我国结核病防治服务体系的演变和思考

李亮 刘宇红 马艳 杜建



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我国结核病防治服务体系的演变和思考

李亮 刘宇红 马艳 杜建

在过去的近100年中，我国结核病防治服务体系逐步完善，各项防控措施逐步落实，结核病防治工作取得良好成效，但是结核病负担仍然很严重。为快速地减轻我国结核病负担，我国将全面实施新的结核病控制策略。加强结核病定点医疗机构、疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的新型结核病防治服务体系建设是新的结核病控制策略的重要组成部分。随着我国“十三五”规划的开始实施，这一新型服务体系的调整必将进一步加快和完善，并为实现终止结核病流行起到有力的促进作用。

结核； 卫生服务研究； 组织状况研究； 卫生保健设施, 人力和服务； 能力建设

我国现代结核病防治工作至今已经走过近百年历史。和防治工作相伴随的，是我国结核病防治服务体系的建立和不断完善，为控制结核病疫情发挥了巨大作用。对结核病防治服务体系的回顾和思考，有助于我们更深刻地理解现在的新型防治服务体系，并进一步加以完善和发展。

新中国成立前的结核病防治服务机构

1840年，随着英国科学家乔治·博丁顿(George Bodington)对结核病疗养院治疗概念的提出[1]，在英国、法国及德国等不同国家逐渐开始建立不同类型的疗养院。清末民国初，我国不少地方也陆续建立了一些疗养院，这是我国结核病防治机构的雏形。最早建立的疗养院为广州中山博济医院及北京普仁医院等，但这些疗养院一般规模不大。20世纪30年代后，一批对当今具有重大影响的结核病机构建立。如1935年，北平第一卫生事务所结核病门诊处成立[2-3]，该所首先将公共卫生理念纳入结核病防治工作，被后人称之为我国最早的结核病防治所；1933年，上海澄衷肺病疗养院(现上海市肺科医院前身)建立，结核病床位达125张。但当时的结核病疗养院各自为战，根本谈不上全国防治体系。不过，这些机构为以后我国结核病防治工作的开展奠定了重要基础，培养了一大批防治精英。

1949—1977年间的结核病防治服务体系

解放后，政府对结核病防治工作高度重视。在卫生部专门成立防疫部门负责全国传染病防控。在机构建设方面，一是接管解放前成立的结核病疗养院或诊所，二是新建立结核病医院和结核病防治所，我国结核病防治体系终于从无到有，逐步建立起来。至1958年，全国已有结核病防治所100余家，其中省级结核病防治所至少15家；1958年后，各地的地市及县也逐步建立了结核病防治所。结核病医院是结核病疗养院模式的进一步发展，截止1958年，全国结核病医院已有61家，床位1.6万张以上，仅结核病床位数在200张以上的结核病医院至少有15家[4]。相比而言，当时的结核病医院在结核病防治中的作用较大，承担了大部分的结核病诊疗任务，迎来了结核病医院的“黄金时刻”。20世纪50年代后，随着不住院化疗模式的提出和推广[5-8]，使之逐渐成为向结核病患者提供治疗的主要方式，结核病患者住院数量明显降低，结核病住院床位明显减少，部分结核病医院转变职能，而结核病防治所更多地承担起各地结核病防治及临床诊疗的职责。全面推行不住院治疗是我国结核病防治史上一个重要分水岭，直至今日仍是全球及我国采用的主要方法[9]。

20世纪50—60年代，结核病医院和结核病防治所的职责和工作出现了明显调整。尽管当时各省出现一定功能的结核病防治网络，但全国尚未有统一的技术机构来领导。

1955年1月，中央结核病研究所成立[10](后更名为“北京市结核病研究所”，现“首都医科大学附属北京胸科医院”的前身)，附属医院为“中央结核病医院”，设有病床445张。这是我国结核病防治体系建设的一件大事，因为这是由当时卫生部正式批准成立的集“临床、防治、科研为一体”的机构，成为事实上的国家队。1958年2月，根据卫生部(58)卫厅秘徐字第88号文的通知，中央结核病研究所及附属医院和其他18所原属卫生部领导的人民医院、北京中苏友谊医院等交由北京市接管与领导，同时强调“结核病研究所移交你市领导后，还须接受国家统一布置的重要科学技术研究项目”。移交后的名称改为“北京结核病研究所”，附属医院更名为“北京结核病医院”。北京结核病研究所是我国第一家国家级的结核病专业防治机构，为全国结核病防治工作的开展奠定了良好的基础。它的成立对全国结核病防治工作产生了重要影响。

1966—1976年间，由于政治大环境的影响，各地大量结核病防治机构被解散，全国结核病防治网络遭到严重破坏，结核病防治工作也受到严重影响；仅有部分机构在逆境中坚持工作，刚刚建立的防治服务体系被严重削弱。

1978—2000年间的结核病防治服务体系

1978年，全国结核病防治工作会议在柳州召开(又称“柳州会议”)。该会议的重大贡献，一是提出了控制结核病的目标；二是加速了结核病防治所的恢复或建设，建立全国结核病防治网络；三是确定并制定了全国结核病防治规划。这是历经动乱后第一个全国结核病防治工作会议， 会后卫生部对这次会议进行了完整的总结，1978年7月26日，卫生部(78)卫医字第859号文件批转《全国结核病防治工作会议纪要》，1978年8月9日向国务院递交了《关于结核病防治工作会议的报告》。1978年10月11日，国务院转发了卫生部《关于结核病防治工作会议的报告》，即国发[1978]210号文件[11]。这是新中国建立以来首个由国务院发布的有关结核病防治工作的文件，具有里程碑式的意义。应该说，全国结核病防治服务体系真正发挥作用，是从20世纪70年代末期开始的。此期内，卫生部先后召开了4次全国结核病防治工作会议，制订了3部《全国结核病防治规划》(分别是1978—1985，1981—1990，1991—2000)，开展了4次全国结核病流行病学调查[12-15]。1981年卫生部发文[(81)卫医字第3号]，成立“北京全国结核病防治研究中心”、 “上海全国结核病防治研究分中心”，分别设在北京结核病研究所、上海市结核病中心防治所内。两个中心分别承担不同的具体任务，这也是全国首次建立真正意义上的全国结核病技术指导机构。1991年5月28日卫生部[卫防发(91)第12号]文对北京全国结核病防治研究中心予以调整和加强：将北京全国结核病防治研究中心更名为“卫生部结核病控制中心”；上海分中心同时更名为“卫生部结核病控制分中心”，协助卫生部结核病控制中心开展工作。同时，各地结核病防治所尤其是各县级结核病防治所逐步建立。从此，逐步形成了国家-省-市-县四级结核病防治网络。这一时期的全国结核病防治工作朝气蓬勃，迎来了防治服务体系建设的春天。

2001—2010年间的结核病防治服务体系

2002年3月，中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心成立，为全国结核病预防及控制的技术支持性单位，与此同时各地结核病防治机构大部分被划归疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)，全国结核病防治服务体系迎来另一个大的变化。除了被保留的少数结核病防治机构和结核病医院外，大部分结核病的防治和临床诊疗职能由疾控机构承担。此期内，制定了全国结核病防治规划(2001—2010年)、《中国结核病防治规划实施工作指南(2002年版)》及《中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)》[16]，成为规范、规划实施的主要技术支持和指导性文件，另外，还开展了2007—2008年全国结核病耐药性基线调查[17]、第五次全国结核病流行病学抽样调查(2010年)[18]及全国结核病专科医院现状调查，完成了《全国结核病防治规划(2001—2010年)》的中期及终期评估等工作。在此期间结核病防治的核心力量是疾控机构，并发挥了巨大作用，尤其是在建立专报系统、完成WHO目标、完善国家规划、实施国际项目等方面。同时，中央财政对结核病防治工作的投入经费逐年提高，防治机构得到加强，服务体系进一步完善。

目前的结核病防治服务体系

2011年，我国开始实施《全国结核病防治规划(2011—2015年)》。我国政府进一步加强了对结核病防治工作的领导，采取了一系列重大措施，极大地发展和丰富了我国结核病控制的技术政策，建立起适合中国国情的结核病控制体系。在此期间我国结核病控制工作得到了显著发展，涂阳肺结核患病率从1990年的134/10万下降到2010年的47/10万，下降了64.93%。更为突出的是，结核病死亡率从1990年的20.4/10万下降到2011年的3.5/10万，下降了82.84%。以上两项指标均提前实现了我国向WHO承诺的联合国2015年的结核病千年发展目标[19]，为我国和全球控制结核病做出了重要的贡献。

《全国结核病防治规划(2011—2015年)》(国办发53号〔2011〕) 明确提出“各地要加强省、市、县三级结核病防治网络建设，逐步构建定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”。2013年发布的《结核病防治管理办法》(卫生部令第92号)也提出“逐步构建结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系”。我们称之为“新型结核病防治服务体系”。之所以“新”，是指与以往服务体系相比，现在的体系有两点不同：一是强调了不同机构间职责的差别；二是诊疗职责从疾控机构调整到定点医疗机构。为什么要强调诊疗职责的调整呢？首先是结核病的诊疗越来越复杂，要求越来越高，需要多部门(如临床、医技等)、多专业(如呼吸、内分泌等)的合作，许多疾控机构难以满足；二是疾控机构缺乏临床医生；三是我国结核病防治工作的现状需求。应该说，新型防治服务体系的提出和实施是适应目前结核病防治形势的要求，也符合未来可持续发展的需求。自“十二五”规划制定以来，该新型体系得到各地积极响应，并得到了不断的充实和加强。2015年全国结核病定点医疗机构调查结果表明，全国已经有结核病定点医疗机构1600多家，各地也探索了不同机构间的合作模式。

存在问题和应对策略

尽管我国结核病防治工作取得了一定的成绩，但是结核病负担仍然很严重。为快速地减轻我国结核病负担，我国将全面实施新的结核病控制策略。加强结核病防治服务体系建设是新的结核病控制策略的重要组成部分。虽然有序推进了定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构分工明确、协调配合的防治服务体系，但目前防治服务体系尚不完善，能力不足。定点医院诊治条件和设施设备严重滞后于防治工作需要，而各级定点医疗机构的诊疗水平良莠不齐，定点医疗机构结核病诊疗业务收入低，承担防治任务得不到合理补偿，开展工作的积极性不高。从事结核病防治的工作人员与同级别医院或科室相比，待遇低、职业暴露风险高，专业队伍不稳定，造成人才流失，增加了结核病疫情控制的难度。

以上这些问题的存在，使我们应该充分认识到我国结核病防治工作的艰巨性、长期性和复杂性，要进一步强化政府领导、加大结核病防治经费投入、稳步推进新型结核病防治服务体系建设等措施来加以积极的应对。从我国结核病防治工作历史看，目前的新型结核病防治服务体系顺应了新的形势，是大势所趋。相信随着我国“十三五”规划的逐步实施，这一新型服务体系的调整必将进一步加快和完善。作为结核病防治队伍的成员，我们应该积极适应、完善这一新的变化，发挥各个机构和人员作用，使我国的结核病防治工作在“高速公路”上顺利、快速前进。这有利于进一步加速我国结核病疫情的下降速度，有效遏制结核病流行，保障人民群众身体健康，促进国民经济和社会发展。

[1] Keers RY. Two forgotten pioneers. James Carson and George Bodington. Thorax, 1980, 35(7):483-489.

[2] 何观清．我在协医及第一卫生事务所的工作经过//政协北京市委员会文史资料研究委员会．话说老协和．北京：中国文史出版社，1987：167-181．

[3] 廖苏苏.北平第一卫生事务所的历史贡献. 中华医史杂志, 2015, 45(5): 286-294.

[4] 戴志澄，肖东楼，万利亚.中国防痨史.北京：人民卫生出版社，2013.

[5] 阚冠卿. 广泛地积极开展不住院药物治疗工作. 防痨通讯, 1957,(2):49-51.

[6] 裘祖源. 有计划地积极利用防痨的新战术——不住院药物治疗.防痨通讯, 1957,(2):52.

[7] 朱宗尧. 对第14届国际防痨会议讨论肺结核病不住院化学疗法的体会. 防痨通讯, 1957,(3):114-115.

[8] 王撷秀. 峥嵘岁月八十载 风光无限展未来——《中国防痨杂志》创刊80周年纪念暨学术会议主旨报告. 中国防痨杂志，2014,36(9)：745-748.

[9] 肖和平，何娅.寸草延莽原 滴雨汇江河 八十载春秋 百舸尽风流.中国防痨杂志，2014，36(8)：651-652.

[10] 歌青，钱元福. 北京结核病研究所简介. 中国防痨，1959，(1)：88.

[11] 中华人民共和国国务院.国务院批转卫生部关于结核病防治工作会议的报告.国发[1978] 210号.1978-10-11.

[12] 中华人民共和国卫生部. 1979全国结核病流行病学抽样调查资料汇编. 北京：人民卫生出版社,1981.

[13] 中华人民共和国卫生部. 1984/1985全国结核病流行病学抽样调查资料汇编. 北京：人民卫生出版社,1988.

[14] 中华人民共和国卫生部. 1990全国结核病流行病学抽样调查资料汇编. 北京：人民卫生出版社,1992.

[15] 中华人民共和国卫生部. 2000年全国结核病流行病学抽样调查资料汇编. 北京：人民卫生出版社,2003.

[16] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心. 中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版). 北京:中国协和医科大学出版社,2009.

[17] 中华人民共和国卫生部. 全国结核病耐药性基线调查报告(2007—2008年). 北京：人民卫生出版社,2010.

[18] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组, 全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012，34(8): 485-508.

[19] 王黎霞，姜世闻. 我国结核病控制策略的发展与展望. 中国防痨杂志，2014，36(8):630-633.

(本文编辑：薛爱华)

Evolution and thinking on tuberculosis treatment and control system in China

LILiang*,LIUYU-hong,MAYan,DUJian.

*BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LILiang,Email：liliang69@hotmail.com

In the past nearly 100 years, China’s TB control service system are gradually improving, measures of prevention and control has been implemented gradually, TB control has achieved good effects, but the burden of TB is still very serious. To quickly reduce the TB burden in China, new TB control strategy will fully be implemented. To strengthen new TB control service system with TB designated hospitals, TB control and prevention institutions and grassroots medical institutions have clear responsibilities and cooperation, which is an important part of new TB control strategy. With implement of “13thFive-year” planning, adjustment of the new service system will further speed up and improve, and play good role to stop TB epidemic.

Tuberculosis; Health services research; Organizational case study; Health care facilities, manpower and services; Capacity building

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.11.002

“十一五”国家科技重大专项(2008ZX10003-008-02)

101149 首都医科大学附属北京胸科医院(李亮)；北京市结核病胸部肿瘤研究所 中国疾病预防控制中心结核病防治临床中心(刘宇红、马艳、杜建)

李亮，Email：liliang69@hotmail.com

2016-07-02)