全髋关节置换术中臀中肌损伤的防范策略

许超 范秋平 王波 季卫平

综述 Review

全髋关节置换术中臀中肌损伤的防范策略

许超 范秋平 王波 季卫平

关节成形术，置换，髋；软组织损伤；髋关节；综述

全髋关节置换术 ( total hip arthroplasty，THA ) 的迅速推广，使得其在治疗股骨颈骨折、股骨头坏死、退行性关节炎、先天性髋关节脱位、骨肿瘤等疾病方面疗效显著。人工关节置换术在解除患者痛苦、恢复关节功能方面具有明显优越性[1]，得到了广大的骨科医师及患者认可。但同时也应该看到手术操作不规范，操作不精细，导致术中髋关节周围软组织损伤，特别是对臀中肌等外展肌群重视不够，导致严重的后果，Bopp[2]认为避免全髋关节置换术中臀中肌等软组织损伤，已成为骨科手术发展中研究的主要课题，保存肌肉的完整性意义重大。因此作为手术者应具备扎实的解剖知识，熟练的操作技能，丰富的临床处置能力，才能将患者的病痛降到最低，提高手术疗效。所以THA 术中精细操作，术后指导训练，保护臀中肌等外展肌群在内的髋关节周围软组织，对髋关节功能的正常发挥，提高 THA 术的治疗效果具有至关重要的作用。

一、臀中肌的解剖、临床意义、损伤因素

1.臀中肌的解剖：臀中肌[3]是髋肌后群 ( 即臀肌 ) 7 块肌肉中的重要组成之一，臀中肌前上部位于皮下，后下部位于臀大肌的深面。臀中肌呈扇形，起自髂骨翼外面，肌束向下集中形成短腱，止于股骨大转子。臀中肌与臀小肌的作用相同，使髋关节外展，臀中肌前部肌束能使髋关节旋内，后部肌束则使髋关节旋外。臀中肌受臀上神经支配。臀上神经走行于臀中肌与臀小肌之间，沿途发出上、中、下 ( 最下 ) 支等分支，其中，臀上神经最下肢分布于臀中肌、臀小肌中外部，旋股外侧动脉臀中肌支经臀中肌阔筋膜张肌间隙进入臀中肌[4]。通过对这些解剖的认识，能更加了解臀中肌功能，重视臀中肌等外侧肌群在内的髋关节周围软组织损伤情况，并很好地予以保护。

2.臀中肌的临床意义：由于臀中肌是髋关节外展肌群的重要部分，也是髋关节后方软组织的组成部分，臀中肌对髋关节外展功能是毋庸置疑的。Beck 等[5]研究发现臀中肌起到了杠杆臂的作用，对维持髋关节旋转中心的稳定有重要作用，避免其损伤，有利于髋关节生物力学平衡。Semciw 等[6]认为臀中肌等臀部肌肉是保持髋关节的稳定，骨盆的稳定性以及直立和运动的关键肌肉。Terrier 等[7]也发现臀中肌是维持姿势的重要肌肉，保护臀中肌，增加臀中肌等外展肌力臂，有利于髋臼杯内移，对偏心距的重建有利。人工 THA 术后脱位发生率约为 2%～5%[8]，脱位主要是后脱位，且往往是在髋关节处于屈曲内收内旋时，后方结构破坏会不同程度增加脱位风险[9]，臀中肌属于后方结构的一部分，保护好臀中肌等后方结构十分必要。Defrancesco 等[10]认为避免臀中肌等外展肌群损伤，可以预防软组织肿胀、持续性疼痛以及其它潜在的并发症。有研究表明，对髋关节后方结构的修复和重建，可以明显降低脱位率[11]。术中注意保护臀中肌和维持合适张力，保护好髋周围软组织，同样可以降低脱位或关节不稳发生率[12]，保护臀中肌等周围软组织，使周围软组织具备足够的张力，同时保持其完整性和结构，对预防髋关节脱位具有十分重要的意义。

有学者报道各种疾病人工关节置换术后的感染率[13]，聂明军[14]认为髋关节术后感染与臀中肌等组织损伤有关。皮肤、肌肉等软组织对内在的组织有屏障保护作用，术中注意保护这些组织，减少不必要组织损伤，可以最大限度保留和发挥其正常功能，增强局部免疫力，降低术后感染的风险。

Hendrickx 等[15]研究认为臀中肌维持髋关节的稳定性，是发挥髋关节正常功能和稳定步态的重要肌肉，因此干预保留臀中肌，避免损伤有利于术后转归。喻兆恒等[16]认为术中损伤臀中肌，容易出现臀中肌步态 ( 鸭步 )，由于臀中肌受损，髋外展肌群肌力受损，导致髋外展肌无力，不能维持髋关节的侧向稳定，出现此种病理步态。朱永良等[17]认为术中臀中肌受损会引起术后髋关节外展功能受限，若损伤臀中肌，可能损伤臀上神经，引起肌肉萎缩和无力。臀上神经受损使肌肉去神经性萎缩，导致臀中肌无力，有可能出现挛缩疼痛、跛行等情况。臀中肌上有旋股外侧动脉臀中肌支，损伤之后可能导致臀中肌缺血坏死，严重影响臀中肌的正常功能发挥。同时，臀中肌损伤会导致软组织不平衡关节无力，影响置换关节的功能[18]，所以避免臀中肌等周围软组织损伤可以保证外展肌力，有利于髋关节周围软组织平衡，也有利于术后早期肌力锻炼。

3.臀中肌的损伤因素：THA 术中臀中肌损伤的因素较多，但是作为术者不仅要知道其重要性，而且还要善于总结术中的得失，了解造成损伤的原因，才能更好地防范和保护，避免臀中肌等软组织受到损伤，让手术变得更加成功。

徐远等[19]认为不同的手术入路选择，臀中肌等外展肌群切开和暴露不同，对软组织损伤程度存在明显区别，导致术后外展肌力和活动恢复存在差异。不同的手术入路，切开和暴露的软组织不同，对术后的影响存在显著的差异性。手术入路的选择是臀中肌等软组织损伤的重要因素，因此选择合理的手术入路十分必要，近年来，微创理念和微创入路发展较快，但是也要清楚认识，不是所有的患者都适合微创，患者的个体差异很大，根据个体情况选择适合患者病情需要的才是最好的。

谭继翔等[20]认为选择不合理的器械，也会造成对臀中肌等软组织的损伤，术中每样器械都有相应的作用，不能为了方便和个人喜好，肆意选择，合理应用器械有利于对软组织的保护。有日本学者研究发现术中对同一部位持续压力超过 2 h 会造成巨大软组织伤。因此在 THA 术中在有限的切口中要不断放松压迫部位，可以防范臀中肌等软组织出现损伤，进而避免造成严重后果。耿德春等[21]认为臀中肌损伤主要是大转子上的 Hohmann 拉钩过度牵拉所致，同时也强调手术技巧和助手的配合，也是损伤的因素。所以拉钩要轻柔，切忌暴力。左建林等[22]认为充分的术前计划、精细的术中操作，是 THA 术中臀中肌等软组织平衡的重要影响因素。术前对患者进行良好的体格检查，包括肌肉软组织功能、静态张力等，针对不同的患者制订合理的个体计划，术中规范、精细操作。

手术是精细化治疗过程，术中任何操作不规范或者疏忽都会引起臀中肌等软组织损伤，因而必须精细操作，通过对这些作者的论述整理不难发现，谨慎、细心是很重要的，因为损伤往往都发生在术者疏忽大意之中，术中损伤的因素很多，需要不断总结，在当助手的过程中我也发现，其实软组织的损伤是可以防范和控制的，这需要有扎实的解剖学理论知识，丰富的手术经验，术前仔细查体和充分准备，术中很好地配合术者。这些损伤因素，只要细心并且引起足够的重视，臀中肌等在内的软组织损伤可以很大程度上避免。例如在术中拉钩时不能强行、暴力拉扯，可以适当轻柔提拉，达到手术操作需要的空间和视野为宜，不要使用不恰当的器械如血管钳等夹提，牵拉软组织一定时间后予以松弛，根据术者的需要随时调整拉钩位置等。事有两面，也要看到这些既是损伤因素，从另一层面来看也是保护因素，只要手术中有防范意识，就能很好规避。

二、防范策略

1.合理选择手术入路：手术入路的选择对人工 THA至关重要，因为选择手术入路不同，切开和暴露的软组织不同，局部解剖就不同，不管选择何种手术入路，都应根据患者个体情况结合病情需要，经过科学严谨的讨论之后慎重选择，切忌根据术者主观好恶选择。THA 起源较早，发展过程较长，手术入路和材料都发展很快，现行的手术入路很多，如直接前入路、直接外侧入路、前外侧入路、后外侧入路等。此外，还有很多的改良入路，微创入路等，任何一种入路都有自己的优缺点，作为术者要懂得权衡利弊，做到趋利避害。

桑伟林等[23]认为直接前方入路是从股直肌和阔筋膜张肌之间的间隙进入，不切断任何肌肉，在保留后方软组织结构完整性同时可以修补前方关节囊。没有损伤臀中肌等周围软组织，这样术后关节稳定性大大增加，术后可以早期活动，脱位发生少，减少了术中出血。但是该入路操作较困难，存在学习曲线，初学者开展手术耗时长，股骨侧暴露相对困难及各种手术并发症等缺陷。

季卫平等[24]采用改良 Hardinge 入路 ( 直接外侧入路 )分离髋关节外面附着肌肉，显露臀中肌，将臀中肌腱性部分中后 1 / 3 处沿腱束方向切开，切开关节囊至髋臼缘，显露部分股骨颈及股骨头下方转子间贴骨膜分离到小转子，术毕精细缝合臀中肌及附近相关肌肉，术后恢复良好，未出现臀中肌步态。冯国英等[25]认为直接外侧入路虽然直接切断了部分臀中肌肌腱，切断其深面臀小肌，可充分显露关节囊，便于手术操作，保留臀中肌重要部分，缝合时容易准确对位，缝合牢固，有利于患者早期活动和术后功能锻炼。同时对切断的臀中肌和臀小肌原位缝合，保留二肌的功能，能很好地覆盖假体。切口小，术中出血少。但该入路或多或少对臀中肌有所损伤，对外展功能造成影响，导致术后髋关节周围软组织不平衡，因而将臀中肌损伤降到最低显得尤为重要，对臀中肌进行修复缝合，恢复解剖结构，有利于维持其肌力和张力。

蔡敏等[26]认为前外侧入路切开阔筋膜及臀大肌与阔筋膜张肌之间间隙，由臀中肌的前 2 / 3 和后 1 / 3 之间进入，切开臀中肌在大转子的前外侧部分附着，切断臀小肌。该入路股骨端暴露相对容易，坐骨神经损伤可能性大大降低，缺点在于对臀中肌、臀小肌有损伤。虽然术中损伤了臀中肌、臀小肌，但只要在术毕进行良好修复，可恢复生理状态髋关节，降低术后髋关节周围软组织失衡的风险。

Amlie 等[27]通过研究比较，认为前外侧入路或后外侧入路比侧入路术后效果更优，后外侧入路在术后疼痛和功能恢复方面不如前入路。沈军等[28]认为后外侧入路( Gibson 入路 ) 行全髋关节置换术暴露充分，容易操作，对外展肌无破坏，即不损伤臀中肌，不足在于解剖层次多，有损伤外旋肌群，损伤坐骨神经可能，关节脱位等并发症，术中精细操作，有扎实的解剖基础，术后对损伤肌群及时解剖位置修复，对髋关节功能的正常发挥十分重要。

2.臀中肌的修复方法：Levy 等[29]认为臀中肌的损伤很常见，表现为髋关节外侧疼痛和无力，并且尝试了内窥镜下用锚钉缝合的方法修复臀中肌等髋周软组织，直视下可修复受损的臀中肌，效果佳，但操作难度大，学习曲线长，仍值得学习借鉴。曹学伟等[30]采用了修补缝合至臀中肌肌腱上、大粗隆打孔穿线缝、TwinFix 锚钉原位重建后关节囊，术后脱位率大大降低。甄平等[31]采用后关节囊复合结构整体、外旋短肌腱修复后关节囊，恢复髋关节完整性。虽然只涉及关节囊修补，但是臀中肌作为重要的后外侧软组织，覆盖后方关节囊，保护关节囊，对术后关节正常功能发挥，保持关节正常的外展功能具有重要的意义，对后方关节囊修补缝合至臀中肌肌腱上，对臀中肌同时修复十分重要，不管术者采用何种方法重建后方关节囊，但对臀中肌做同步修复，上述措施具有借鉴意义。对术后关节外展功能恢复，防止脱位、跛行，避免术后疼痛，术后早期功能锻炼和肌力训练都具有重要意义。

当今主流观点认为修补后方软组织结构是必要的[32]。修复包括臀中肌在内的后方软组织可以提供生理支撑，良好的恢复解剖结构，防止出现死腔，同时也形成机械阻挡作用。Sch 等[33]认为后关节囊切除导致后关节囊本体感受器和机械阻挡作用缺失导致脱位。Stähelin 等[34]认为后方软组织修补重建可以形成机械阻挡作用，也为关节囊形成提供生物学基础。修复后方软组织使之接近正常生理，恢复正常解剖结构，有利于发挥正常生理功能，使髋关节周围软组织恢复新的平衡。有清楚的解剖认识，使得在对臀中肌在内的后方软组织及关节囊修复的过程中难度大大减小，且不会出现修复错误和无效修复的现象。有学者认为正常的髋关节周围肌群，特别是臀中肌在内的外展肌群对维持髋关节的功能及人工假体的寿命有重要的意义[35-36]。可以看出对术中对臀中肌进行必要、精准的修复很重要。

易诚青等[37]采用经骨膜下分离骨膜－腱－囊复合组织瓣重建技术，于沈敏等[38]采用自体阔筋膜重建技术，Whiteside 等[39]采用臀大肌瓣转移重建外展肌技术弥补臀中肌在内的外展外旋肌力不够等。修复后方关节囊软组织的技术还有很多，这些修复思想都可以借鉴并合理地应用于臀中肌的修复过程中，对恢复臀中肌的完整性，确保臀中肌功能，恢复正常的解剖结构，恢复生理功能意义非同寻常。

目前修复软组织损伤，还是进行传统的缝合，对于单个肌肉，比如臀中肌等软组织修复没有介绍和报道，需借鉴其它的软组织修复技术，临床实践的发展，通过不断借鉴、吸收、创新，然后推动其发展，不久的将来可能出现新技术解决这一难题。术中臀中肌出现损伤应该术毕及时准确对合，缝合牢靠，同时要注意缝线不要过密，以免引起坏死和异物反应。修复缝合时要松紧适宜，过紧也会造成缺血坏死，修复时也要根据解剖层次进行修复，避免将不同的肌肉等软组织缝合到一起，引起术后功能不良，甚至功能障碍，对臀中肌等软组织进行原位修复，不仅可以恢复软组织功能，保持良好的外展功能不受影响，也可保证髋关节周围软组织平衡不被破坏，有利于术后髋关节功能的正常发挥。

3.臀中肌的康复训练：骨科手术的成功不仅仅局限于手术本身，应该认识到这是一个系统性的工程。术前的准确诊断、术中的精确、熟练操作，术后的肌力训练在内的康复锻炼也应该是手术成功的重要组成部分。Zacharias等[40]认为针对臀中肌等肌肉的康复计划，可预防肌肉萎缩，防止其功能和结构退变。Demers 等[41]认为保持肌肉肌力协调，增强臀中肌肌力，可减轻胫股载荷，因此加强臀中肌等肌肉康复训练，对髋膝关节都有益处。有很多的手术者忽视了术后肌力训练等康复锻炼，恰恰这是很重要的一个环节，所以术后的康复治疗理应得到足够的重视。

吴在德等[42]骨折治疗三原则，即复位、固定和康复治疗同样适用于关节置换。Rosenlund 等[43]认为臀中肌等髋关节外展肌力的提高，可维持良好的生理功能，提高生活质量，减轻疼痛，并拥有高质量的步态。童培建等[44]也强调臀中肌和臀大肌肌力恢复对关节周围软组织平衡，维持关节稳定性，有效防止脱位，改善和恢复关节的生理机能，维持长期疗效非常重要。有报道认为股骨偏心距的增加，对外展肌力有影响，所以在偏心距适宜情况下，改善臀中肌肌力，可增加软组织力量，关节趋于更加稳定[45]。杨明等[46]认为臀中肌无力，导致支撑时无力侧骨盆向对侧倾斜，出现臀中肌步态，臀中肌无力支持作用减弱，导致管关节作用力大大增加，假体磨损增强，寿命缩短，行走时出现疼痛的情况。Lyp 等[47]认为合理的康复训练，可以减轻明显影响患者的术后疼痛，减少全髋关节置换术后退行性疾病的发生。全髋关节置换术后，及时适宜的进行臀中肌等肌力训练，可增加髋关节稳定性，预防脱位，减少局部疼痛，恢复步态和改善行走无力，恢复和达到正常行走能力。也有学者认为进行功能训练，臀中肌等外展肌肌力能完全恢复正常，所以适时进行肌力训练，对臀中肌肌力的恢复有重要的意义[48-49]。

对臀中肌等肌肉进行肌力训练的方法指导：Zech 等[50]认为术后运动的强度和持续时间与功能恢复无关，一般的活动就能对功能恢复起重要作用，因此术后通过正常髋关节活动就可以达到训练的目的，针对不同的 患者，应该有差别化，选择符合不同个体需要的训练时机，而不应该强调所有患者都在某个规定的时间范围进行康复锻炼，而这些都建立在丰富的临床经验和医学知识背景前提下进行判断，也可以寻求康复医师的帮助，为患者制订个性化的康复治疗方案，有患者和医师的协同配合，患者的术后恢复会事半功倍，手术治疗效果会显著体现，也要告知患者劳逸结合，过度训练会导致疼痛，如此就与初衷相左，臀中肌等肌群肌力得到合适的训练，对手术本身和患者的自体功能恢复都有重要的作用和临床意义。

综上所述，臀中肌作为髋关节后群肌肉的重要组成部分，也是后方软组织的重要组成部分，具有提供生物力学支持，机械阻挡作用，防止髋关节脱位，预防感染，维持外展肌力，恢复和改善行走步态，减少疼痛和跛行，有利于髋关节周围软组织平衡等方面具有重要的意义。术中应尽量避免损伤臀中肌，通过选择适宜的手术入路，术中仔细软组织修复，术后进行康复训练等策略进行防范，方能使臀中肌得到很好的保护，发挥臀中肌等软组织应有的正常功能，增加对手术治疗的满意度。具有扎实的解剖知识，术中精细、规范操作，是防范臀中肌等软组织损伤的基础，术后进行适当适度的肌力康复训练是重要的补充。临床实践过程中，对臀中肌要有足够的重视，对它的损伤只有引起术者足够的重视，才能得到很好的保护。

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( 本文编辑：李贵存 )

Preventive strategies of gluteus medius injury in the total hip arthroplasty

XU Chao, FAN Qiu-ping, WANG Bo, JI Wei-ping.
Department of Orthopedics, the second Clinical College, Wenzhou Medical University, Wenzhou, Zhejiang, 325000, PRC

Gluteal muscle (gluteus medius) as an important component of the soft tissue around the hip joint, gluteus medius has an important anatomical and physiological significance.A good protection of gluteus medius can not only improve surgical outcomes, but also increase patient satisfaction and plays an important role in improving the quality of life of patients.The protection policy of gluteus medius injury included: making personalized surgical plan according to the individual patient’s condition, selecting reasonable surgical approach, repairing the injured gluteus medius and soft tissue and guiding patients to perform properly strength training and functional training after surgery.This article focuses on the protection policy of gluteus medius injury, and provides a brief review of the effect of the gluteus medius injury on hip function, postoperative pain and lameness and other related postoperative complications.

Arthroplasty, replacement, hip; Soft tissue injuries; Hip joint; Review

10.3969/j.issn.2095-252X.2016.12.010

R687.4

325000 浙江，温州医科大学第二临床医学院 ( 许超、范秋平 )；323000 浙江，温州医科大学附属第六医院骨科 ( 王波、季卫平 )

季卫平，Email: 2276085@vip.sina.com

2016-04-18 )