老年人单纯收缩期高血压选择用药有讲究

徐辉

医学上把收缩压增高而舒张压正常称为单纯收缩期高血压，是高血压的一个特殊类型。此现象多发生于老年病人。特点是收缩压很高，而舒张压尚在正常范围，压差增大。单纯收缩期高血压由动脉硬化引起，动脉的硬化程度与压差成正比，也就是说，动脉硬化程度越高，压差越大。收缩压高而舒张压不高，反而给降压治疗增加了难度，容易在降低收缩压的同时，也降低了舒张压。

单纯收缩期高血压就是收缩压≥140毫米汞柱，舒张压<90毫米汞柱。对于单纯收缩期高血压，人们的认识在逐渐发生着变化。最早，人们认为高血压患者的心脑血管病的发生主要与舒张压升高有关。因此，在相当长的一段时间里，医生的治疗和研究都致力于如何降低舒张压。甚至有一种误解，认为老年人的收缩压增高是随年龄增高的一种生理性改变。20世纪80年代，美国医学研究发现，单纯收缩期高血压可增加心血管病的发生危险2～4倍。在其影响下，美国1984年关于预防、检测、评估和治疗高血压的全国联合委员会第三次报告中，不再明确提出以舒张压为诊断、治疗高血压的依据。而后在90年代，才终于明确将收缩压和舒张压并列为血压诊断的标准。人们第一次将收缩压<140毫米汞柱和舒张压<90毫米汞柱作为降压目标，并明确指出单纯收缩期高血压是冠心病、脑卒中等的独立危险因素。如今人们已经认识到，50岁以上的高血压病人，收缩压升高比舒张压升高更危险，同时也更难以控制。在治疗中，多数老年病人的收缩压达标时，舒张压也会达标。临床试验证明，单纯收缩期高血压的降压治疗可使脑卒中减少33%，冠心病减少23%。

对于单纯收缩期高血压的降压标准是收缩压降到140毫米汞柱以下，最理想的是低于120毫米汞柱，这样能够更有效地保护心脑血管。由于收缩压控制困难，容易大幅波动，临床上常需两种或多种不同类型的抗高血压药物联合应用。目前，国内公认的有效降压药有一百多种，主要分为5类（β-受体阻滞剂、噻嗪类利尿剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和钙离子拮抗剂）。对老年人单纯收缩期高血压，可首选钙离子拮抗剂或利尿剂。试验证实，在降低收缩压的同时，可同时显著降低脑卒中、心肌梗塞和心力衰竭的发生。医学显示，与使用安慰剂组相比，使用钙离子拮抗剂可使患者脑卒中发生率减少38%，其中致死性脑卒中减少58%，心血管死亡率降低39%，总死亡率降低39%。选用钙离子拮抗剂以长效制剂为宜，可24小时平稳降压。如拜新同、洛活喜、波依定和尼索地平。

另外，廉价的噻嗪类利尿剂和较昂贵的钙离子拮抗剂及ACEI一样可有效改善患者的健康状况。但伴有糖尿病、肾功能不全及痛风患者禁用。也有人提出血管紧张素受体拮抗剂氯沙坦与利尿剂合用对收缩期高血压控制效果也很好。应该强调的是，收缩压的控制一般较困难，需联合用药，在单一钙离子拮抗剂不能使血压达标时，可考虑加用其他药物。合并有心肌梗塞、心绞痛或慢性心力衰竭的患者，应联合使用β-受体阻滞剂。

总之，无论是收缩压高还是舒张压高，其危害都等同于高血压的危害，大部分高血压患者伴随其他心血管疾病，如房颤、冠心病、心衰等，这都会增加患者的死亡风险。因此，医生在开具处方时选择有心血管保护作用的降压药至关重要。中外多项指南指出，所有冠心病患者合并有以下情况时，包括左心室射血分数≤40%，高血压、糖尿病或慢性肾病，均应开始并无限期持续接受血管紧张素转换酶抑制剂（现有的五大类常用降压药中的一类）治疗，除非有禁忌症，或对其不耐受。同时，血管紧张素转换酶抑制剂可缓解心衰患者的症状、改善临床状况，减少死亡和死亡/住院复合风险，是治疗心衰的首选药物和基石，合并冠心病或无冠心病的轻、中、重度心衰患者也均可从中获益。

老年人单纯收缩期高血压，用药应掌握血压的波动规律，合并症情况有其他危险因素；先选用单一抗高血压药物，从小剂量开始，不要急剧降压，以免给脑、心、肾带来不利影响；老年人更要特别注意。应在医生指导下，根据血压监测情况，及时调整药物及其剂量，不可盲目滥用，以免引起意外。

【编辑：修远】