非小细胞肺癌脏层胸膜侵犯预测方法的研究现状

冯耀 综述 茅乃权 审校

目前，肺癌的发生率和死亡率均呈逐年上升趋势，其中非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC，以下简称“肺癌”）约占肺癌总数的85%［1］。脏层胸膜侵犯（visceral pleural invasion，VPI）是影响 NSCLC 预后的重要因素之一。第7版TNM分期已将直径≤3 cm的NSCLC伴有VPI由T1a或者T1b期升级为T2a期。IASLC第7版TNM分期也对VPI程度进行了分类［2］：PL0指脏层胸膜未受累或侵入表面但未超过脏层胸膜的弹性层；PL1指肿瘤超过脏层胸膜的弹性层但未达到胸膜表面；PL2指肿瘤超过脏层胸膜的弹性层且侵犯胸膜表面；PL3指肿瘤侵犯壁层胸膜及其相邻结构。VPI程度分类改变了临床医师对患者分期和预后的评估，从而影响治疗策略。目前VPI的预测方法主要包括B超、CT、MRI和术中细胞学检查等，本文就目前VPI预测的相关方法进行综述。

1VPI的B超预测

1986年，吴怀申等［3］报道了B超对壁层和脏层胸膜受侵的诊断率为62%，在显示肿瘤与胸膜关系、观察肿瘤随呼吸移动方面优于X射线和CT。随后的研究也提到，在B超检查时可观察到肿瘤前缘及肺胸膜回声的改变，以及肿瘤和脏层胸膜在呼吸运动时的情况［4］：当肺癌侵犯脏层胸膜时，肿瘤与脏层胸膜接触，但与胸壁有明确分界，肿瘤两侧胸膜光带增厚或不平整，部分表现为胸膜光带向内凹陷，平静呼吸时肿瘤能移动；而当肿瘤侵犯胸壁时，两层胸膜光带中断，肿瘤超越两侧胸膜光带，局部胸壁正常结构层次消失，肿瘤固定，不随呼吸移动。利用B超对贴近胸壁的肿物且疑有脏层胸膜或胸壁受侵的肺癌患者进行术前评估。然而，B超诊断肺癌VPI也存在不足之处，包括易受呼吸运动、肿瘤位置和观察者主观看法等因素的影响而出现误判，观察范围也受一定限制。

2VPI的CT预测

1985年有学者［5］提出可通过计算机断层扫描（computed tomography，CT）预测胸膜侵犯。当肿瘤与胸膜的位置关系不同时，预测的方法及标准有所不同。

2.1 肿瘤紧贴胸膜

肿瘤与胸膜直接相接时VPI存在的可能性较大，此时可通过测量和计算相应CT图像上的指标进行预测［5～7］。CT预测胸膜侵犯情况主要从以下三个方面进行观察：⑴病灶与邻近胸膜的成角（是否成钝角）；⑵病灶与胸膜接触面的长度（是否＞3 cm）；⑶是否有胸膜增厚，即病灶与胸膜之间有明显的软组织平面。以上三项指标，有两项或两项以上阳性指标诊断为胸膜侵犯，无或仅有一项阳性指标诊断为无胸膜侵犯［5］，三项指标联合诊断的敏感度、特异度分别为87%、59%，而准确度仅为68%。近年有学者提出通过测量原发肿瘤与胸膜交界面的长度（弧距）和肿瘤的最大径，然后计算弧距与肿瘤最大径比值［6］预测是否存在胸膜侵犯。当比值大于0.9时，诊断胸膜侵犯意义较大，敏感度、特异度及ROC曲线下面积分别为89.7%、96.0%和0.976。但上述方法均未能明确区分脏层胸膜或壁层胸膜受侵犯的情况。

2.2 肿瘤不紧贴胸膜

当肿瘤与胸膜之间尚有肺组织间隔时，常出现胸膜凹陷征，典型胸膜凹陷征对周围型肺癌有重要诊断价值［8］。其病理基础是肿瘤的牵拉和局部胸膜增厚、粘连。CT上表现为肿瘤远端与胸壁间线状影或小三角形影。有研究显示周围型肺癌出现胸膜凹陷征时胸膜侵犯率为65.2%，胸膜凹陷征诊断胸膜侵犯的敏感度、特异度和准确度分别为83.3%、76.1%和78.6%。然而，有报道则认为，周围型肺癌伴胸膜凹陷征患者仅有13.2%存在胸膜侵犯［9］。近年的研究把胸膜凹陷征在影像学上细分为不同类型［10，11］。韩瑜等［10］研究认为，当胸膜向肿瘤移位形成肿瘤胸膜切迹或凹陷，典型者呈“脐凹征”时，胸膜侵犯发生率为93.33%，但也未能明确区分脏层胸膜或壁层胸膜受侵犯情况。最新的研究［11］将CT上的胸膜凹陷征分成三种类型，比较三种类型的胸膜凹陷征与脏层胸膜侵犯的关系，结果发现2型胸膜凹陷征准确度为71%，敏感度为36.4%，特异度为92.8%，优于其他类型。但该方法作为针对VPI的预测方法，其敏感度和准确度较低。

2.3 CT三维重建的预测

CT的三维重建技术是获取多排螺旋CT的连续二维图像，通过图像标定、特征点提取、立体匹配、三维重建等一系列步骤重建出三维场景信息，三维图像对胸膜侵犯的预测优于传统的CT图像。Ebara等［7］应用三维重建技术计算出肿瘤胸膜交界面面积与肿瘤最大径之比。经ROC曲线分析结果显示，交界面面积截断值为13.4时，最佳准确度为77%，敏感度和特异度分别为89%和75%。同时将CT三维重建的立体图模型按胸膜的形态学改变分成平坦型、波浪型、长条型和裙状4类，其中裙状模型对胸膜侵犯的预测准确度为77%，敏感度和特异度分别为59%和85%。CT的三维重建能为NSCLC患者胸膜侵犯的预测提供重要的参考价值，然而，上述报道也均未能明确区分脏层胸膜或壁层胸膜的侵犯情况，且CT三维重建的技术要求较高，目前难以在医疗机构普及。

3VPI的MRI预测方法

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）对肺癌的诊断起到重要的补充和参考作用［12］，对肺癌侵犯胸壁的诊断可能优于传统CT。此外，有研究报道应用高速呼吸动态MRI对壁层胸膜或胸壁侵犯的诊断方法［13，14］，对临床有参考意义。但目前利用MRI针对VPI预测方法在国内外均缺乏相应的研究。

4 VPI的术中细胞学诊断

术中的VPI快速诊断有助于术者对患者的分期和预后进行判断。Ichinose等［15］术中对病变肺叶或肿物切除后使用20 mL注射器向可疑VPI的脏层胸膜表面快速喷射肝素化生理盐水2次，将冲洗液收集后连同胸腔积液进行细胞学检测，有癌细胞则可诊断VPI。该方法与胸膜病理检查联合诊断VPI的敏感度和准确度分别为87%和94%。随后，Saito等［16］也报道了相似的方法，在开胸后用载玻片轻轻触及肿瘤上方最近的脏层胸膜表面，进行细胞学染色镜检，认为该方法较胸膜冲洗更有效。然而，使用上述两种方法均不能破坏脏层胸膜间皮层和胸膜下结缔组织，当肿物未暴露在脏层胸膜表面时，出现假阴性的可能性较大。此外，NSCLC患者胸腔积液细胞学检测在无VPI及其他肺部病变的情况下，癌细胞阳性率亦为7.7%［17］，一定程度影响了诊断VPI的准确度。术中细胞学诊断方法为VPI的快速诊断提供了一定参考价值，具有较高的可信度，但其缺点是尚不能确切区分出PL1与PL2。

5VPI对NSCLC预后的影响

5.1 VPI对不同肿瘤大小患者预后的影响

VPI由Brewer等［18］在1958年发现并报道。随后关于VPI对预后影响的研究报道有一定争议［19～24］。目前，已有循证医学证据证实，在NSCLC患者中VPI出现频率为21%［25］。VPI可影响任何原发肿瘤大小患者的5年生存率，且VPI对生存的影响随肿瘤大小递增。当肿瘤直径＞3 cm时，伴有VPI的Ib期或Ⅱa期患者预后相对较差。对于N1期的NSCLC患者，VPI也是导致复发转移的主要危险因素［26］。

5.2 VPI的侵犯程度对预后的影响

目前，PL1和PL2对NSCLC的预后价值也颇有争议。Hung等［27］认为，相对 PL1，PL2是影响淋巴结阴性的NSCLC患者复发和总生存率更重要的危险因素。同样的结论被Kawase等［19］和 Kudo等［20］的研究所证实。但是Adachi等［28］的报道认为，在没有区分出是否有淋巴结转移的情况下，PL1和PL2对患者的复发率和总生存率的影响无统计学差异。目前，PL1和PL2对NSCLC患者预后影响的差异性尚需大规模研究证实。

6 结语

综上所述，VPI是NSCLC的不良预后因素，VPI可直接改变临床医师对患者临床分期的评定，从而影响治疗策略。目前，临床上可以通过B超、CT检查等方法进行较好的预测，联合多种方法可提高预测的准确性。而区分脏层与壁层胸膜侵犯的有效方法尚需深入探索；对于PL1和PL2对患者预后的影响是否存在差异，尚待进一步研究。

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