HCG联合GnRH-a在微刺激方案体外受精治疗中的应用

刘宝莲，韩宝生，樊桂玲，宁艳春，刘恒，赵铭佳，于艳丽，陈茜松(唐山市妇幼保健院，河北唐山063000)

HCG联合GnRH-a在微刺激方案体外受精治疗中的应用

刘宝莲，韩宝生，樊桂玲，宁艳春，刘恒，赵铭佳，于艳丽，陈茜松
(唐山市妇幼保健院，河北唐山063000)

摘要:目的探讨绒毛膜促性腺激素(HCG)联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)在微刺激方案体外受精(IVF)患者诱导卵泡成熟中的应用效果。方法选择使用微刺激方案行IVF的患者40例，其中使用HCG联合GnRH-a治疗20例(联合组)、HCG治疗20例(单药组)。比较两组的促性腺激素(Gn)天数、Gn用量、HCG日雌二醇(E2)，HCG日后第1天E2、孕酮(P)、HCG，获卵数、成熟卵数、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率。结果联合组与单药组的Gn天数、Gn用量、HCG日E2水平比较，P均＞0.05。与单药组比较，联合组HCG日后第1天E2水平降低、P及HCG升高、获卵数及成熟卵数增加(P均＜0.05)。两组受精率、移植胚胎数及临床妊娠率比较，P均＞0.05。结论HCG联合GnRH-a用于微刺激方案IVF可以增加获卵数和成熟卵数。

关键词:不孕症;体外受精;促性腺激素释放激素激动剂;绒毛膜促性腺激素;微刺激方案

采用微刺激方案进行体外受精(IVF)具有经济、温和、卵巢过度刺激风险小等优点。目前比较公认的促排卵药是人绒毛膜促性腺激素(HCG)，取卵时间是肌注HCG后36 h，但临床治疗中仍存在获卵数少和成熟卵率低的问题。本研究观察了HCG联合促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)在微刺激方案诱导卵泡成熟中的应用效果。

1　资料与方法

1.1临床资料随机选择2013年10月～2014年12月在我院使用微刺激方案进行IVF的患者40例，其中使用HCG联合GnRH-a治疗20例(联合组)，使用HCG治疗20例(单药组)。联合组年龄(35.9±5.7)岁，BMI(26.7±6.3)kg/m2，基础卵泡刺激素(FSH)为(7.8±4.2)mIU/mL，基础黄体生成素(LH)为(3.4±2.1)mIU/mL;单药组年龄(34.5±6.2)岁，BMI(25.2±5.6)kg/m2，基础FSH 为(8.1±3.5)mIU/mL，基础LH为(3.1±1.9)mIU/mL。两组年龄、BMI、基础FSH和LH具有可比性。

1.2治疗方法两组均于月经第3天开始口服来曲唑2.5mg/d，于月经第6天开始每天肌注尿促性腺激素(HMG)150 IU，同时口服氯米芬25mg。月经第9天开始阴道超声监测卵泡发育并测定血清LH、雌二醇(E2)、孕酮(P)，当主导卵泡直径达18mm且外周血E2≥300 pg/mL时，单药组肌注HCG 10 000 IU，联合组肌注GnRH-a 0.1mg + HCG 5 000 IU，均于用药后36 h取卵，取卵后予黄体酮60mg肌注、1次/d，地屈孕酮10mg口服、2次/d。取卵后第3天行胚胎移植，以移植后第28天经阴道B超检查见有孕囊者为临床妊娠。

1.3观察指标记录两组促性腺激素(Gn)天数和Gn用量，测定HCG日血清E2及HCG日后第1天血清E2、P、HCG水平(分别记为HCG日后E2、P、HCG)。记录获卵数、成熟卵(细胞核结构消失，第一极体已排出的卵子)数、受精率(总受精卵数/总获卵数)、移植胚胎数(移植日移植入宫腔内的胚胎个数)、临床妊娠率。

1.4统计学方法采用SPSS16.0软件。组间比较采用t检验或χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组IVF参数比较单药组和联合组的Gn天数分别为(9.16±3.2)d、(8.53±2.47)d，Gn用量分别为(1 836.25±602.45)IU、(1 753.12± 583.02)IU，P均＞0.05。两组HCG日及HCG日后血清性激素水平比较，见表1。

表1　两组HCG日E2及HCG日后E2、P、HCG比较()

表1　两组HCG日E2及HCG日后E2、P、HCG比较()

注:与单药组比较，*P＜0.05。

组别　n HCG日E2(pg/mL)HCG日后E2(pg/mL)HCG日后P(ng/mL)HCG日后HCG(IU/L)单药组　20　1 464.28±836.42 1 958.15±1 018.27 2.65±0.98 151.26±82.15联合组　20　1 152.23±1 018.27 1 256.34±955.12*3.82±0.86*207.35±89.26*

2.2两组获卵情况及妊娠情况比较单药组受精14例(70.0%)、临床妊娠5例(25.0%)，联合组分别为17(85.0%)、4例(20.0%)，P均＞0.05。两组获卵数、成熟卵数、移植胚胎数比较见表2。

表2　两组获卵情况及移植胚胎数比较(个，)

表2　两组获卵情况及移植胚胎数比较(个，)

组别　n 获卵数　　成熟卵数　　移植胚胎数单药组20　4.86±1.87　3.34±1.52　1.65±0.96联合组　20　6.24±2.13*　4.97±1.63*2.21±1.25 注:与单药组比较，*P＜0.05。

3　讨论

HCG化学结构和生物学特性与LH相似，可以模拟生理的LH峰。一次注射HCG 10 000 IU，可以产生相当于自然周期排卵前LH峰值20倍的效能，而且作用持久，这虽然有助于支持黄体，但也提高了OHSS、多胎妊娠及下一月经周期卵巢囊肿的发生率。GnRH-a是在GnRH天然十肽结构的第6、10位上以不同的氨基酸、酰胺取代原有的氨基酸，使其与GnRH受体的亲和力大大增强，半衰期明显延长。GnRH-a与垂体细胞上的GnRH受体结合后，可兴奋垂体，使垂体Gn分泌一过性升高，产生内源性LH峰和FSH峰，在体内可持续24～36 h，与自然周期中的LH峰相似，诱导卵母细胞最终成熟。此外，卵巢颗粒细胞上也存在GnRH-a受体，当GnRH-a与之结合后，可以刺激颗粒细胞合成前列腺素，提高卵巢中组织型纤维蛋白溶解酶原激活因子的活性，触发卵母细胞的成熟和排卵［1］。目前，已有GnRH-a用于治疗空卵泡综合征获得成功的报道［2，3］。但也有一些学者认为，GnRH-a诱发排卵后，易发生黄体功能不全，不利于妊娠［4，5］。

为了确保排卵前取出更多的成熟卵子，并最大程度地减小药物不良影响，学者们做了大量研究［6］。文献报道，采用HCG联合GnRH-a可以大大提高IVF患者成熟卵获得率［7］，也可被用于降低多囊卵巢综合征患者卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率［8］。本研究结果显示，应用HCG联合GnRH-a可明显提高患者的获卵数和成熟卵数。这可能因为联合应用GnRH-a后，体内除了产生内源性LH峰外，还有FSH峰的产生，克服了HCG仅模拟LH峰的不足，使体内激素水平更接近排卵前自然生理状态，从而使成熟卵子数增加。

Fatemi等［9］研究表明，E2水平过高预示发生OHSS的危险性增加，而且过高的雌激素可以导致P提前升高，致使内膜提前发育，改变移植窗，阻碍胚胎着床，最终影响妊娠率。本研究显示，联合组HCG日后血E2水平低于单药组。其机制可能为单独应用HCG后，血HCG水平的升高可持续6～10d，卵巢进一步增大，产生超生理水平的E2。HCG联合GnRH-a减少了HCG用量，从而降低了HCG日后血E2水平，降低了OHSS的发生并且有利于胚胎着床。本研究还显示，联合组HCG日后P、HCG水平高于单药组，说明HCG联合GnRH-a可以克服单用GnRH-a后出现的卵巢黄体功能不足，从而保证充足的黄体支持和妊娠率。与Shapiro等［10］的报道一致。

综上所述，HCG联合GnRH-a用于微刺激方案

IVF，能够提高获卵数和成熟卵数，减低卵巢过激发生的危险性，确保临床妊娠率，改善IVF助孕结局。

参考文献:

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［10］Shapiro BS，Daneshmand ST，Garner FC，et al.Comparison of triggers using leuprolide acetate alone or in combination with lowdose human chorionic gonadotropin［J］.Fertil Steril，2011，95(8): 2715-2717.

收稿日期:( 2015-01-17)

文章编号:1002-266X(2015)34-0042-02

文献标志码:B

中图分类号:R711.6

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.34.018