胸腔子宫内膜异位症临床特点及诊疗进展

刘磊 王学斌 王桂阁 张家齐 黄诚 李力 李单青

·综述·

胸腔子宫内膜异位症临床特点及诊疗进展

刘磊 王学斌 王桂阁 张家齐 黄诚 李力 李单青

胸腔子宫内膜异位症； 临床表现； 临床诊断； 手术治疗； 内分泌治疗

子宫内膜异位症为育龄期妇女常见病之一，文献报道15～50岁妇女约1.14%患有子宫内膜异位症[1]，且近几年发病率呈逐年上升趋势。其发病部位主要位于盆腔内，亦可见于腹部瘢痕、肠道、泌尿系等。胸腔子宫内膜异位症(thoracic endometriosis, TE)较为罕见，因临床表现缺乏特异性、实验化验、影像学表现不典型及病理诊断获取困难等特点使其在诊疗过程中往往容易被忽视，现回顾总结近几年胸腔子宫内膜症相关文献，对其临床特点、发病机制及治疗等方面进行阐述。

一、流行病学

胸腔子宫内膜异位症见于生育期女性，因该疾病常常以自发性且与月经周期相关的气胸起病。最近有研究发现月经性气胸约占接受手术治疗女性患者23.7%[2]，目前研究发现胸腔子宫内膜异位症的所导致的自发性气胸约占所有自发性气胸的3%～6%[3]，现今尚未发现地区及种族在发病率方面有所差异。妇科手术史、原发或继发的不育症以及盆腔内子宫内膜异位症病史均为患病的危险因素[4]，有文献报道马方氏征体型亦是危险因素之一[3]。另外，临床回顾性研究发现，右侧自发性气胸、膈肌的异常表现、气胸术后再次复发、病理学检查中发现的富含血铁黄素的巨噬细胞均为诊断胸腔子宫内膜异位症的独立相关因素[5]。

二、发病机制

胸腔子宫内膜异位症的发病机制目前仍不明确，但已有多种假说用来解释该种疾病的发生、发展及临床表现，基本有下列几种。

1. 迁移假说[6]：该假说中脱落的子宫内膜组织随着腹腔内液体流动到达膈下，并随着体内激素水平的周期性变化造成膈肌的病变。因腹腔内顺时针的液体流动方向使得脱落的子宫内膜优先到达右侧，故绝大多数子宫内膜的迁移种植位于右侧。同时肝脏的运动可导致“活塞作用”，吸引更多的子宫内膜种植到右侧膈下，当子宫内膜组织随着荷尔蒙变化出现周期性的脱落时，膈肌因此出现孔道，月经期的子宫内膜组织亦可经此孔道到达脏层胸膜并造成气胸。与膈肌上红色或棕色子宫内膜转移灶同时出现的膈肌小孔道、膈肌孔道边缘的异位子宫内膜、脏层胸膜异位子宫内膜周边杂乱的弹力纤维以及肺大泡周边的子宫内膜组织均有力地支持这一学说.

2. 转移或淋巴血管微栓子假说[6]：通过淋巴管或者静脉转移的子宫内膜组织到达肺部之后，随着月经期的萎缩脱落，引起脏层胸膜的破裂出现气胸，若转移灶位于比较靠近中心的肺组织内则表现为咯血。淋巴回流在膈肌表面分布并不均匀，往往在右侧分布更多，这也可以作为解释右侧发病较左侧多见的原因之一[7]。

3. 经膈肌空气通道假说[4,8]：此学说与膈肌上病变所形成的小孔道有关，其认为在月经期间，因宫颈黏液栓的缺失，此时腹膜腔与大气开放联通，空气可经输卵管进入腹腔进而通过膈肌上面病变的小孔(原发或继发于子宫内膜异位)进入胸腔，进而造成气胸。但该假说并无法完全解释子宫切除术后、输卵管结扎术后、膈肌部分切除且全胸腔粘连后月经性气胸的发作。

4. 单向活瓣假说[6]：肺内播散的子宫内膜组织在月经期出现膨胀，当到达一定程度时便会挤压支气管导致其狭窄从而形成类似单向活瓣的结构，随着呼吸该结构会造成远端肺组织肺大疱的形成，到达一定程度时肺大疱破裂，气胸形成。

5. 前列腺素F2a假说[6]：月经期间血清中高浓度的前列腺素F2a氨基丁三醇可造成血管和支气管痉挛。血管痉挛会造成肺组织的损伤，当出现支气管痉挛造成的通气障碍时，肺组织可能破裂，出现气胸。

但以上假说均不能完全解释胸腔子宫内膜异位症的全部临床病理表现，预示着该疾病具有混杂着多因素的复杂发病机制。

三、疾病特点

1. 临床表现: 胸腔子宫内膜异位症的临床表现往往不典型，常见表现有月经性气胸(72%)、月经性咯血(14%)、月经性血胸(12%)、肺部结节或肿块(2%)等[9]。文献报道有患者在首次发作前会出现胸部或肩胛部疼痛[1]。临床上常常以月经性气胸(catamenial pneumothorax, CP)作为首发症状而引起重视，Maurer等在1968年报道了月经期自发性气胸，1972年Lillingto等把这种气胸命名为月经期气胸，Alifano将其定义为月经开始前24 h至开始后72 h之间发生的自发性气胸[10]。在所有诊断为胸腔子宫内膜异位症的患者中约50%～85%同时伴有盆腔子宫内膜异位症，但是在患有盆腔子宫内膜异位症的患者中，伴发胸腔病变患者的比例目前仍然不祥，约30%～50%的患者同时患有不育症[3]。胸腔子宫内膜异位症发病年龄约为34岁，且以右侧胸腔较为多见[4]。有研究发现患有胸腔子宫内膜异位症或月经性气胸的患者平均发病年龄及发病次数为34±6.7岁和4±3.6次，而对照组患者平均发病年龄为28±6.1岁和2.2±1.2次，两者之间具有统计学差异(P<0.001)[1]。既往文献中报道首次症状发作至确诊中间约间隔8个月，但随着近年来对于该疾病认识的不断提高，这一时间在逐渐缩短[3]。胸腔子宫内膜异位症病变可累及胸腔多种结构，包括膈肌、胸壁、胸膜以及肺实质，其中膈肌和脏层胸膜的病变较为多见，肺实质的病变最少见[11]，既往尸检发现胸膜和膈肌的病变全位于右侧胸腔，但肺实质的病变往往是双侧的[12]，近期的研究发现，表现为月经性气胸的患者同时出现膈肌及胸膜病变的比例较高[13]。

2. 实验室检查: 胸腔子宫内膜异位症具有临床意义的实验室检验指标很少，既往文献报道CA-125的检验被认为具有一定的帮助。Haga等[14]在2013年的一项研究表明CA-125升高达36.7±42.3 U/ml时对于诊断该疾病具有临床意义。但由于该指标缺乏特异性，故目前未作为常规检查在临床展开应用。胸水细胞学检验往往可发现不典型细胞，但对诊断的意义较小。

3. 影像学检查: 胸部X线、CT及胸部核磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查均可为胸腔子宫内膜异位症的诊断提供一定的支持。X线检查可以见到胸腔积液、肺部透过度变差、肺部结节以及腹腔积气的表现。CT检查虽缺乏特异性，但是常常作为一线检查，并且能够提供病变具体位置、为手术和诊断提供一定的帮助。在CT上膈肌种植表现为低衰减区域，在碘剂强化后上述病变范围显示更加清晰。肺部结节可以为单发或者为常见于周边的多发结节，周边伴随新鲜或陈旧的肺实质出血表现，且伴随月经周期会出现形态和大小的相应改变[15]。但是CT检查具有对比分辨力不足的缺点，且伴有较高的辐射。MRI在诊断胸腔子宫内膜异位症方面尤其具有独特的优势，其对比分辨力可以弥补相对于CT检查来讲空间分辨力不足的缺点，并且能够更好地判断出血性病变。MRI通过T1加权像显示胸膜上小囊泡状高强度图像，以此来判断胸膜上的异位子宫内膜。虽然盆腔异位子宫内膜在T2加权像上为低信号，但膈肌上种植的子宫内膜在所有序列上均表现为高信号，因为膈肌表面的空气可造成T1和其他图像上病变信号强度的增加，使其在膈肌表面形成线性的高密度影[13]。但MRI也有一定的假阴性率，无法发现较小的病变。

3. 病理诊断: 病理诊断是胸腔子宫内膜异位症的金标准，既往文献中定义的诊断标准为在病变组织内同时发现子宫内膜基质和腺体，并且认为仅仅发现子宫内膜基质只能判定为疑似该诊断[16]。在镜下内膜基质富含圆形或椭圆形的基质细胞，其细胞核为圆形或椭圆形，胞质较少，周围有少量炎性细胞浸润；内膜腺体中可以见到布满假层柱状上皮的圆形或椭圆形腺体，其胞核狭长，胞浆嗜酸性；内膜腺体被内膜基质所围绕；平滑肌层由小星形细胞以及短束细长核、胞浆嗜酸性的纺锤形细胞组成，平滑肌分布在局灶性微小病灶中并且与内膜基质分布一致[17]。最近有研究发现，超过80%的胸腔子宫内膜异位基质和腺体的雌孕激素受体均为阳性，约88.1%的患者内膜基质CD10阳性；只有25%的病理样本中发现了内膜腺体，大约有54.1%的内膜基质对SMA染色表现为阳性，仅在1.2%的患者中发现了平滑肌细胞[13]。因而有作者表示只要内膜基质细胞激素受体和CD10阳性，即使内膜腺体缺失，尤其是在手术过程中有肉眼可见的典型表现(诸如膈肌上小结节或裂孔)时，仍可诊断子宫内膜异位，同时富含血铁质的巨噬细胞可以作为有力的补充诊断[18]。

四、疾病治疗

1. 手术治疗: 在以往的治疗过程中，由于对该疾病认识不深刻以及开胸手术治疗创伤大等原因，手术治疗并未被作为首选治疗方式。近年来随着电视胸腔镜(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)技术的开展，手术创伤大大减小，且由于胸腔镜下视野清晰度增高以及胸腔镜能够完整详细地探查胸腔使得活检阳性率升高，术后复发率下降，外科手术作为首选的诊断和治疗措施正在被广泛接受。在对手术和药物治疗月经性气胸随访一年的数据进行对比之后，手术治疗组复发率为30%，药物治疗组复发率为60%，因而Marjanski等[19]认为手术治疗月经性气胸更为有效。手术过程中需尽量完整地探查胸腔，包括膈肌、肺尖部以及脏层胸膜等结构，镜下能够见到胸膜和膈肌表面红色、棕色甚至黑色的斑块样病变或结节；膈肌上还可见片状的小裂孔区，这些区域可以为原发或继发于子宫内膜异位；气胸反复发作的患者胸腔可以见到纤维条索形成。在探查到上述病变后，应尽量予以完整切除，尤其是对于膈肌部位的病变，既往对于膈肌部位小的裂孔样病变采取简单的缝合的方式，但近几年发现膈肌病变的完整切除对于降低术后复发率有着更好的效果。Matthyssens和Leong等[20-21]还推荐用聚酯或者聚丙烯补片进行膈肌修补来预防术后复发。另外，为了保证尽量全面地发现胸腔的病变，Haga等[17]建议在月经期实施手术。有学者推荐手术结束前行胸膜摩擦固定术以减少术后复发，但是目前暂无相关研究证明其临床意义。

2. 内分泌治疗: 内分泌治疗作为传统的治疗方式之一在控制盆腔子宫内膜异位症中被广泛应用，在治疗胸腔子宫内膜异位症方面也有一定的临床意义。内分泌治疗的原理在于阻断雌激素对于子宫内膜以及异位子宫内膜的作用，从而控制月经周期、造成闭经或抑制排卵。临床使用的药物种类有GnRH类似物、达那唑、口服避孕药以及孕激素类药物等。单纯的内分泌治疗已被证实大约有50%的复发率[22]，目前内分泌治疗主要作为胸腔子宫内膜异位症术后的补充治疗。Alifano等[23]认为术后胸腔内粘连需要一定的时间，故为了预防术后月经性气胸的复发，应当在术后立即应用内分泌治疗。近期的文献也赞同这一观点，并认为内分泌治疗的时间应不少于6个月[3,16],但是由于其副作用(如不育、骨密度下降、潮热、阴道干燥)，很多患者拒绝接受治疗或者未接受足够疗程的治疗。有研究发现内分泌治疗对于月经性咯血的治疗效果要优于月经性气胸[5]。

五、疾病预后

不论是单纯的手术治疗还是内分泌治疗均有一定的复发率，且后者的复发率高于前者。Marjanski等[19]的研究发现手术和内分泌治疗后6个月和12个月的复发率分别为5%、25%和50%、60%。若术后联合内分泌治疗能够降低复发率[18-19,24]，因而手术仍是复发后的首选治疗方式。

胸腔子宫内膜异位症是较为罕见的疾病。发病机制尚未明确。该疾病常常以于月经周期相关的气胸、咳血、血胸以及胸痛等不典型症状发病，故而在临床诊疗的过程中往往较容易被忽略。目前其诊断被广泛认可的标准仍为在病变组织中同时发现内膜基质及腺体。随着电视胸腔技术的开展，以胸腔镜为主要手段的手术治疗目前作为首选治疗方式已被广泛接受，术后补充内分泌治疗可降低复发率。

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(本文编辑：王亚南)

刘磊，王学斌，王桂阁，等. 胸腔子宫内膜异位症临床特点及诊疗进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2016， 9(6)： 663-665.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.06.024

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2016-09-29)