甲状腺乳头状癌的治疗进展

庞玉娟，刘文兴，高景利，张景义*

（华北理工大学附属医院开滦总医院，1.内分泌科；2.病理科；3.重症医学科，河北 唐山 063000）

甲状腺乳头状癌的治疗进展

庞玉娟1，刘文兴2，高景利3，张景义1*

（华北理工大学附属医院开滦总医院，1.内分泌科；2.病理科；3.重症医学科，河北 唐山 063000）

甲状腺；乳头状癌；治疗进展

1 背 景

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）约占甲状腺癌的90%，预后较好。近年来，由于超声的广泛应用，PTC得到早期发现，特别是直径≤1 cm的甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）的发病率逐年上升[1]，而总体死亡率并没有随之增加，预计到2019年，在美国它将跃居女性癌症的第三位，医疗支出约190～210亿美金，对社会和个人造成了沉重的经济负担[2]。

2 原发灶治疗

2.1 甲状腺全切和腺叶切除之争

原发灶治疗的主要方式仍是手术，到目前为止，因为没有随机大样本对照临床试验，所以两者疗效的比较主要依赖回顾性分析，存在争议。甲状腺全切的支持者认为：①治疗更彻底，避免遗漏微小病灶和二次手术；②便于术后行放射性治疗；③便于通过Tg浓度、超声影像和核吸收扫描监测原位是否复发；④可以更准确评估患者术后分期和危险度分层[3-4]。甲状腺腺叶切除的支持者认为：①PTC惰性生物学和预后良好的特点；②术后甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤的风险降低；③对生存率没有明确的益处[5]。Bilimoria等[6]利用美国国家癌症数据库（NCDB）研究52173位PTC患者分析对直径＞1 cm者进行甲状腺全切，其死亡率和复发率低于腺叶切除者。Mendelsohn等[7]运用美国监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库研究22724位PTC患者发现接受甲状腺全切或腺叶切除的生存率无差异。目前，更多的提倡个体化治疗，外科医生必须权衡低危患者的风险与受益，在多学科团队下制定整体治疗方案，选择最佳手术方式。中危和高危特征的患者（包膜外侵犯或局部晚期病变、多灶、侵袭性亚型、侵犯血管、淋巴结和远处转移、患者因素如甲状腺癌家族史、头颈部放射史）考虑全切。

2.2 PTMC的手术范围之争

PTMC的手术范围也是一个争议之处，其疾病管理方式有：严密监测、腺叶切除、甲状腺全切伴或不伴碘放疗。Ito等[8]通过超声密切监测评估1235位经细针活检穿刺证实的PTMC患者，排除条件：①已经发生区域淋巴结转移或远处转移者；②出现侵犯喉返神经或气管征象者；③FNAB发现高度恶性肿瘤者；④肿瘤位置毗邻喉返神经或气管者。平均随访75个月，肿瘤增大到1.2 cm或出现淋巴结转移者被视为病情进展，行手术治疗，其中191例患者因为各种原因接受手术，除一例残余组织复发外，其他无远处转移或死于PTC。这也提示PTMC的惰性生物学特性，手术范围不必过大，年龄大的人群可以考虑超声监测；年轻和中高危PTC患者行积极治疗可能更合适。

3 颈部淋巴结治疗

PTC常经淋巴结转移到颈部，早期即可发生，PTC颈部转移可能与预后相关。最常见转移途径是原发灶→Ⅵ区（也叫中央区）→颈侧→远处，颈部淋巴结转移最常发生在Ⅵ区，也可见原发灶直接转移到颈侧者即跳跃转移。20～90%患者在诊断时Ⅵ区已有转移[9-11]，2015ATA指南提出在PTC手术之前已淋巴结转移者行治疗性颈部清扫；推荐对单灶、肿瘤直径＜1 cm、无包膜外浸润、无家族史和头颈放射史的cN0甲状腺乳头状癌患者行腺叶切除[4]，除此之外的cN0患者是否行预防性中央区淋巴结清扫（prophylactic central lymph node dissection，pCLND），同样因为没有大样本随机对照，尚无统一意见。支持者认为：①清扫Ⅵ区淋巴结可以更彻底地去除微小转移灶；②更准确的临床分期便于指导患者个体化治疗，对于年龄＞45岁者，颈部淋巴结转移阳性会导致临床分期升级；③降低甲状腺免疫球蛋白浓度，减少因淋巴结转移造成的再次手术，可能改善总体生存率。反对者认为：①缺少扩大手术范围而患者受益的证据；②对原位复发的影响小，且增加了并发症的风险；③可能存在过度治疗，并且增加PTMC的经济管理成本[4-12]。

4 131I放疗

术后是否进行放疗以及放疗的剂量应该根据肿瘤特征和危险度分层而定。2015ATA指南推荐131 I放疗作为高危型甲状腺全切后的常规手段，应用目的在于消除残余腺叶，而对低、中危型不常规推荐，放射剂量分别为：①低、中危型者30 mCi；②高危型且无远处转移者≤150 mCi；③对有肺或骨远处转移者100～200 mCi；④年龄大于70岁者≤150 mCi[4]。

5 药物治疗

传统化疗药物如阿霉素对病人益处不明显。小分子化疗药物酪氨酸激酶抑制剂对发生转移且131I不敏感的病人50～60%在1～2年内控制平稳，不可忽略的是该类药物严重的副作用如手足皮肤反应、腹泻、皮疹、疲劳和体重减轻等限制了其应用，一般只应用于不能手术切除、131I不敏感而且病情进展者[13]。未来更多小分子化疗药物值得进一步探索。

6 总 结

目前，手术依然是治疗PTC的主要方式，但有趋于保守倾向。外科医生要运用指南和危险度分层做好患者手术范围、淋巴结管理和联合治疗评估。多学科合作进行个体化治疗，实现最佳预后。

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[7] Mendelsohn A H,Elashoff D A,Abemayor E,et al.Surgery for papillary thyroid carcinoma:is lobectomy enough?[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2010,136(11):1055-1061.

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[13] Anderson R T,Linnehan J E,Tongbram V,et al.Clinical,Safety,and Economic Evidence in Radioactive Iodine–Refractory Differentiated Thyroid Cancer:A Systematic Literature Review[J]. Thyroid,2013,23(4):392-407.

本文编辑：王 琦

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ISSN.2095-6681.2016.32.018.02

张景义，zhangjingyi63@sina.com