老年肱骨近端3或4部分骨折：手术治疗是最优选择吗？

陈晓 曹烈虎 纪方 苏佳灿

·综述·

老年肱骨近端3或4部分骨折：手术治疗是最优选择吗？

陈晓 曹烈虎 纪方 苏佳灿

肱骨骨折,近端；老年；手术治疗

肱骨近端骨折是急诊常见骨折类型，占全身骨折的4%～5%[1]。老年人群肱骨近端骨折较为常见，在年龄超过65岁的老年骨折患者中发生率位于第3位[2]。随着人口老龄化日益加剧，预计在未来几十年内此类骨折的发生率将增加2倍[3]。

根据Neer分型，肱骨近端3或4部分骨折指肱骨近端主要解剖结构(大、小结节，肱骨头，肱骨干)发生的粉碎性移位骨折，占所有肱骨近端骨折的13%～16%[1]。虽然老年人常为低能量损伤，然而由于严重骨质疏松、骨坏死、骨不连等原因，老年患者肱骨近端3或4部分骨折的治疗仍然是临床治疗的难点，也是临床研究的热点。目前，保守治疗[4]、内固定[5]、半肩置换[6]、反肩置换[7]是治疗老年肱骨近端3或4部分骨折的主要治疗方式。随着内固定器械、人工关节的发展和手术技术的进步，手术率逐年升高，医疗费用快速增加[8-9]。但是对于采用手术治疗还是保守治疗的争议却从未停止。美国医学会杂志(JAMA)最新公布的一项大规模多中心随机对照研究结果提示，对于移位的肱骨外科颈骨折，手术治疗与保守治疗的效果在2年随访中并无显著差异[4]。最新一项回顾性研究发现，肱骨近端骨折采用手术治疗，术后90d内再入院率平均为14%[10]。因出现并发症再入院的情况切开复位内固定占29%，反肩置换占20%，半肩置换占16%。可见手术治疗不仅带来了高昂的医疗费用，还产生了大量的并发症。

对于老年肱骨近端3或4部分骨折，手术治疗一定是最优选择吗？本文综合最新高质量的循证医学证据作一简要综述。

一、保守治疗与切开复位内固定

大约40年前，骨科医师开始注意到早期活动在肱骨近端骨折治疗和康复中的重要作用。Fjalestad等[11]报道对于AO/OTAB2或C2肱骨近端移位骨折，2年随访结果提示在肩关节Constant评分和生活质量方面角稳定钢板和保守治疗没有显著差异。随着内固定材料和器械的发展，切开复位内固定术越来越多地应用于老年3或4部分骨折。然而保守治疗与切开复位内固定术孰优孰劣仍无定论。目前为止，仅有3项随机对照研究与1项Meta分析对保守治疗和切开复位内固定进行了对照研究。

Zyto等[12]比较了保守治疗与张力带手术的效果。研究共纳入29例患者，纳入标准为老年肱骨近端粉碎移位的3或4部分骨折，排除高能量损伤和病理性骨折，其中手术治疗14例，保守治疗15例。50个月的随访结果显示，手术治疗组患者的术后Constant评分为(60±19)分，保守治疗组患者的Constant评分为(65±15)分。其中在手术治疗组中发生了1例肱骨头缺血坏死，1例骨不连，4例骨性关节炎；而在保守治疗组中仅有2例骨性关节炎。虽然影像学上显示手术治疗纠正了肱骨头的位置，与保守治疗相比，功能上并无差异，手术治疗反而增加了并发症。

Fjalestad等[13]比较了角稳定钢板切开复位内固定与常规保守治疗。研究共纳入48例患者，随访1年结果显示手术治疗组与保守治疗组Constant评分无显著差异，手术治疗组出现了8例肱骨头缺血坏死，保守治疗组出现了13例肱骨头缺血坏死，2例骨不连。结果与之前研究类似，手术治疗仅在影像学上有明显的优势，在肩关节功能方面与保守治疗无显著差异。

Olerud等[14]比较了锁定钢板与保守治疗的效果，得出了不同的结论。研究共纳入53例患者，随访2年结果显示手术治疗组在肩关节活动度(rangeofmotion,ROM)、Constant评分、DASH评分方面优于保守治疗组，但差异无统计学意义。同时手术治疗组与保守治疗组并发症发生率类似。由此得出结论，锁定钢板效果优于保守治疗。

Li等[15]综合现有随机对照研究进行了Meta分析，比较了在Constant功能评分、骨不连发生率、肱骨头缺血坏死等方面切开复位内固定与保守治疗并无显著差异。

二、保守治疗与半肩置换

早在20世纪70年代，Neer提出对于肱骨近端4部分骨折理想的治疗方式应当为关节置换[16]。然而随后许多研究者得到的结果却并不一致[17]。目前来说，对于老年肱骨近端3或4部分移位骨折伴严重骨质疏松患者来说，半肩置换仍然是广泛接受的治疗方案。目前仅有3项随机对照研究探讨了保守治疗与半肩置换的优劣。

早在1984年，Stableforth[18]比较了非骨水泥型肩关节假体与保守治疗的效果。结果显示在疼痛和功能评分方面半肩置换优于保守治疗。但是，这些结果由于随访时间差别较大，缺乏可信评估手段，随机方法问题等原因受到广泛质疑。

2011年，Olerud等[19]比较了半肩置换和保守治疗在治疗老年患者4部分骨折中的效果。研究共纳入55例老年肱骨近端4部分骨折患者，采用生活质量评分，Constant和DASH肩关节功能评分等评估术后效果。术后随访2年结果提示：半肩置换与保守治疗比较，在生活质量评分、DASH评分和肩关节活动范围方面有优势；Constant评分方面两者之间无显著差异。结果提示半肩置换能够很好地缓解疼痛，提升患者生活质量，但对于患者肩关节功能无明显优势。

2012年Boons等[6]纳入了50例老年肱骨近端4部分骨折患者，随机进行半肩置换和保守治疗，主要比较了功能、肌力和疼痛的情况。随访1年结果提示：两组在Constant评分和简易肩关节评分方面无显著差异。3个月和12个月随访时保守治疗组的外展肌力优于手术治疗组。尽管术后3个月时保守治疗组患者疼痛情况更严重，但1年后随访发现两组之间无显著差异。

在一项回顾性调查中，Antua等[20]报道了半肩置换治疗肱骨近端3或4部分骨折的长期随访结果。5年的随访结果显示，57例患者中27例患者效果满意，30例患者效果不满意，其中9例(16%)患者存在中度或严重疼痛，2例需要翻修。

2014年王勇等[21]报道了甩肩疗法与内固定的效果。入组患者Neer分型为老年2、3型骨折。2年随访结果发现，肩关节功能评分两者无显著差异，手术治疗组VAS疼痛评分优于保守治疗组，保守治疗组并发症发生率显著低于手术治疗组。

三、保守治疗与肱骨近端髓内钉

肱骨近端髓内钉较少用于老年肱骨近端粉碎骨折。有一项研究比较分析了肱骨近端髓内钉与保守治疗的效果[22]。结果显示，髓内钉组患者并发症发生率较高，手术技术对预后影响很大，术后患者肩关节功能评分与其他手术方式相似，但是与保守治疗比较并无明显优势。

保守治疗并非不治疗，而有其专业理论、设备和团队共同完成。何时进行功能锻炼是影响患者预后的一个重要因素。Lefevre-Colau等[23]通过比较术后早期锻炼(72h内)与常规锻炼(3周内)发现，早期锻炼对于缓解疼痛和关节功能方面效果相同。

虽然高堪达等[24]认为，肱骨近端3或4部分骨折是手术治疗的绝对适应证。但是根据现有的高质量随机对照临床试验研究结果可以猜想，保守治疗可能也是治疗老年肱骨近端3或4部分骨折的理想选择之一。效果与手术治疗类似，并发症发生率也相似。但是现有的循证证据依然不足，仍然缺乏大样本的前瞻性随机对照研究。对于老年肱骨近端3或4部分骨折是采取保守治疗还是手术治疗的争论会延续下去。

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(本文编辑：胡桂英)

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上海市科委基础重点(15411950600)；国家自然科学基金国际重大合作项目(81461148033)

200433上海，长海医院创伤骨科

苏佳灿，Email:jiacansu@126.com

2015-12-07)