类风湿关节炎患者全膝置换术术前评估

刘大猛 周新社



类风湿关节炎患者全膝置换术术前评估

刘大猛 周新社

作者单位：233000 安徽，蚌埠医学院第一附属医院骨科

Preoperative evaluation of total knee arthroplasty in rheumatoid arthritis patients LIU Da-meng, ZHOU Xin-she. Department of Orthopaedics, the first Affiliated Hospital of Bengbu Medical College, Bengbu, Anhui, 233000, PRC Corresponding author: ZHOU Xin-she, Email: zhouxs1967@126.com

【Abstract】 Total knee arthroplasty ( TKA) is developing. Rheumatoid arthritis ( RA) patients, whose knee function is severely affected, have obtained good effects. RA can not only affect the joints, but a systemic and multisystematic disease. When involving the cervical spine, RA can cause upper cervical instability. It is essential to pay more attention to asymptomatic patients, so as to select appropriate treatment measures. Preoperative heart function rating can assess the risk of surgery and the tolerance of patients. The pulmonary injury often slacks up lung functions too. RA patients also have higher prevalence of oral or periodontal diseases, which is related with artificial joint infection after the surgery. Anemia can lead to increased risk of infection and delayed wound healing. So for each body the comprehensive and systematic preoperative evaluation is necessary. In addition, degree of preoperative rheumatoid arthritis and inflammatory indexes such as blood sedimentation, c-reactive protein level are of controversy. The use of clinical drugs to relieve symptoms before surgery or not is worth the attention of orthopedic surgeons. Patients with long-term drug therapy, such as traditional DMARDs and biological agents, cortisol, have the risk of infection after the knee replacement. Researches on biological agents in the treatment of rheumatoid arthritis are being conducted in recent years. Foreigners also put forward the guide on the perioperative use of biological agents. Detailed preoperative evaluation and multidisciplinary cooperation are necessary to reduce the risk of surgery.

【Key words】Arthritis, rheumatoid; Knee prosthesis; Arthroplasty, replacement, knee; Risk adjustment; Knee

【关键词】关节炎，类风湿；人工膝关节；关节成形术，置换，膝；风险调节；膝关节

类风湿性关节炎 ( rheumatoid arthritis，RA)[1]是一种以侵蚀性炎症性滑膜炎为特征，可造成关节软骨和骨质破坏，除关节外还可涉及全身其它组织器官的慢性、自身免疫性疾病，晚期可导致严重的关节疼痛、畸形。特别是负重的髋膝等大关节受累时患者的生活质量明显下降。全膝关节置换术 ( total knee arthroplasty，TKA) 是减轻 RA 患者疼痛、改善患肢功能，提高其生活质量的有效方法[2]，但是 RA 患者较骨性关节炎患者有其特殊的临床及病理特征，如常合并全身其它系统疾病，术前实验室检查中常见炎症性指标增高，所服用治疗药物对手术的安全性等。通过术前全面系统的评估能够降低手术风险，减少围手术期不良事件的发生率[3]。现就 RA 患者 TKA 术前评估问题综述如下。

一、合并症

1. 颈椎：类风湿关节炎可累及颈椎，是除了常见的四肢关节之外 RA 最容易侵犯的区域[4]，造成上颈椎不稳，如寰枢关节半脱位、垂直脱位，以及下颈椎半脱位，临床症状可表现为枕颈部疼痛和颈髓受压所致的神经功能障碍。有研究表明[5]，有膝关节置换指征的类风湿关节炎患者中多达 80% 有颈椎受累。这些颈椎受累患者中 30% 表现为寰枢椎不稳，有一半是无任何症状 。最常见的一类是齿状突与横韧带、十字韧带构成的韧带复合体及关节囊、关节软骨等结构受到滑膜炎症侵蚀破坏，导致寰枢椎半脱位，比例可达 RA 颈椎受累的 65%，其中又以前半脱位最常见[6]。患者早期常无明显的枕颈部疼痛及神经脊髓压迫症状，或者症状轻微难以引起重视，加之四肢关节因类风湿炎症导致疼痛、僵直时神经系统体格检查容易受影响，故容易误诊、漏诊。一旦患者神经症状明显时其颈椎失稳程度已较严重。严重的颈椎不稳可以造成瘫痪甚至脑干受压导致突然死亡，尤其是麻醉插管时风险较高，所以术前筛查非常重要[7]。RA 患者颈椎不稳的诊断主要依赖于影像学检查。常规颈椎侧位摄影只能发现三分之一的经过伸过曲位摄影显示颈椎不稳的病例。过伸过曲位检查发现上颈椎不稳，特别是常见的寰枢椎前脱位，比常规侧位更具有临床价值[8]。病程较长的 RA 患者更需要常规摄动态 X 线片，以期发现早期的或无症状的颈椎不稳。此外 CT 检查结果可以提供骨质破坏程度的依据，MRI 可以很好地显示韧带等软组织及脊髓的信号，都是进一步判断病情、选择治疗措施非常有用的检查手段。一般认为枕颈部顽固性疼痛、颈椎不稳呈进行性发展和脊髓神经功能损害时常需采取手术治疗[9]。少数患者颞颌关节、环杓关节受累时可导致张口困难、声门狭窄，麻醉师气管插管时，可清醒状态下经鼻或纤支镜引导下插管，既减小插管难度又避免了颈部过伸有可能造成的颈椎 RA 患者脊髓损伤风险[10]。

2. 心血管：RA 除关节表现外，还可累及全身其它器官，如较为常见的心脏损害。高龄、肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病是 RA 合并冠心病的独立危险因素[11]。欧洲抗风湿联盟 ( EULAR) 指出 RA 患者心脏疾病风险是正常人的 1.5 倍，并有着更高的心血管事件的发生率[12]。近年来的研究表明，RA 患者的心脏病变是由自身免疫反应所致的心脏非特异性损害引起的，虽然长期的改善病情抗风湿药物治疗及新研发的生物制剂使用可以降低心血管病的风险，其发病率仍远高于一般人群，达 30%～50%，且其死亡率亦明显增高[13]。RA 患者使用大剂量糖皮质激素治疗增加了其主要心血管事件的发生率[14]。RA 患者心脏受累时，可出现心包炎、心包积液、心肌及瓣膜病变，冠状动脉及主动脉病变等[15]。资料显示[16]，晚期的 RA 患者超过 40% 死于心血管疾病，如缺血性心脏病或充血性心力衰竭，是 RA 患者的主要死因。虽然 RA 本身还没有被证明是围手术期死亡或心血管事件的一个独立的危险因素，术前仔细评估心血管疾病的风险仍然是必不可少的[17]。RA 患者合并心脏病变时多隐匿发病，多数临床症状不典型，冠状动脉病变时较少出现胸痛，甚至发生隐匿性急性心肌梗死，心电图也不典型，故通过临床症状、心电图检查来诊断容易漏诊[18]。美国心脏病学会认为关节置换是中等风险评级的手术，表示 1%～5% 的概率会发生严重心脏事件，如急性心肌梗死或死亡。患者若可以完成 4 代谢当量 ( METS) 的活动，如能上下一段楼梯或完成日常家务劳动，则认为心脏的功能是足够的，不需要进一步的评估。但由于择期行 TKA 的 RA 患者常有膝关节的疼痛、僵直及功能障碍，心功能评级往往会受到影响。建议有缺血性心脏病史，代偿性心衰史，脑血管疾病史，糖尿病，肾功能不全 ( 肌酐＞2.0 mg / dl)，需要对心脏功能行进一步评价，如安静状态下或运动、药物负荷超声心动图[19]。

3. 肺脏及气道：类风湿结节是常见的 RA 关节外表现，可出现在肺脏中。各种炎症及免疫细胞和细胞因子介导的免疫损伤修复机制参与了肺正常结构的破坏和纤维化的形成[20]。临床上主要表现为胸膜炎、胸腔积液、肺间质纤维化、慢性气道阻塞等[21]。肺间质纤维化是 RA 患者常见且最为严重的合并症[22]，合并肺间质纤维化的 RA 患者更容易发生肺部真菌感染[23]。RA 在中老年女性中发病率高，男性患者肺部表现的比例更高，可能与男性患者吸烟者居多有关[24]。RA 的首发肺部症状可表现为间质性肺炎，合并间质性肺炎可直接或间接引起患者呼吸衰竭并导致死亡[25]。小气道损害时，由于其管腔小且缺乏支撑易塌陷的特点容易发生肺部感染及呼吸功能衰竭[20]。肺功能改变早期主要为弥散功能降低，RA 合并典型的肺间质纤维化时，可表现为肺顺应性降低，限制性通气障碍，VC 或FVC 减少，毛细血管壁增厚及肺泡结构破坏可引起阻塞性通气障碍甚至低氧血症。RA 患者出现呼吸系统症状或胸部 X 线异常改变之前即可有肺功能改变。所以 RA 患者不论其是否有呼吸道症状或肺部 X 线改变，均建议行肺功能检查，以期尽早发现肺部损害[26]。由肋椎关节与胸椎融合导致的胸廓运动受限使肺功能减低可能有增加围手术期肺部并发症风险[27]。在罕见的情况下，患者长期活动性炎症侵袭环杓关节导致咽后壁发炎、声音嘶哑[28]。避免创伤性插管，因为有加重水肿的风险，导致在患者拔管时引起致命的气道梗阻[29]。

4. 口腔：RA 与牙周炎二者有着共同的病理过程及HLA-DR B104 等位基因[30]。牙周炎病情与 RA 活动性呈正相关，同时 RA 患者具有更高的牙周炎患病率[31]。牙周炎患者的口腔卫生状况差，菌斑及牙石上黏附大量的牙周致病菌，牙龈和牙周袋内壁由于长期炎症存在溃疡糜烂面，甚至口腔颌面部感染。有研究表面[32]，RA 患者的口腔颌面部感染病因主要是牙源性而不是腺源性。金黄色葡萄球菌通常不是正常的口腔微生物成分，但在老年人及RA 患者口腔中的检出率很高[33]。致病菌或代谢毒素产物在咀嚼、刷牙或严重口腔颌面部感染时便可经创面进入血液，形成菌血症或毒血症，通过血液循环最终到达关节局部。TKA 术后早期感染有可能是由于手术中的污染，但晚期人工关节感染多与菌血症有关，其中口腔菌群的影响不容忽视[34]。关节置换前有必要仔细评估患者的口腔卫生健康状况，应特别注意有面部、颌部肿胀等症状的患者。通过抗感染和口腔科手术引流等治疗措施，口腔及颌面部感染大多能痊愈[32]。

5. 血液系统：RA 患者合并贫血的发生率国外报道为 30%～70%[35]，国内多篇文献[36-38]中的数据从 33%～69% 不等，大致与国外相符，其中多为轻中度贫血，同时指出血红蛋白下降水平与疾病活动性呈正相关。血液学表现为血红蛋白减低及血小板增多、低蛋白血症[39-40]。发病机制主要是红细胞凋亡增强、铁代谢障碍和骨髓造血抑制[41-42]。TKA 术中及术后失血量大，RA 患者的贫血若得不到纠正则术后常需输血。吴秋季[43]等通过回顾性分析356 例行髋膝关节置换病例资料得出，异体输血是术后手术部位感染的危险因素。缺铁可导致手术切口延迟愈合，尤其对于 RA 患者[44]。所以术前通过治疗纠正贫血尤为重要。

二、手术时机的选择

据北美风湿病学研究者联盟对 16242 例 RA 患者的数据，临床疾病活动指数 ( CDAI) 和疾病活动评分 ( DAS28)越高，其并发感染的几率越大，包括上呼吸道感染，泌尿系感染，鼻窦炎，关节感染等[45]。国内有的学者也主张术前 ESR 和 CRP 偏高时应给予药物治疗使之将至正常[46]。但是也有研究显示 RA 患者 CRP 的轻度增高与关节滑膜的病理改变相关，并不一定是并发细菌感染[47]。CRP 轻度的升高不应作为 TKA 手术的禁忌证，只要患者一般情况良好，经详细的全身体检排除感染灶即可手术[48]。

三、治疗类风湿药物的管理

RA 患者基本上都服用一种或联合几种内科治疗药物，包括传统的改善病情抗风湿药物 ( DMARDs) 甲氨蝶呤、来氟米特，新型生物制剂如肿瘤坏死因子 α 抑制剂等。有学者建议：RA 患者在行择期骨科手术时，围手术期继续使用 MTX 是安全的。来氟米特有可能增加围手术期感染风险[49]。有学者报告 201 例 RA 或 PSA 患者的择期骨科手术，结果显示继续来氟米特治疗的患者，比 MTX 组有更明显的感染 ( 40.6% 和 13.6%，P＝0.01)[50]。然而另一项研究结果显示，拒绝与继续来氟米特治疗的患者在感染的发病率方面没有差异[51]。肿瘤坏死因子 α 抑制剂由于其高昂的费用，在我国 RA 患者中，TNF 抑制剂的应用并不是很广泛[52]。国外对于其围手术期的风险进行了大量的研究。在术后手术切口的不良事件和感染发生率方面充满争议[53-57]。美国风湿病协会以及英国风湿病学会建议生物制剂应在手术前 1～4 周依据不同生物制剂的半衰期长短停药，并于手术后根据伤口愈合情况 1～4 周重新启动[58-59]。

总之，膝关节严重受累导致功能障碍，疼痛的 RA 患者为改善生存质量往往需接受人工关节置换术，而围手术期评估与处理就显得尤为重要。术前合理评估患者全身状况，需要手术医师、麻醉师、风湿科医师及内科医师团队合作，以最大程度减少手术风险、优化手术效果，减少术后不良事件的发生。

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( 本文编辑：李贵存)

. 病例报告 Case report .

( 收稿日期：2015-05-30)

通信作者：周新社，Email: zhouxs1967@126.com

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2016.02.017

中图分类号：R687.4, R684