听神经瘤的立体定位放射治疗[耳显微外科2007版(五十四)]

王正敏



听神经瘤的立体定位放射治疗[耳显微外科2007版(五十四)]

王正敏

早在1951年，Leksell设计多条射线聚焦于一个目标的立体放射仪器，用于颅内病变的治疗。目前，立体定位放射方法可用于治疗听神经瘤。立体定位放射治疗又名“伽玛刀”。“伽玛刀”一词容易被患者误为“开刀治疗”，不如原名含义完整确切。

1　听神经瘤处理的选择

鉴于听神经瘤手术风险比较大，多数患者有怯于此而期望非手术治疗方法或等待观察。所以，多年来听神经瘤的处理存在3种选择。这3种选择是显微手术、立体定位放射和观察。每一种选择均有其优点，也有其缺点。

1.1听神经瘤生长速度的预计听神经瘤生长速度可通过评估有关因素去预计。这类因素有：发现时的肿瘤大小、是否是神经纤维瘤Ⅱ型(NF2)、患者得病年龄和就诊头6个月肿瘤生长变化。Ogawa等发现单侧听神经瘤要比NF2双侧听神经瘤生长慢，术后复发听神经瘤要比未手术的生长快。患者年龄愈轻，发现时肿瘤愈大，则生长速度愈快。但Levo等报道，单侧听神经瘤生长速度比NF2快，单侧听神经瘤平均年生长3.5 mm，而双侧听神经瘤为1.5 mm，细胞增生指示剂研究结果表明，增生标记指数NF2听神经瘤稍高于单侧听神经瘤。NF2听神经瘤增生标记指数为0.4%～17.6%(均值2.7%)，而单侧听神经瘤为0～9%(均值2.2%)。事实上，两者生长速度差别很小。Charabi等认为听神经瘤生长类型不是稳态的，经长期观察，发现是时快时慢的。

1.2选择“观察”多少患者的听神经瘤会不断长大还不很清楚，据报道，在30%到82%之间。新的报道称66%患者(5年观察期)听神经瘤从发现日起会继续长大。总的印象是，约有1/3听神经瘤生长是很缓慢的，在他们一生中，未必需要治疗干预。不过，保守观察有一定风险，必须慎重。听神经瘤一旦长大，压迫脑干或听力明显下降，手术治疗风险或功能损害的代价会加大。比较一致的看法是，用MRI检查随访，开始观察半年，继之年年随访，其中肿瘤长速慢且对脑干无迫近危险的可作观察对象。这一选择尤适合于65岁以上的患者。

2　立体定位放射技术

应用定向技术的聚集放射线功能可建立立体定位放射治疗。这个技术可将数百条射线聚焦到照射目标，在目标野内发生超大剂量射线生物效应，而仅微损于目标周围健康组织。在临床上有3种技术：

1)立体定位放射集合：这是一种由多源放射性钴以“交叉火力”方式聚集到目标区的技术，俗称“伽玛刀”。

2)质子束集合：利用质子束Bragg峰效应原理设计的技术，

3)直线加速器集合：以直线加速器射线作“交叉火力”攻击目标。

立体定位放射可将肿瘤所需放射总量(通常为60 Gy)在10～90 min完成。而通常外照射是要分份照射(2 Gy/d)，持续5～6周完成以达到总量。这种一次超大剂量立体定位放射的生物效应远大于分份照射，可用于多种肿瘤或组织而不论其放射敏感性如何。

立体定位放射以陡急“等剂量曲线”聚集到目标区，对邻近重要器官脑和颅底结构的影响甚小。现用伽玛刀是由179～201个60Co源，以半球形排列，指向聚焦点组成的装置，外有厚铅屏作辐射防护。所有放射线束可通过装在滑动架的瞄准帽盔集聚到目标区。当滑动架移到60Co源体中央时，瞄准帽盔可提供精密度为0.1 mm的射线通道。瞄准帽盔有数种，可提供不同直径杀伤孔径(4.8～14 mm)。各射线通道可按照肿瘤直径改变剂量等参数。剂量分布和计算均由电脑剂量计划系统控制。借助术前CT、MRI或血管造影术给出肿瘤坐标。整个治疗过程约为1 h，可在门诊(或住院1～3 d)进行。

3　听神经瘤立体定位放射治疗结果

3.1目标用立体定位放射治疗听神经瘤所能达到的目标是，阻止肿瘤继续生长，维持神经功能和预防新的神经损害。Noren报道单侧听神经瘤立体定位放射治疗后有95%缩小。神经损害程度与照射剂量有关。Miller等报告20 Gy肿瘤周区放射剂量有38%出现面神经病，降至16 Gy则为8%面神经病损害率。多元分析指出肿瘤周区照射剂量≥18 Gy是唯一的导致面神经病的危险因素。若肿瘤边缘为三叉神经，则治疗后三叉神经病发生率20 Gy为29%，16 Gy为15%。治疗后听觉保存率12 Gy为65%～70%。治疗后迟发性神经病发生率随访29个月未出现。

3.2优缺点对比显微手术治疗，立体定位放射治疗有费用低，住院期短，早日工作，适合年老体弱，无显微手术术中并发症，无显微手术术后感染和脑脊液漏等优点。对手术未清肿瘤可作综合治疗。

主要缺点有放射性脑水肿，发生率为1.4%～9.2%，发生率高低与肿瘤大小有关。照射后再手术，面神经保存可能较困难。Noren报道自1969年以来全世界立体定位放射治疗听神经瘤已有8 000例，照射后恶变发生率为0.1%。恶变肿瘤的组织学分析表明肿瘤棱形细胞出现核分裂。免疫组化分析检测到杆状成分，证实为恶性氚核肿瘤或肉瘤。照射后存活的听神经瘤细胞会有细胞核和细胞质肿大。随着随访期延长，恶变发生率可能还会有所升高。不过，神经鞘瘤自发性恶变也有可能，不全是与放射有关。照射后听觉下降也有报道，发生率为55%。

直线加速器立体定位放射治疗听神经瘤的结果与“伽玛刀”相仿。

3.3神经纤维瘤Ⅱ型(NF2)听神经瘤治疗效果手术治疗NF2有双侧听力损失的危险。采用立体定位放射治疗，据报道45例NF2有98%肿瘤控制率，肿瘤周区剂量为15 Gy(12～20 Gy)。随访36个月发现16例肿瘤退缩(36%)，28例大小不变(62%)，1例增大(2%)，听力保存率14例中有6例(43%)。剂量下降了67%。面神经功能正常31例中有25例(81%)治后保持正常，三叉神经功能正常36例中有34例(94%)治疗后同术前一样。听力保存率与肿瘤大小有关。大的肿瘤照射后听力下降更多。

3.4分段治疗效果Shirato等报道采用小野、分段方式治疗50例听神经瘤(总量36～44 Gy，6周内分20～22段放射治疗)后发现，与对照组27例比较，对照组每年平均长大3.87 mm，而治疗组为-0.75 mm。对照组51%患者作进一步手术或立体定位放射治疗，而治疗组的仅2%作进一步手术治疗。

(本文编辑杨美琴)

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200032

王正敏(Email: fjswzm2015@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.05.025

2016-07-08)