胸腔镜袖式肺叶切除研究进展

廖虎梅建东刘成武蒲强马林林锋朱云柯刘伦旭

·综述·

胸腔镜袖式肺叶切除研究进展

廖虎1，2梅建东1，2刘成武1，2蒲强1，2马林1，2林锋1，2朱云柯1，2刘伦旭1，2

20世纪90年代初，电视辅助胸腔镜手术（VATS）开始被用于非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗，经过20多年的发展，VATS技术日趋成熟，其在早期肺癌治疗中的安全性和有效性得到公认，并被作为一种标准手术方式写进指南。然而，目前对于复杂VATS，如VATS袖式切除仍存在争议，相关研究和报道还相对较少，且多为个案报道或小样本回顾性研究。该文拟对这一领域的相关研究和技术进展作一综述。

电视辅助胸腔镜手术； 袖式切除； 非小细胞肺癌

电视辅助胸腔镜手术（video－assisted thoracic surgery，VATS）于20世纪90年代初被用于非小细胞肺癌（non－small－cell lung cancer，NSCLC）的外科治疗，经过20多年的发展，VATS技术日趋成熟，其在早期肺癌治疗中的安全性和有效性得到公认，并被作为一种标准术式写进指南。然而，目前对于复杂VATS，如VATS袖式切除仍存在争议，本文拟对此进行了综述。

一、VATS袖式肺叶切除方式的演进

1．VATS辅助小切口支气管袖式肺叶切除：一直以来，由于手术难度大、风险高，涉及支气管、肺动脉重建的袖式肺叶切除被认为是VATS的相对禁忌［12］。随着手术器械的改进，VATS技术的提高和发展，以及外科医师经验的积累，胸外科医师开始探索在胸腔镜下进行高难度的袖式切除手术治疗中央型肺癌。2002年，Santambrogio等［3］首次报道了VATS支气管袖式成形手术；2006年，McKenna等［2］报道的1 100例VATS肺叶切除病例中也有3例VATS支气管成形术。但在早期临床实践中，由于缺乏专用手术器械，在胸腔镜二维平面下通过肋间隙狭小的空间进行胸腔内缝合，打结难度较大，术中常需在胸壁作小切口，撑开肋骨后直视下使用开胸手术器械进行支气管、肺动脉吻合，胸腔镜只是作为照明的辅助工具，并非严格意义的全VATS。Nakanishi［4］报道了5例VATS小切口支气管成形术，作者在腋后线第6肋间作一观察孔，在第3、第6肋间腋前线作2个操作孔，同时在第4肋间做一长约7cm的小切口，使用切口保护套撑开切口，该报道无中转大开胸及围术期死亡病例，平均支气管成形时间为（55．6±8．1）min，术后一例患者出现乳糜胸。He等［5］报道了109例VATS小切口支气管或肺动脉袖式肺叶切除手术，在第8或第9肋间隙腋中线置入胸腔镜照明，在第4或第5肋间隙作长约9cm的小切口，用小儿胸腔撑开器撑开肋骨进行手术。术中平均出血量为320ml，平均手术时间为150min，术后平均住院时间为9d，结果显示对于有良好开胸手术和VATS操作经验的外科医师，VATS小切口袖式肺叶切除是可行的，患者创伤小、恢复快，开关胸时间短，较开胸手术有一定优势。

2．全VATS支气管袖式肺叶切除：严格意义的VATS袖式切除术是指外科医师在屏幕监视下完成手术，不直视术野、不撑开肋骨。2008年，Mahtabifard等［6］报道了13例全VATS支气管袖式成形病例，作者采用四孔法行肺叶切除，然后采用间断缝合的方式吻合支气管，无中转开胸，中位手术时间176min（90～300min），中位出血量250ml（75～800ml），术后中位住院时间3d（2～8d），术后并发症发生率为21%，无围术期死亡病例，术后1例出现吻合口狭窄，1例术后当天出现吻合口裂开行再次手术修补。Agasthian等［7］报道了21例全VATS支气管成形术病例，采用四孔法完成手术，作者先切除肺叶并清扫肺门及纵隔淋巴结，后间断缝合吻合支气管，全组9例楔形成形，8例袖式成形，4例支气管扩大成形，3例患者因肿瘤侵犯肺动脉中转开胸。平均手术时间287min（135～540min），平均住院时间5．2d（3～8d），围术期无死亡病例，1例患者术后8周出现支气管胸膜瘘。Liu和Mei等［8－9］报道了11例全VATS支气管袖式成形术病例，所有患者均采用三孔法进行操作，首先倡导了腔镜下支气管吻合采用单线连续吻合方式，无中转开胸病例，中位手术时间235min（200～320min），中位支气管吻合时间为50min（35～60min），术中中位出血量200ml（50～400ml），术后中位住院时间8d（8～49d），围术期1例患者死于支气管胸膜瘘导致的大咯血，2例患者并发肺部感染。Li等［10］报道了15例全VATS支气管袖式成形术病例，采用三孔法，全组无中转开胸及围术期死亡病例，中位手术时间165min（210～280min），中位支气管吻合时间44min（37～48min），术后中位住院时间7d（5～10d）。

3．全VATS肺动脉袖式成形肺叶切除术：相对于VATS支气管成形术，VATS肺动脉成形术难度更高，风险更大，不少学者都将肺动脉受累作为VATS的禁忌或中转开胸的指征［10］。随着VATS技术的进步和经验的积累，部分学者［11］开始探索肺血管成形手术。Yu等［12］报道了21例全VATS肺动脉成形术，其中12例行肺动脉部分切除楔形成形，9例行肺动脉袖式成形。作者采用三孔法进行手术操作，使用腔镜血管阻断钳分别阻断受侵肺动脉的近端和远端，切除受侵的血管后，用3－0Prolene线连续吻合肺动脉，2例支气管、肺动脉双袖式成形的患者，采用可吸收线连续吻合支气管，然后间断缝合加固，同开胸血管成形类似，吻合血管时需用0．1%的肝素水冲洗血管腔，排空血管中的空气。无血管扭转及血栓形成，平均出血量为288ml，围术期无死亡病例，平均住院时间11d。

4．全VATS支气管、肺动脉双袖式肺叶切除：同时侵犯支气管和肺动脉的中央型肺癌，支气管、肺动脉双袖式切除优于全肺切除。然而，即使是在开胸情况下，双袖式切除也是一项复杂且富有挑战性的手术方式。长期以来，双袖式成形手术一直被认为是VATS的禁区。刘伦旭等［13］首次报道了VATS双袖式肺叶切除术，作者采用三孔法（前期为四孔法）完成手术，手术切口的设计与普通VATS肺叶切除基本一致，首先采用连续缝合的方式吻合支气管，由纵隔侧开始缝合，然后分别缝合前壁、后壁，最后缝合外侧壁。在术中使用胸腔镜可释放血管钳阻断肺动脉，然后采用5－0Prolene线连续缝合血管，缝合的顺序与支气管吻合相一致。患者术后均恢复顺利，没有吻合口瘘以及支气管、肺动脉狭窄等并发症。随后，Huang等［14］总结了3个中心13例VATS双袖式成形肺叶切除手术的经验，平均手术时间264min，平均支气管、肺动脉吻合时间分别为31min和45min，无中转开胸病例，术后仅一例发生肺部感染。

5．机器人辅助胸腔镜支气管袖式成形：胸腔镜下支气管吻合和重建的主要难度在于胸腔内操作空间狭小，二维平面下精确的吻合对技术要求高，仅有少数经过专门训练，拥有丰富手术经验的外科医师才能掌握。随着技术的发展和进步，机器人手术的出现，为这一高难度手术的开展提供了机会。Ishikawa等［15］首先报道了在人尸体上进行的机器人辅助袖式肺叶切除。Schmid等［16］首次联合使用VATS和机器人行右肺上叶袖式成形手术，采用三孔法和普通VATS进行肺门解剖、肺血管游离，然后采用达芬奇机器人进行支气管吻合，手术过程中出血量很少，手术时间364min，其中组装机器人设备耗时60min，机器人吻合支气管时间为50min。尽管机器人手术花费高，设备组装复杂、费时，常规肺叶切除同普通VATS比较无明显优势，但在复杂的支气管成形术中有一定优势。达芬奇机器人手术系统的三维（3D）成像系统，为术者提供了患者腔内三维立体高清影像，灵活的机械臂系统使术者能够在狭小的空间中进行精确的缝合和打结，一定程度上降低了手术难度。

6．单孔VATS支气管、肺动脉袖式成形术：随着VATS技术的不断发展与成熟，人们对手术切口的要求越来越“苛刻”，从最早的VATS辅助小切口，到多孔VATS，又发展到单孔VATS肺叶切除术。2011年Gonzalez首次报道了单孔VATS肺叶切除术，此后单孔VATS发展迅速，国内外多个中心都报道了大宗的单孔VATS肺叶切除术病例。随着单孔VATS技术的成熟，一些学者开始尝试单孔VATS行袖式肺叶切除术。2013年Gonzalez等［17］首次报道了单孔VATS支气管袖式成形术，通过一个5cm切口，在不直视术野、不撑开肋骨的情况下完成支气管吻合。支气管软骨部分采用间断缝合，膜部采用连续缝合，手术时间240min，术后5d出院，纤支镜检查无吻合口狭窄。2014年Gonzalez等［18］又报道了单孔VATS左上肺支气管肺动脉双袖式成形术，术中切除左肺上叶并清扫淋巴结后，先吻合支气管，再吻合肺动脉。支气管和肺动脉均采用连续缝合的方式，整个手术持续260min，术中出血量170ml，患者术后恢复顺利。作者认为单孔VATS虽然手术难度高，但也有自身的优势。

7．不插管VATS支气管袖式成形：2004年，Pompeo等首次报道了不插管VATS肺叶切除术，该手术因术后恢复快、肺部并发症低等优势受到关注，国内外多家中心已有开展。在此基础上，Shao等［19］报道了不插管硬膜外麻醉下行VATS支气管袖式成形术，手术时间与支气管吻合时间分别为165min和25min，患者术后第1天下床活动，无吻合口瘘、支气管狭窄、肺部感染等并发症，术后第6天出院。

二、VATS支气管、肺动脉袖式切除成形术

1．VATS袖式切除术的操作流程：虽然袖式切除成形术切口有采用四孔和单孔，但三孔仍是主流的方式。由于手术精细操作部位主要集中于肺门根部，腔镜观察孔位置不能太低，一般在腋中线第7肋间，也可选在第6肋间。肺叶袖式切除手术主要应用于中央型肺癌，由于肿瘤占据肺门中心部位，与肺血管紧密相邻，周围结构复杂，直奔主题的游离往往遭遇很多困难。刘伦旭等［9］提出了“袖式切除镂空流程”：先预游离肺门四周，暂不离断肺静脉；清除纵隔淋巴结，同时游离暴露出主支气管以及必要时游离肺动脉干；切开发育不全的肺裂。此时肺门呈“镂空”状态，各种重要结构清晰显露，可以很容易地顺次离断肺静脉、袖式切断支气管。若做双袖式切除，在切支气管前先袖式切断肺动脉。

2．VATS下支气管吻合方法的演进：早期做VATS支气管成形都采用间断缝合［6－7］。然而，间断缝合不可避免地增加了手术的时间，且缝线太多，易相互缠绕。有学者［10，17］后来采用“杂交吻合”的方式，将间断缝合和连续缝合结合起来，支气管的软骨部分采用间断缝合，膜部采用连续缝合，在一定程度上缩短了吻合时间。刘伦旭等［8－9］率先报道了腔镜下单线连续缝合的方式吻合支气管，从术者视野对角线位置的支气管膜部与软骨部交界处开始缝合，第一针由远心端支气管管腔内缝向管外，缝出后将缝线由副操作孔拉出胸腔外；用双针线的另一头从近端支气管管内缝向管外，顺次将此针由远心端支气管腔外向管腔内进针，依照此方法缝合支气管后壁及纵隔面，收紧缝线，再继续缝合支气管前壁；此时，将此头缝线由主操作孔拉出胸腔预置，将另一针由副操作孔送回胸腔，缝合支气管脊柱面及外侧壁，由近心端支气管管外缝至管内，远心端支气管管内缝向腔外，缝合中依次将缝线收紧；两头缝针在外侧壁交汇，再次统一收紧缝线后打结。在随后开展的袖式支气管切除手术中，较多地采用了连续吻合的方法，在技术上是安全可行的［20－21］。

3．VATS肺动脉吻合技术：几乎所有学者均采用连续缝合的方式进行肺动脉吻合，选用5－0的滑线。腔镜下袖式肺动脉切除的关键是控制肺动脉，采用可释放的腔镜血管阻断钳是目前较适合的肺动脉阻断措施，其无一般性阻断钳的手柄留在胸腔及切口内，因而对后续操作无阻碍［9，13］。血管吻合应使用更精细的腔镜器械，我们的经验是使用心脏微创手术器械，吻合时注意进出针的力度和角度，避免撕裂血管吻合边缘；在打结前注入肝素水充满血管腔并排气。

VATS袖式肺叶切除术是一类难度高、风险大的手术，随着手术技术的进步和手术器械的改进，VATS复杂成形手术已不再是手术禁区。以VATS支气管或肺动脉袖式肺叶切除术为代表的VATS复杂手术开展，标志着微创肺外科技术的成熟及升华，VATS技术已经成为肺外科主流的手术方式，传统开胸手术已逐步成为VATS的重要补充。

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4 Nakanishi K．Video－assisted thoracic surgery lobectomy with bronchoplasty for lung cancer：initial experience and techniques［J］．Ann Thorac Surg，2007，84（1）：191－195．

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Advancement of video－assisted thoracoscopic sleeve lobectomy

Liao Hu1，2，Mei Jiandong1，2，Liu Chengwu1，2，Pu Qiang1，2，Ma Lin1，2，Lin Feng1，2，Zhu Yunke1，2，Liu Lunxu1，2．
1Department of Thoracic Surgery，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2Western China Collaborative Innovation Center for Early Diagnosis and Multidisciplinary Therapy of Lung Cancer，Chengdu 610041，China

Liu Lunxu，E－mail：lunxu＿liu＠aliyun．com

Video－assisted thoracic surgery has been applied for surgical treatment of non－small cell lung cancer since early 1990s．After more than 20years′development，the technique of video－assisted thoracic surgery has been matured．The feasibility and safety of video－assisted thoracic surgery in the treatment of early stagelung cancer has been widely accepted，and video－assisted thoracic surgery is now considered as a standard surgical approach for these patients according to different guidelines．However，the use of this minimally invasive approach for the complicated thoracic surgeries，like sleeve lobectomy，is still controversial．There are only case reports and small retrospective case series of video－assisted thoracoscopic sleeve lobectomy in the literature until now．This paper aims to review the studies and technical development of video－assisted thoracoscopic sleeve lobectomy．

Video－assisted thoracic surgery； Sleeve lobectomy； Non－small－cell lung cancer

2016－04－10）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．02．009

610041 成都，四川大学华西医院胸外科1，中国西部肺癌早期诊断与综合治疗协同创新中心2

刘伦旭，Email：lunxu＿liu＠aliyun．com

廖虎，梅建东，刘成武，等．胸腔镜袖式肺叶切除研究进展［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（2）：113－116．