前、后循环系统脑梗死危险因素和预后的对比研究

邹昕颖，龚浠平，潘岳松，王拥军

脑梗死具有高复发、高致残和高死亡率的特点。依据病变血管部位，脑梗死可分为前、后循环梗死。其中，椎-基底动脉和大脑后动脉供血区域的脑梗死统称为后循环梗死，约占缺血性卒中患者的20%[1-2]。既往研究认为，后循环脑梗死复发风险高，并且预后差[3-4]。但近年来的研究逐渐颠覆了这一认知[5-6]。目前，对前、后循环系统缺血性卒中的危险因素和预后的研究较少，并且结论并不一致[7-8]。本研究的目的在于针对不同循环系统的脑梗死患者进行随访观察，评价前、后循环梗死的危险因素和预后差异。

1 对象与方法

1.1 研究对象 研究目标人群来源于2007年9月-2008年8月中国国家卒中登记（the Chinese National Stroke Registry，CNSR）[9]中发病14 d以内，临床确诊新发脑梗死的患者。该研究收集了中国132个医疗机构的急性缺血性卒中住院治疗的患者，覆盖27个省，4个直辖市。依据牛津郡社区卒中计划（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）[8]分为：全前循环梗死型（total anterior circulation infarct，TACI）、部分前循环梗死型（partial anterior circulation infarct，PACI）、后循环梗死型（posterior circulation infarct，PCI）和腔隙性梗死型，其中TACI和PACI定义为前循环梗死（anterior circulation infarct，ACI）。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：①临床确诊新发脑梗死[10]；②入院后OCSP分型为：TACI、PACI和PCI；③脑血管事件发生的时间距就诊日期在14 d内；④发病前无明显功能残障[改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）≤2分]；⑤随访信息完全。排除标准：①无症状及体征的静止性脑梗死、短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、出血性卒中（包括脑出血及蛛网膜下腔出血）；②非脑血管病事件；③入院后OCSP分型为腔隙性梗死型；④发病至就诊的时间超过14 d；⑤拒绝参与登记调查者。

1.3 数据收集 收集患者基线信息：年龄、性别，高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动/心房扑动、既往TIA或卒中史、吸烟饮酒史、卒中家族史；首次就诊时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评分等；入院前及住院期间抗栓、降脂、抗凝、降压、降糖等相关药物治疗信息。其中，高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动/心房扑动、既往TIA或卒中史、吸烟饮酒史、卒中家族史等采用CNSR中的定义[9]。

1.4 随访及预后评价 电话随访患者发病后3个月、6个月、1年的信息，包括卒中复发、全因死亡。以mRS评价转归，预后不良定义为mRS≥3分。卒中复发定义为卒中初始症状已经明显或完全缓解的患者再次出现了新发的神经系统症状体征，包括缺血性卒中、脑出血或蛛网膜下腔出血的诊断与再入院。

1.5 统计方法 分类变量表述为百分率，连续变量符合正态分布则用表示，如不符合正态分布则用中位数（四分位数间距）表示。比较分类变量使用Pearson卡方。连续变量的两组间比较使用t检验或Mann-Whitney U检验。将单因素分析中P＜0.1的变量作为校正因素纳入多因素Logistic回归分析。以后循环梗死组为对照，计算前循环梗死组各结局变量的优势比（odds ratio，OR）及95%可信区间（confidence interval，CI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。所有数据分析使用SAS 9.3软件包。

2 结果

2.1 一般资料比较 共8099例患者纳入本研究，患者平均年龄为（65.2±12.4）岁。其中ACI组6415例，PCI组1684例。相较于PCI组，ACI组患者年龄偏大、心房颤动发生率和入院时NIHSS评分更高；PCI组男性患者居多，合并高血压和糖尿病的比例更高（均P＜0.001）。两组患者在入院后抗血小板药物、降脂药物、抗凝药物、降糖和降压药物的使用和平均住院日等方面无显著差异（表1）。

2.2 多因素分析结果 多元回归分析显示，ACI组在出院时（OR0.534，95%CI0.396～0.718，P＜0.001）、3个月（OR0.592，95%CI0.472～0.744，P＜0.001）、6个月（OR0.636，95%CI0.516～0.785，P＜0.001）、1年（OR0.719，95%CI0.591～0.876，P=0.001）的死亡风险均低于PCI组。ACI组在出院时预后不良的风险高于PCI组（OR1.272，95%CI1.075～1.505，P=0.005），但两组患者在出院后3个月、6个月、1年时的预后不良的风险无显著差异。两组患者在出院后3个月、6个月、1年的卒中复发风险无显著差异（表2）。

表1 前、后循环梗死患者的一般资料比较

3 讨论

本研究是一项大型的前瞻性、多中心的队列研究，结果显示前、后循环梗死的危险因素有所不同，ACI组发生心房颤动风险更高，而PCI以男性患者居多，发生高血压、糖尿病的风险更高。针对急性脑梗死患者的1年期预后，与ACI相比，PCI患者在住院急性期和1年内恢复期的死亡率均相对偏高。ACI患者虽然在住院急性期的功能残障较PCI组更为严重，但3个月至1年恢复期的功能残障、卒中复发与PCI组无明显差异。

PCI在全部脑梗死中所占比例，各研究报道结果不一致，有国外报道PCI占所有脑梗死的25%～40%[11-13]，国内小样本研究报道为9.7%～23%。本研究显示PCI占全部入组患者的20.79%，与国内研究结果一致，较国外同类研究稍低。这可能是由于国内的分型研究不是基于社区人群的调查，结果的代表性受到限制。

表2 前、后循环梗死患者预后的多因素分析

通过对比前、后循环梗死患者的人口学特点发现，ACI合并心房颤动的患者明显多于PCI组，推断心源性栓塞在ACI的发病机制中比例更高。PCI在男性中更为常见，合并高血压、糖尿病的概率明显高于ACI组，提示动脉粥样硬化可能是PCI的主要原因。ACI患者入院时的神经功能缺损较PCI组更为严重，其可能的原因分析如下：首先，根据主动脉弓及分支大动脉解剖学的结构特点，心源性栓塞多发生于颈内动脉系统，其栓子多进入大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）；其次，ACI患者由于进入MCA的栓子多累及主干而导致梗死面积相对较大，而MCA皮层栓塞的患者可能仅表现为单纯运动、感觉异常或构音障碍等症状，根据OCSP分型归类为腔隙性脑梗死，从而未能录入本研究。

本研究随访发现，ACI组患者1年内死亡率明显低于PCI组，这与国内、外其他研究结果并不一致[14-15]。这可能与研究目标人群、入组标准不同等因素相关。目前关于前、后循环梗死的预后是否有差别尚无定论，需要大样本量流行病学调查研究结果进一步证实。我们进一步探讨了1年随访期内各时间段患者的不良预后。ACI和PCI两组患者3个月时预后不良发生率均高于出院时，至6个月、1年期，该比例则呈下降趋势，此结果提示患者在出院后3个月内存在神经功能缺损加重的过程，此后逐渐稳定并有所恢复。ACI组出院时预后不良风险高于PCI组，但其他时间点两组未见显著差异，其原因可能是由于前循环侧支循环代偿功能更有效，从而神经功能恢复更为明显。该结论与急性卒中治疗低分子肝素试验（Trial of Org 10 172 In Acute Stroke Treatment，TOAST）研究[16]基本相同。此外，我们观察了前、后循环梗死患者各阶段卒中复发率情况，结果发现ACI、PCI两组患者在3个月、6个月、12个月卒中复发率无明显差异。

本研究尚有如下局限性。首先，本研究采用OCSP标准进行卒中临床分型，虽然国内外研究证实OCSP分型准确且有效，但与神经影像学诊断相比，存在一定的误差；其次，脑梗死患者预后与颅内侧支循环状态相关[17-18]，但本研究中并未探讨这一因素，结果可能存在一定偏倚；再次，我们将全前循环和部分前循环梗死整合分析，而各亚组可能存在发病机制、危险因素的不同，从而影响预后。

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