围术期液体治疗的研究进展

敖 翔， 胡宝吉， 谢鹏程

复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海 201399



围术期液体治疗的研究进展

敖 翔， 胡宝吉， 谢鹏程*

复旦大学附属浦东医院麻醉科，上海 201399

围术期液体治疗是临床麻醉中的一项重要工作，也是术后快速康复中不可少的一部分。围术期液体治疗旨在恢复有效血容量、保证器官组织氧供、稳定内环境，其管理的恰当与否直接影响患者术后转归。本文对近年来关于围术期液体治疗的研究现状作一综述。

围术期；液体治疗；研究进展

围术期液体治疗的理论在20世纪50年代被提出，此后关于其理论及实践的探索层出不穷，但至今尚未形成定论。围术期的液体管理被认为是影响患者术后康复的一项重要因素[1]，且理想的液体平衡与高生存率相关[2]。因此，需要恰当合理、行之有效的液体治疗来改善患者的预后。

1 围术期液体种类的选择

1.1 围术期液体的种类 在围术期，绝大部分患者需要静脉输液以维持循环血容量，输入液体的种类按相对分子质量分为两大类，即晶体液与胶体液。晶体液较为常用的是0.9%氯化钠液(NS)及乳酸林格氏液(LR)，胶体液的种类则不断更新换代。Sever等[3]证实，脓毒血症患者发生急性肾损伤与使用高分子质量的羟乙基淀粉(hydroxyethyl starches,HES，相对分子质量≥200 000)有关。此后出现了中低分子质量的血浆替代产品如6%HES 200/0.5和6%HES 130/0.4等,并受到广泛关注。其他血浆替代品，如聚明胶肽、琥珀酰明胶及右旋糖酐等，在临床中也有应用。

1.2 围术期液体对机体的作用 晶体液具有价格低廉、增加尿量、平衡电解质的优点，但扩容效能差，仅有不到20%的晶体液可保留在血管内，容易造成外周组织水肿；超负荷输注可引起肺水肿、胃肠道动力减退甚至免疫及凝血功能紊乱[4-5]，威胁患者生命。此外，晶体液不能提供良好的组织血供，在改善微循环、器官灌注及组织氧合等方面的作用远不及胶体液[6]。

胶体液虽然费用昂贵，但扩容效果好、维持时间长，很少引起组织水肿。研究[7]发现，胶体液与晶体液的扩容效应比为1.3∶1～2.1∶1。与其他类的胶体液相比，中低分子量的HES曾被认为在保护肾功能方面具有优势[8]；但与晶体液相比，HES会对肾功能产生不利的影响[9-10]。目前尚需要更加完善的基础研究和临床实践才能全面评价HES对肾功能的影响。近年来，胶体液在对机体免疫炎性反应方面的作用不断被发现。Chen等[11]在出血性休克大鼠模型的研究中发现，与HES 200/0.5及琥珀酰明胶相比，HES 130/0.4明显抑制肠道肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)的分泌，降低重要脏器中丙二醛的水平和过氧化物酶的活性，表明HES 130/0.4具有良好的减轻炎性反应及氧化应激的作用。但是，相对于其他种类液体，HES引发凝血功能障碍的弊端不容忽视[12-13]。

1.3 围术期液体的选择 Pierce等[14]系统回顾了数个较大样本量的临床对照试验，包括SAFE(NS与白蛋白)、VISEP(HES与LR)及CHEST(HES与NS)试验等，发现晶体液和胶体液对ICU患者脏器功能和死亡率影响的报道均不一致，这可能与液体的种类、病因和患者的病理生理状态不同有关。因此，围术期液体种类的选择应因人而异，根据患者的需求及现有的循证医学证据实施个体化治疗。目前仍需要多个多中心、大样本的临床研究来进一步阐明不同种类的液体对机体的影响，指导临床实践。

2 围术期液体治疗的指导策略

围手术期液体治疗在液体量的选择上先后出现了以“应激反应”理论为基础的“限制性补液策略”、以“第三间隙”学说为基础的“开放性补液策略”，以及目前较常用的目标导向补液治疗策略，但一直有争论。

2.1 限制性补液与开放性补液 限制性补液的观点越来越受到现代快速康复外科(fast track surgery，FTS) 的青睐。Lobo等[15]研究发现，术后每日补充2 L晶体液的结肠手术患者与补充3 L及以上晶体液的患者相比，术后并发症较少、肠功能恢复较好、住院时间较短。Roch等[16]认为，限制性输液能够降低急性肺损伤患者的肺毛细血管静水压，减轻间质水肿，从而改善肺功能。此外，有学者指出限制性补液在器官保护方面的存在潜在风险[17]。围术期器官损伤主要与器官缺氧和局部组织炎症反应有关，而采用限制性补液策略可引起局部组织灌注不足，导致缺氧加重，进而加重炎症反应，引起器官功能损伤。

小容量高渗氯化钠液/羟乙基淀粉复合液(hypertonic/hyperoncotic solution，HHS)液体治疗是近年来液体治疗的主要选择之一，目前已经引起广泛关注[18]。快速输注小剂量(3～4 mL/kg)HHS能够快速恢复有效循环血量、减轻组织水肿、改善组织和器官氧供。与单纯高渗盐溶液相比，使用HHS对失血性休克患者进行复苏可以更好地改善血流动力学指标，同时可以防止由失血性休克引起的急性肺损伤。但其对患者预后的影响，目前尚不明确。

对于以“第三间隙”学说为基础的“开放性补液策略”，研究[19]发现，对诊断3天及以上的脓毒症患者，给予高容量复苏相对低容量复苏能降低其死亡率。然而，过多的补液会引起间质水肿，从而导致器官损伤、影响伤口愈合，甚至引起院内感染[20]。尤其对于老年患者，其心肺储备能力低下，开放性补液可导致肺水肿、心衰等严重并发症。而如果术中液体输入过少，血液中红细胞容易出现聚集性，增大血流阻力，甚至引起微血栓，造成心、脑等重要脏器缺血、损伤，因此理论上应该设定合理的输液量以减少术后并发症，提高患者的生存率和生活质量。

总之，围术期的液体量应视患者的具体情况,综合考虑各种因素，如患者的年龄、手术类型、合并的基础疾病等，在不同的时间调整液体用量，提倡个体化治疗。

2.2 目标导向液体治疗(goal directed fluid therapy，GDT) GDT是一种个体化的液体治疗方案。“理想的血容量”是理论上能使心脏每搏输出量(stroke volume，SV)或心输出量(cardiac output，CO)达最大心脏前负荷的血容量。根据Frank-Starling定律，持续的液体冲击若不能使SV继续上升，则表示血容量已经充足，达曲线的平台期。绝大多数研究中的液体冲击方案为：每搏量变异率(stroke volume variation，SVV)或脉压变异率(pulse pressure variation，PPV)大于13%时冲击200～250 mL的胶体液，至PPV低于13%，因此GDT时需要监测SV、CO或与之相关的参数。

早在1988年，Shoemaker等[21]便将GDT用于危重患者的围术期管理，发现外科高危患者术后的并发症发生率、病死率降低，ICU及总体住院时间缩短。近年来，GDT迅速发展，对传统的液体治疗策略不断产生挑战和冲击。研究发现，与传统输液方式相比，胃癌根治术中给予GDT能够减少液体用量，降低术后手术相关并发症、肺部并发症及心血管并发症的发生率，缩短住院时间[22]；同时，GDT可改善围术期血流动力学的稳定性[22-24]，降低外周循环乳酸水平[25]，表明GDT在围术期应用中有很大优势。GDT可实时监测并及时有效地纠正术中循环血容量不足、维持心输出量、改善组织灌注和氧供，但是其操作复杂、价格昂贵，基层医院不适宜开展。

3 围术期液体治疗的监测方法及指标

反应围术期循环功能的指标包括血压(平均动脉压)、心率、尿量及中心静脉压(central venous pressure，CVP)，但这些指标对于指导围术期的液体实施有一定局限性。绝大多数患者术前由于禁食等原因存在轻度功能性血容量不足(200～600 mL)，预防性容量负荷对降低麻醉相关性低血压的发生率无明显效果；而以血压为复苏终点治疗失血性休克患者虽然可以较快地恢复机体的循环血容量，但恢复后机体细胞仍然处于缺氧状态，而未获得有效的组织灌注，严重影响患者的预后和存活率。因此，对于失血性休克患者，血压不再作为复苏的终极目标。

近年来，随着科学技术的不断发展，出现了一些较为先进的监测方法，如肺动脉导管(PAC)、脉搏指数连续心输出量(PiCCO)、经食道超声心动图(TEE)及FloTrac/Vigileo监测系统，常采用的液体治疗指标是SVV、PPV及ΔCI等。其中，FloTrac/Vigileo监测系统由于仅需要1个动脉导管便可获得患者的大部分血流动力学参数，应用更为广泛，其指导的GDT优势也较为明显。此外，连续无创血压监测(CNAP)系统可通过无创方法自动计算出PPV，并且其得出的值与有创PPV有较好的一致性[26]。

乳酸水平可反应组织氧供和代谢，目前在临床中的应用较为普遍；其他指标如混合静脉血氧饱和度(SVO2)能很好地反映组织灌注和氧合状态，但由于需要置留漂浮导管，且监测风险较高、费用较贵，目前已被中心静脉氧饱和度(SCVO2)取代。

4 小 结

目前临床中常用的液体种类均较为安全，但不良反应依然存在。尽管补液相关不良反应发生率低，但更为理想的容量扩充剂有待出现。围术期容量治疗的策略目前尚未形成共识，应当具体问题具体分析，实施个体化治疗方案，而GDT相对其他容量治疗更有优势，更符合精准医学的要求。国外已有机构将SVV指导的GDT作为大手术的标准液体治疗策略，但在国内尚未推广。此外，更为精确的无创复苏监测方法仍亟待出现。

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[本文编辑] 廖晓瑜， 贾泽军

Research progress in perioperative fluid therapy

AO Xiang, HU Bao-ji, XIE Peng-cheng*

Department of Anesthesiology, Pudong Hospital, Fudan University, Shanghai 201399, China

Perioperative fluid therapy is one of the important tasks in clinical anesthesia, and it is also an essential part of the enhanced recovery after surgery. Perioperative fluid therapy aims to restore the effective circulating blood volume, ensure the oxygen supply of tissues and organs and stabilize the internal environment. Whether the management of fluid is appropriate or not directly affects the prognosis of patients after surgery. This paper reviews the current research status of perioperative fluid therapy.

perioperative period; fluid therapy; research progress

2016-02-24 [接受日期] 2016-07-25

上海市浦东新区卫生和计划生育委员会科技项目(PW2013A-13)，上海市浦东医院浦秀计划人才培养项目(PX201401)，上海市浦东新区卫生和计划生育委员会青年科技项目(PW2014B-25). Supported by Science and Technology Project of Shanghai Pudong New District Health and Family Planning Commission(PW2013A-13)，Pu Xiu Program Personnel Training Project of Pudong Hospital (PX201401) and Youth Science and Technology Project of Shanghai Pudong New District Health and Family Planning Commission(PW2014B-25).

敖 翔，副主任医师. E-mail: aoxiang1020@sina.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-68035001, E-mail: xpch-xz@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160171

综 述

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