低危患者应积极寻找缺血证据再决定是否行PCI治疗。从整个更新可以看出，对于NSTE－ACS患者应在危险分层的基础上积极早期进行介入治疗。

2 ACS的围术期抗栓治疗

2.1 抗血小板治疗

抗血小板治疗是ACS患者和行PCI治疗的基石。阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛及替罗非班是我国目前较为常用的抗血小板药物。与既往指南不同的是，《2016年指南》强调了替格瑞洛作为一种直接和可逆性结合P2Y12抑制剂在ACS患者PCI术前和术后的优越性［12］，指出无禁忌证的STEMI患者推荐应用替格瑞洛(Ⅰ，B)，氯吡格雷用于无替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者(Ⅰ，B);需早期行PCI治疗的NSTE－ACS患者首选替格瑞洛，次选氯吡格雷(Ⅱa，B)。对于 ACS术后抗血小板治疗，所有NSTE－ACS和STEMI患者在阿司匹林基础上加一种P2Y12抑制剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌证(如出血风险较高)(Ⅰ，A)。无禁忌证、缺血中－高危患者首选新型P2Y12抑制剂(替格瑞洛)进行抗血小板治疗(Ⅰ，B)。PLATO研究［13］(18624例)结果证实，替格瑞洛与氯吡格雷相比，在降低主要不良心血管事件和心血管死亡风险方面具有优效性。Giannitsis等［14］对PLATO研究数据进行重新评估，重在评估疗效的持续性，结果在2016年ACC大会上公布，显示在氯吡格雷治疗组中，10%的受试者在223 d内出现终点事件，而替格瑞洛组则比氯吡格雷组延迟了83 d观察到相同比例的病例数。不良事件延迟发作曲线表明，与氯吡格雷相比，替格瑞洛的获益随着时间的推移呈进行性增加。主要结果仍然与原始PLATO研究的结果一致。而采用结合百分比的不良事件延迟发作时间来检验疗效，可能简化对研究结果的理解，并可将其运用至相关临床策略。

2.2 抗凝治疗

对于ACS患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药物的主要更新亮点是基于中国的BRIGHT研究［15］。对于STEMI患者，PCI术中使用比伐卢定抗凝治疗，仍作为ⅠA类推荐，其使用方法为一次性静脉注射0．75mg/kg，随后1．75 mg/(kg·h)维持至术后3～4 h。中国心血管医师首次报道的这种治疗方法既保持了比伐卢定减少出血的优势，又可有效降低急性支架内血栓发生风险。同时推荐PCI术中使用比伐卢定作为普通肝素联用血小板Ⅱb/Ⅲa抑制剂的替代抗凝治疗。

3 ACS患者PCI术中操作及并发症的防治

3.1 ACS患者PCI术中操作

随着技术的发展并根据我国国情，《2016年指南》推荐桡动脉入径为所有 PCI的首选入径(Ⅰ，A)。在支架选择方面，越来越多的证据显示，新一代药物洗脱支架(drug eluting stent，DES)在ACS患者的PCI治疗中疗效显著，新一代DES采用了钴铬合金等作为框架，以百奥莫司、依维莫司等新的抗增生药物以及生物可降解材料作为涂层，生物相容性更好，可以早期内皮化，降低再狭窄率及晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率［16］。《2016年指南》推荐NSTE－ACS、STEMI直接PCI患者置入新一代DES(Ⅰ，A)。与既往指南不同的是，《2016年指南》降低了血栓抽吸装置和主动脉内球囊反搏(intra－aortic balloon pump，IABP)在直接PCI中的推荐等级，并指出，在STEMI直接PCI前不推荐常规冠状动脉内手动血栓抽吸(Ⅲ，A)，对经过选择的患者(如血栓负荷重、支架内血栓)，可手动或机械血栓抽吸，或将其作为应急使用。对于STEMI合并心源性休克患者，不推荐常规应用IABP(Ⅲ，A)，但对于药物治疗不能稳定的血流动力学(Ⅱa，B)、合并有机械性并发症(Ⅱa，C)和出现无复流时可置入IABP。

3.2 ACS患者PCI并发症

ACS患者PCI术中最为主要的并发症是无复流。《2016年指南》给出了相应的防治措施:推荐冠状动脉内推注替罗非班、钙通道阻滞药等，或应用血栓抽吸及置入IABP可有助于预防和减轻无复流;在推注药物治疗时推荐经灌注导管或抽吸导管在靶病变远端给药。对于出血并发症，《2016年指南》要求PCI患者术前进行CRUSADE评分，对于出血风险高的患者应该术中使用比伐卢定等出血风险小的药物。为防止支架内血栓形成，建议对于血栓负荷重的患者可采用血栓抽吸并替罗非班持续静脉输注48 h。

4 建立质量控制体系与规范ACS术后随访

4.1 建立质量控制体系

《2016年指南》首次提出建立质量控制体系，要求每一个开展 PCI的中心建立质量控制体系(Ⅰ，C)，以期为冠心病患者提供更好的医疗服务。目前国内通过中国胸痛中心的建立，对ACS患者的诊治进行很好的监控。可以通过上报数据回顾分析整个中心和每个术者的介入治疗结局和质量，以及D2B、FMC等重要参数，这便于了解整个中心对ACS患者的救治情况，并提出整改措施和总结经验，以提高整个中心的ACS救治水平［17］。

4.2 ACS患者PCI术后随访

目前，关于中国ACS患者长期预后的临床数据非常缺乏。霍勇教授等在2016年ACC大会上以摘要形式发表了来自EPICOR Asia的中国患者数据:共纳入8214例中国患者，评估被诊断为 STEMI (3961例)、非ST段抬高心肌梗死(non－ST－segment elevation myocardial infarction，NSTEMI，1315例)及不稳定型心绞痛(Unstable angina，UA，2938例)的中国患者出院后2年的预后情况。患者平均年龄为61岁，74．7%为男性。NSTEMI患者出院后心血管事件、冠状动脉事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡以及复合终点(包括死亡、心肌梗死或缺血性卒中)的2年发生率最高。总ACS、STEMI、NSTEMI和UA的出院后死亡率分别为4．6%、5．0%、6．2%和3．3%。在为期2年的出院后随访期内，患者的累积死亡率持续升高。由此可以看出，NSTEMI患者的出院后结局劣于STEMI患者。中国ACS患者的死亡率仍然令人担忧。

《2016年指南》指出，ACS患者PCI治疗后应实施以合理运动为主的心脏康复治疗(Ⅱa，A)，同时关注患者的危险因素控制。控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入，超重和肥胖者在6～12个月内减重5%～10%，使体重指数≤25 kg/m2;腰围控制在男性≤90 cm、女性≤85 cm。彻底戒烟，并避免被动吸烟;严格控制酒精摄入(男性≤20 g/d，非孕期女性≤10 g/d)。坚持使用有循证医学证据的二级预防药物以改善患者远期预后。针对ACS，无论基线胆固醇水平高低，《2016年指南》均推荐及早使用他汀类药物，必要时联合使用依折麦布，控制低密度脂蛋白胆固醇＜1．8 mmol/L。对于β阻滞药的应用，《2016年指南》指出，心功能正常的ACS患者PCI术后至少持续服用3年(Ⅰ，B)，至最大可耐受剂量，以降低PCI术后心肌梗死及心源性死亡的发生率。

综上所述，《2016年指南》关于ACS救治的更新主要集中在救治策略、术中操作、围术期抗血小板药物的使用及规范术后随访，充分地学习和理解这些更新将有助于提高ACS患者救治成功率，挽救患者生命。

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