金志春教授运用补肾调周法治疗不孕症的经验

徐小芳 金志春

1湖北中医药大学研究生，武汉 4300652湖北省妇幼保健院，武汉 430070

·学术探讨·

金志春教授运用补肾调周法治疗不孕症的经验

徐小芳1，2金志春2△

1湖北中医药大学研究生，武汉 4300652湖北省妇幼保健院，武汉 430070

不孕症(infertility)是指结婚后至少1年，同居有正常性生活，未采取任何避孕措施而不能生育的一种病症，发病率约7%～15%[1]，其中属女方因素者占40%～50%，属于中医学“全不产”、“断绪”的范畴。不孕症是妇科疑难而又常见的病症，它不仅是影响婚姻生活及家庭和睦的社会问题，同时也是世界性的生殖健康问题。近年来，随着生活节奏的加快、环境污染、饮食结构改变及性传播疾病在世界范围内的迅速蔓延，不孕症的发病率呈上升趋势[2]。不孕症的西医治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗及辅助生殖技术治疗，但存在临床妊娠率低、促排卵药的毒副作用及控制下超促排卵技术引起的并发症等诸多问题。中医药治疗不孕症历史悠久，积累了丰富的理论知识和治疗经验。金志春教授多年来致力于不孕症的临床研究，他在勤求古训的同时，不断探索、总结、创新，对该病形成了自己独到的诊治特色。金教授认为女性不孕症的病机主要为肾气不足、冲任气血失调。对不孕症患者(排除生殖器官发育异常和输卵管阻塞者)的治疗，依据月经周期中阴阳转化、气血变化规律，运用补肾调周法分经后期、经前期、月经期3期分期论治，取得非常好的临床效果。

1 病因病机的认识

中医对女性不孕症的研究源远流长，所著成书众多，所载病因病机复杂。多数医家认为肝、脾、肾功能失调，冲任气血失和是其基本病机，常伴有肝郁、血瘀、痰湿、邪侵，导致脏腑功能失常，气血失和，冲任二脉损伤及肾-天癸-冲任-胞宫轴失调，而致不孕。导师金志春教授认为不孕症的病因病机虽复杂，但总以肾虚为主，肾藏精，肾精所化之气为肾气，肾精是卵子发育成熟所需的物质基础，肾气是排卵的内在动力，月经的来潮及其规律性周期与肾精肾气关系最为密切，而正常周期性排卵与月经来潮是受孕的先决条件。先天肾气不足、房事不节、久病大病、反复流产等损伤肾气，或高龄肾气渐虚，冲任虚衰，胞脉失养，亦难以摄精成孕，导致不孕，同时肝、脾、气血之影响也是至关重要的。

历史上众多医家对不孕症的病因病机进行了论述，其中医辨证多责之于肾。中医学认为肾主生殖，不孕之根本在于肾。《素问·上古天真论》曰：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也，天癸之源，阴阳之宅，生殖之精，均源于肾”、“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”阐述了肾气、天癸、冲任与月经、生育的关系，指出肾精是肾气的物质基础，肾气是肾精的功能体现，若肾精不足，肾气亏损，则肾所主的生殖功能会发生异常而无子。《难经·三十九难》载：“谓肾两藏也，其左为肾，右为命门，命门者，男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通”。胞宫有通行月经和孕育胎儿的生理功能，这两种功能必须在肾的功能的参与下方能正常。《圣济总录》谓：“妇人所以无子者，冲任不足，肾气虚寒也。”认为肾阳亏虚，可致宫寒不孕。《景岳全书·妇人规》云：“妇人所重者在血，血能构精，胎孕乃成。”说明成孕致育与肾精气血密切相关。《傅青主女科》中记载：“经水出诸肾”、“经本于肾”、“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物，皆有子之道也”、“夫胎之成，成于肾脏之精。”认为肾为经水之本，肾在女子月经生理及妊娠中起着至关重要的作用。故不孕之因虽繁而首当责之于肾，肾虚则胞宫失养，胎元无以维系，胚胎不能着床而致不孕，与现代医学所说的子宫内膜容受性相一致，同时肝脾功能失调，气血不和，导致冲任不能相资，亦可致不孕。

2 治疗特色

清·陈修园《女科要旨·种子》曰：“种子之法，即在于调经之中。”对于不孕症的治疗，导师金志春教授认为调经、益肾是其首务，经调胎自成，临床运用补肾调周法治疗不孕症，每获良效。补肾调周法是指补肾调经时，应根据月经周期的阴阳消长转化规律，顺应经期前、后的气血变化，将治疗划分为经后期、经前期、月经期3期，并根据不同时期确立相应的治疗法则，分期、分型论治，择时用药，从而恢复女性生理性的周期变化，为孕育创造良机。同时，他强调在诊治月经不调而出现不孕的患者时，不仅应结合患者的兼症和体质辨证分型施治，也要注意其他因素导致不孕的可能，并尽早排除，如女性生殖器官的器质性病变。

2.1 分期论治

2.1.1 经后期 经后期又称卵泡期、增殖期，从月经干净后至排卵前，为月经周期的第5～14天。此期是卵泡发育及子宫内膜修复、增生的时期，由于雌激素水平逐步升高，促使子宫内膜细胞增生，内膜逐渐生长变厚，为排卵作准备。中医认为此时血海空虚渐复，子宫藏而不泻，呈现阴长的动态变化。治疗上，金教授认为应顺应阴长运动规律，补阴提高癸水时，血中补阴，奠定癸水滋长的物质基础，有了癸水的基础，就能奠定卵泡发育及内膜增生的基础，目的在于促进卵泡生长，尽早发育成熟，对子宫内膜亦有滋养作用；同时阴长到了中期，补阴的同时，必须加入一定量的助阳药及活血化瘀药，以促发排卵，达到使卵子顺利地从卵巢中排出的目的。治疗法则：补肾养血，益天癸，调冲任。基本方：菟丝子15 g，补骨脂10 g，白芍15 g，枸杞15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，熟地15 g，山药15 g，山茱萸10 g，白术15 g，当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，党参15 g，黄芪15 g，甘草10 g。此方具有增加子宫内膜厚度，促进卵泡生长之效。临床应用时，应根据患者症状、体征和舌脉象辨证加减。此期服药7～10 d。

2.1.2 经前期 经前期又称黄体期、分泌期，从排卵后到行经前，为月经周期的第15～28天。此期由于卵巢黄体的形成，其分泌雌激素与孕激素，子宫内膜在增生的基础上受到孕激素的影响出现分泌现象，内膜继续增厚，螺旋动脉继续变长、弯曲，腺体增大，腺体内上皮细胞分泌糖原，间质更疏松、水肿，为胚胎着床作准备。中医认为此时阴盛阳生渐至重阳，由阴入阳，即在肾阴充盛的基础上，通过阴阳转化，阴阳气血俱盛，以备种子育胎。在长期的临床诊疗中，导师发现黄体功能不全性不孕症，绝大部分与肾阳偏虚有关，认为治疗上此期在维持肾中阴阳平衡的基础上，应以温补肾阳为重，从而达到健黄体、改善子宫内膜容受性、提高孕育成功率的目的。治疗法则：补肾助阳，调理冲任。基本方：菟丝子15 g，补骨脂10 g，白芍15 g，枸杞15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，熟地15 g，山药15 g，山茱萸10 g，白术15 g，当归10 g，党参15 g，黄芪15 g，仙茅10 g，仙灵脾15 g，肉苁蓉15 g，甘草10 g。此方具有改善黄体功能，帮助孕卵着床之效。临床应用时，至于诸多兼夹证型，可根据兼夹证型的程度范围而调治，或急则治标，或先从标证论治，或标本兼治，以期达到提高疗效的目的。此期服药14天。

2.1.3 月经期 行经意味着新的月经周期的开始，一般为3～7 d。此期由于排出的卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平随之下降，子宫内膜得不到性激素的支持，内膜螺旋小动脉发生收缩、痉挛，血管远端的管壁及其供应的内膜组织缺血坏死、剥脱，月经来潮。中医认为此时“重阳必阴”，即肾中阳气增长到一定程度而转化为阴的阶段，在阳气的推动下胞宫由“藏”(血海满盈)转为“泻”(血室正开，经血下行)，表现为“子宫泻而不藏”，经血以排出为畅。金教授认为调经的实质是调血，血行通畅才是育子之道，因此在治疗上，应因势利导，使胞宫、胞脉通畅，盈满之血依时而下，勿使留瘀。瘀血既是一种病理产物，也是重要的致病因素之一，能导致脏腑功能失调，冲任损伤，引起不孕症。清代医家唐容川提出，一切不治之症，总由不善祛瘀之故，在补虚、化瘀并用时，应补虚不留瘀，祛瘀不伤正[3]。经期治疗法则：活血通经，引血下行。基本方：当归10 g，川芎10 g，桃仁10 g，红花10 g，三棱10 g，莪术10 g，益母草15 g，川牛膝15 g。此方具有祛瘀生新，活血补血之效，临证亦当酌情化裁。此期服药5 d。

2.2 辨证加减

金志春教授认为辨证分型施治，是中医中药治疗的精髓。中药治疗强调辨证施治，并且要根据患者的病情与临床表现的变化进行变更用药，以上的分型只是大道，要达到目的地，还必须根据小路的变化行之。不孕症患者因个体差异，或病因不同，会有更多的混合证型、兼症证型，在临床运用时，应在上述分期治疗的基础方上，根据患者具体的症状、体征和舌脉象辨证加减。如若行经腹痛，月经期基本方加延胡索10 g；若阴道出血过多，加杜仲炭15 g，地榆炭15 g或仙鹤草15 g，白及10 g；若兼小腹冷甚，可加艾叶10 g，吴茱萸10 g；若腰酸不适，加杜仲15 g；梦多寐差者，加远志10 g，酸枣仁10 g，夜交藤15 g；若大便溏薄或呈稀水样，加砂仁15 g；体形肥胖者，加山楂10 g，陈皮10 g；若兼湿热，加黄柏15 g，茵陈30 g；若兼阴虚内热，加知母10 g，生地15 g，地骨皮15 g；若兼肝郁气滞，加柴胡15 g，香附10 g，郁金15 g；若肝郁化火，可加栀子10 g，赤芍15 g；若瘀成结块，如子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜异位症，加三棱10 g，莪术10 g，天丁10 g，土鳖虫10 g；瘀热互结者，加红藤10 g，败酱草10 g，薏苡仁20 g；若兼慢性盆腔炎症，加金刚藤30 g；调经助孕成功者，经后期基本方去行气活血之川芎、桃仁、红花，加首乌养血及黄芩清热安胎。

3 病案举隅

患者，李某，女，29岁，2015年6月16日初诊。主诉：未避孕2年未孕。患者13岁月经初潮，平素月经周期尚规律，28～30 d一行，经期3～5 d，末次月经2015年6月2日。患者3年前早孕，行人工流产术，术后工具避孕1年，近2年未避孕，有正常的性生活，未再孕。自诉人工流产术后月经量较前明显减少，色暗红，偶夹有小血块，经前及经期小腹疼痛，伴乳房胀痛。平时神疲乏力，头昏，偶有腰酸及小腹隐痛，觉阴道干涩，白带量少，畏寒肢冷，冬季尤甚，纳一般，多梦，二便调。舌质淡暗，苔薄白，脉沉弱。妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈轻度糜烂，宫体前位，正常大小，质中，活动可，双附件未及异常。2015年3月子宫输卵管造影示：双侧输卵管通畅，右输卵管伞端上举，宫腔未见明显异常。TORCH全套、不孕全套、染色体分析、内分泌实验室检查、凝血功能检查均未示明显异常，男方精液常规正常。西医诊断：继发性不孕。中医诊断：不孕症。辨证：肾亏血虚，冲任失调；治法：补肾养血，调补冲任。予以经前期基本方加远志10 g，酸枣仁10 g，香附10 g，首乌10 g。共14剂，日1剂，早晚温服。从月经来潮第1天则服用经期基本方，共5剂。2015年7月7日复诊：末次月经为7月1日，月经量较前增多，色红，少许血块，怕冷症状较前改善，便溏，日2～3次，舌质略暗，苔黄腻，脉沉弱数。予经后期基本方加砂仁15 g，黄柏15 g，茵陈30 g，共7剂。嘱患者用排卵试纸或测量基础体温监测排卵，若排卵，即服用经前期基本方，此方同6月16日方。经期方同前。如此分期用药并酌情加减治疗4个月。2015年10月13日来诊：末次月经为10月2日，患者诉近两月月经量可，色红，无血块，纳眠可，二便调，舌质红，苔薄白，脉沉弱。今日经阴道B超结果示，内膜：0.8 mm，左侧卵泡：17.0 mm×16.0 mm，右侧卵巢内未见优势卵泡。方药同前，嘱患者第2日同房，隔日监测卵泡，若未排卵，间隔1天再同房1次。1周后(2015年10月20日)患者就诊诉上周B超示排卵且已试孕，予7月7日经后期基本方去桃仁、红花、黄柏，加首乌10 g，黄芩10 g。共14剂。2015年11月3日来诊，查血HCG 965 IU/L，遂予中药及西药(黄体酮、补佳乐)联合治疗，方药随症加减，保胎至孕12周，B超示胎儿发育正常。

4 结语

不孕症是妇科常见病、多发病，也是妇科疑难杂症之一，近年来发病率呈逐渐增高的趋势。除少数生理缺陷性不孕外，大多属于功能性不孕，导师金志春教授在遵从中医学“肾主生殖”及肾-天癸-冲任-胞宫轴理论的基础上，结合自己多年临床经验，提出补肾调周法分期治疗女性功能性不孕症。补肾调周法是一种系统的序贯治疗，临床应用时应针对患者具体病情辨证施治，必要时结合西药，同时对患者进行心理疏导，解除其思想负担，嘱其注意生活调摄，合理饮食，适当运动，自我调节生物钟，平衡体内阴阳，多取得满意疗效。

[1]MONTOYA JM，BERNAL A，BORRERO C.Diagnostics in assisted human reproduction[J].Reprod Biomed Online，2002，5(2)：198-210.

[2]林秋华.疑难妇产科学[M].湖北：湖北科学技术出版社，2002：583.

[3]谭毅.浅谈补虚化瘀法治疗不孕证-向名老中医付巨川老师学习心得[J].内蒙古中医药，2009，(8)：111.

10.3969/j.issn.1674-4616.2016.06.017

2016-09-22)

△通信作者，Corresponding author，E-mail：jzc88@163.com