口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展

段辉秀



口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展

段辉秀

呼吸机相关性肺炎；口腔护理；预防

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是机械通气患者最主要的并发症之一，怎样预防VAP已经成为ICU医护人员最主要的任务之一。口腔护理是预防VAP的关键措施之一，临床上使用的口腔护理方法有很多种，其对预防VAP的作用也是各有不同。现针对口腔护理的重要性以及各种口腔护理的方式作对比研究，旨在找寻一种更好更有效的口腔护理方法以降低VAP的发生率。

一、口腔护理的必要性

不管是经口插管还是经鼻插管，患者的会厌都出于半开放状态，从而使得患者的声门暴露在外。当患者吞咽口咽部分泌物时，由于气管插管的影响会厌不能向正常人那样完全关闭，从而导致部分分泌物进入肺内引发VAP。经口气管插管的患者因为导管和牙垫位置的影响，自身无法将口腔分泌物排除体外，尤其是意识障碍的患者，因此经口插管会导致大量的细菌定植在口腔，成为VAP的高危因素。夏彩芬[1]的研究表明，加强口腔护理，VAP的发生率显著降低。van Nieuwenhoven等[2]通过经济学的指标分析得出，口腔护理的成本是2500美元/例患者，而所获得的收益是总体为患者节约了16119美元/例患者。因此口腔护理是经济实惠的，并且能显著降低VAP的发生率。

二、口腔负压吸引

口腔分泌物是引起VAP的主要原因之一，清除口腔分泌物便可减少VAP的发生率。经口插管患者不能自主将口腔分泌物排除体外，故需要外界的吸引。但吸引频率和压力尚未有标准确定，目前主要采用的是间断口腔分泌物的吸引。朱晓燕等[3]在口腔分泌物过多的经口插管患者中采用持续口腔低负压吸引，即根据患者的意识情况、耐受能力和口腔分泌物的多少调节中心负压值。成人一般取40～50 mmHg，连接无菌硅胶吸痰管，将吸痰管插入咬合器3～4 cm，避开口腔黏膜，用胶布固定，以此方法进行口腔分泌物的吸引，而对照组仅采用传统的间断口腔分泌物吸引。研究表明口腔分泌物的吸引可降低VAP的发生率(8/24vs. 16/24)。Chow 等[4]采用自制的持续口腔负压吸引器吸引经口气管插管的患者，显著降低了VAP的发生率(71‰vs. 141‰)，并缩短了患者的机械通气使用时间(3.2vs. 5.9 d)。Tsai等[5]研究提出，在给患者翻身前，进行口腔分泌物的吸引，能降低口腔分泌物在翻身过程中流入下呼吸道的机率，从而能降低VAP的发生率(2.6%vs. 11%)。以上研究均表明口腔负压吸引能降低VAP的发生率，因而，在有条件的单位可开展持续口腔负压吸引，以降低VAP的发生。

三、口腔清洁方法

1. 擦洗法：现在临床上最常见的口腔护理方法是按照教科书上的操作方法，即使用口腔护理包，用镊子夹取蘸有生理盐水或者根据患者的口腔情况使用的嗽口水进行擦洗。实践证明此方法对于经口插管的患者有很大的弊端，对于口咽部、舌下、舌后根等死角部位不能够清洗干净，导致分泌物不断地积累残留。徐璟等[6]的临床研究表明传统的擦洗法口腔细菌菌落数以及VAP的发生率均高于改进的各种口腔护理方法。王雅宁等[7]的研究指出，改良后的干湿棉球擦洗法比传统的湿棉球擦洗法能更有效的清除表面的分泌物和口腔内粘附的牢固菌。龙云等[8]的研究也表明，与仅采用口腔擦洗的患者相比，进行口腔擦洗加冲洗的患者口腔细菌菌落数及VAP的发生率更低。所以，单用擦洗法对于预防VAP的作用效果不明显。

2. 冲洗法：口咽腔冲洗法即改良后的擦洗法。它的优点在于从一侧嘴角注入冲洗液给集聚附着于口腔黏膜上和舌咽部上的定植菌及分泌物一个冲击震动的过程，然后从另一侧将冲洗液用负压吸出，从而减少分泌物和定植菌的下漏与移行。胡晓等[9]研究，由两名护士配合，在进行口腔护理前，将患者床头抬高30度，气囊压力维持在25～35 cmH2O，并将患者头略偏向操作者，助手固定气管插管，松开固定导管的胶布，操作者取下牙垫清洗，按照擦洗法清洁口腔黏膜、牙齿、舌及上下颚后，按照冲洗法从一侧嘴角向口腔内注入漱口液，同时助手在对侧口角做同步吸引，进行两个循环。该方法与传统擦洗发相比，可使口腔更清洁干净，VAP发生率更低(16%vs. 45%)。王吉军等[10]的研究也表明,改良后的冲洗法可明显降低VAP的发生率。但是，根据临床应用后总结得出，该方法用于昏迷的患者时，冲洗液容易误入气道，引起误吸和吸入性肺炎等并发症。故不建议在昏迷患者中使用冲洗法进行口腔护理。

3. 刷洗法: 不管是擦洗法还是冲洗法，都很难清理掉口腔死角如牙齿缝隙等的分泌物。为能更好的清理这些口腔分泌物，国内外学者在口腔护理中提出了刷洗法。邹红等[11]提出在经口插管的患者中采用刷洗法，即操作者先将软毛刷置入漱口液中浸泡15 s左右，按照外侧面、内侧面、咬合面、颊部、舌面的先后顺序刷洗。牙齿内外侧面采用竖刷法，咬合面采用横刷法，颊部和舌面由内而外轻刷。传统组仅给予冲洗联合擦洗进行口腔护理，研究表明，刷洗法可以降低VAP的发生率(8%vs. 27%)，并缩短患者的机械通气时间(17 dvs. 8 d)。袁海燕[12]的研究进一步细化了刷洗法即刷牙冲洗法。首先将气管插管的气囊充气，使气囊与气管壁处于密封状态，将患者床头摇高30度，患者头偏向操作者方向，助手固定导管，操作者用漱口液浸泡后的软毛刷为患者刷牙。先对侧后近侧，按照前面介绍的顺序和方法刷洗干净，然后操作者从患者一侧口角高处冲洗，助手同步在对侧低处吸引，然后换另一侧，以此两个循环。最后进行一次气囊上部的深吸痰，清理呼吸道。确定导管的插入深度，更换牙垫并用胶布妥善固定，放气至正常压力。但最近的一项荟萃分析发现在其他口腔护理的基础上联合刷洗法并不能降低VAP的发生率(RR 0.77; 95% CI 0.50 ～ 1.21)[13]。这可能是常规冲洗法和擦洗法已经做得很好，在此基础上再联合刷洗法并不能进一步降低口腔细菌的定植，故不能再进一步降低VAP的发生率。因而，在口腔擦洗和冲洗做得不是很到位的医院，可以偿试联合应用刷洗法。

四、口腔清洁剂选择

市面上可以买到的预防VAP的口腔清洁剂多种多样，但哪一种口腔清洁剂更适合患者各有不同。郑延玲等[14]提出采用酸性氧化电位水进行口腔护理可以降低VAP的发生率。但该研究样本量较小，试验组和对照组分别为56例的50例，可能会导致结果的偏倚。也有研究者采用葆尔爽、西吡氯铵、口泰等口腔清洁剂预防VAP，但未能降低VAP的发生率，同时也因各种原因而未被医务人员广泛采纳[15]。目前在重症监护室内使用最广泛的口腔清洁剂是氯已定(商品名：洗必泰)。最近的一项发生在阿根廷的大样本研究表明，采用0.12%的氯已定进行口腔护理，可以使患者的VAP发生率降低6%、机械通气时间降低1 d[16]。

VAP的发生导致患者住院时间延长、病死率增加，必须采取积极有效地预防措施，才能有效地控制VAP的发生率，减少医疗成本，提高患者生存质量。口腔护理则是较为经济的预防VAP的措施之一。在重症监护室的病患照护中，常规应用氯已定等口腔清洁剂进行口腔护理(包括擦洗、冲洗和刷洗)可以降低VAP的发生率。有条件的单位也可进一步开展持续口腔负压吸引，同样可以达到进一步降低VAP的发生率。

1夏彩芬. 口腔强化护理对预防呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J]. 国际护理学杂志, 2014, 33(1): 117-118.

2van Nieuwenhoven CA, Buskens E, Bergmans DC, et al. Oral decontamination is cost-saving in the prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care units [J]. Crit Care Med, 2004, 32(1): 126-130.

3朱晓燕, 魏薇萍, 谭耘. 不同吸痰方法用于经口气管插管患者的对比研究[J]. 现代中西医结合杂志, 2013, 22(13): 1466-1467.

4Chow MC, Kwok SM, Luk HW, et al. Effect of continuous oral suctioning on the development of ventilator-associated pneumonia: a pilot randomized controlled trial [J]. Int J Nurs Stud, 2012, 49(11): 1333-1341.

5Tsai HH, Lin FC, Chang SC. Intermittent suction of oral secretions before each positional change may reduce ventilator-associated pneumonia: a pilot study[J]. Am J Med Sci, 2008, 336(5): 397-401.

6徐璟, 冯波, 贺玲, 等. 不同口腔护理方法预防呼吸机相关性肺炎及口腔感染的效果观察[J]. 护理学杂志, 2007, 22(7)：56-57.

7王雅宁, 王鸿雁, 翟丽萍, 等. 干湿棉球擦拭法口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究[J]. 护理学杂志, 2013, 28(11)：15-16.

8龙云, 牟园芬, 左右, 等. 改良口腔护理对经口气管插管患者的效果观察[J]. 护士进修杂志, 2012, 27(24): 2290-2293.

9胡晓, 陈瑜. 改进口腔护理方法对呼吸机相关性肺炎的预防作用[J]. 西南国防医药, 2009, 19(7)：733-734.

10王吉军, 周培花. 经口气管插管患者口腔护理方法的改良[J/CD]. 中华肺部疾病杂志：电子版，2014, 7(6)：718-179.

11邹红, 万小红, 邱秋娟. 常规刷牙预防呼吸机相关性肺炎的效果观察[J]. 护理学杂志, 2011, 26(15): 48-49.

12袁海燕. 刷牙冲洗口腔护理对呼吸机相关性肺炎的影响[J]. 齐鲁护理杂志, 2011, 17(19): 1-3.

13Gu WJ, Gong YZ, Pan L, et al. Impact of oral care with versus without toothbrushing on the prevention of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Critical Care, 2012, 16(5): R190.

14郑延玲, 石继巧, 彭旭. 酸性氧化电位水口腔护理对降低VAP发生率的效果观察[J]. 中国感染控制杂志, 2013,12(3):233-234.

15宫婷, 胡章云, 张丽丽, 等. 葆尔爽口腔护理对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J]. 安徽卫生职业技术学院学报, 2012, 11(5): 62-63.

16Nicolosi LN, Del Carmen Rubio M, Martinez CD, et al. Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral rinse in preventing of ventilator-associated pneumonia after cardiovascular surgery[J]. Respir Care, 2014, 59(4): 504-509.

(本文编辑：黄红稷)

段辉秀. 口腔护理预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(2)： 237-238.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.02.038

400037 重庆，第三军医大学新桥医院神经内科监护室

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2015-05-23)