脑卒中患者平衡功能评定和康复训练研究进展

张萍，杨宇

脑卒中也称脑血管意外，以弥散性或局限性脑功能损伤为主要临床特征，通常表现为一次或永久性脑功能障碍[1]。脑卒中具有高发病率和高致残率的特点，是目前造成人类死亡、残疾及认知功能障碍的重要原因之一[2]。脑卒中一旦发生，多数患者治疗效果不满意，在存活者中，有50%～80%的患者急性期后会遗留不同程度的感觉、运动及日常生活活动能力等多种功能障碍[3]，其中的平衡功能障碍是常见的功能障碍之一。本文就脑卒中对平衡功能影响、平衡功能评定及康复训练的方法作一综述，为控制脑卒中后平衡功能障碍提供参考。

1 平衡功能及其机制

平衡是指人体运动或受外力作用时，自动调整并维持所需姿势的过程。当人体重心偏离支撑面时，能通过相应的活动，使重心重返稳定支撑面的能力称为平衡功能[4]。研究证实[5]，保持人体平衡需要通过三个环节，分别为感觉输入、中枢整合和运动控制。感觉输入是指视觉、本体觉以及前庭系统的信息输入；中枢整合是指视觉、本体觉以及前庭系统这三种感觉信息在脊髓、脑干、小脑及大脑皮质、前庭核等平衡神经中枢中进行整合和加工；运动控制是指整合后的信息通过γ运动纤维和α运动纤维传出冲动，以调整梭内肌纤维的紧张性和骨骼肌的舒缩。也就是说，当人体处于坐位或站立时，身体位置与周围环境等信息先通过视觉、本体觉和前庭觉的传入而感知，然后由中枢神经系统进行整合加工，再发出神经冲动以指挥和调整骨骼、肌肉的运动和协调，使身体达到平衡和稳定。

2 脑卒中对平衡功能的影响

脑卒中发生后，部分神经元坏死，基底前脑出现认知觉、运动、视觉、感觉等失功能区，导致患者平衡功能受到损害[6]。脑部不同部位损伤所引起的功能障碍特点不同，临床上常见的影响有以下几个方面[7-9]：①内囊损伤：内囊聚集了大量的神经传导束，此区域损伤主要影响平衡感觉的输入和运动控制，完全损伤可造成对侧偏瘫和偏盲，不完全损伤则可能会导致视觉功能障碍；②基底节损伤：基底损伤主要影响平衡功能的中枢整合和运动控制，患者通常表现为肌张力异常和不自主运动；③脑干损伤：脑干损伤对平衡功能的感觉输入、中枢整合和运动控制均具有影响，可造成深浅感觉障碍或运动障碍，表现为对侧中枢性上下肢瘫痪等；④小脑损伤：小脑是调节身体姿势和步态的重要功能区，小脑受损可导致肌张力调节和平衡姿势维持的障碍；⑤脑叶损伤：额叶受损会导致病侧视力下降和共济失调，患者易向病灶对侧倾倒，顶叶受损可出现感觉调节功能缺失，枕叶受损可出现双眼全盲，严重影响了患者的视觉输入。

3 平衡功能评定方法

平衡功能的评定方法包括临床评定和实验室评定，常用的临床评定方法有观察法和量表法，实验室评定则主要是应用平衡仪进行评定。

3.1 临床评定 ①观察法：主要用于平衡功能障碍者的筛查。此种评定方式简单易行，能粗略地评估患者的平衡状态是否良好，但没有量化标准，缺少客观性。主要方法有单腿直立检查法[10]、闭目原地踏步法[11]、Romberg法及强化Romberg法[12]、平衡木行走法[13]、过指试验(Past pointing test，PPT)等[14]。②量表法：评价结果较客观及敏感，但精确度和特异性不强。包括Berg平衡量表(Berg Balance Scale, BBS)[15]、Fugl-Meyer平衡量表(Fugl-Meyer motor assessment scale-balance subscale, FB)[16]、Brunel平衡表[17]、Tinetti量表[18]、Up-Go计时测试(The timed up and go test)[19]、Lindmark平衡评估[20]等。其中，国际上最常用的是Berg平衡量表。

3.2 实验室评定 平衡仪评定是定量测定平衡功能研究较常用的方法，通过测量患者不同状态下各种平衡指标的变化并据此分析其平衡水平。目前应用的有静态平衡仪和动态平衡仪两种。①静态平衡仪：描述和分析静力时压力中心的变化情况，以了解平衡功能。测试时，患者站在受力平台上，保持直立的稳定姿势，此时受力平台上的压力传感器便可实时记录在轻微晃动时两脚间压力的改变情况，并通过软件传输、转换后由计算机绘制出静态姿势图，即人体重心的平面投影与时间的关系曲线。该方法测试的指标包括：前后左右方向上的摆动频率、最大摆幅、平均摆幅、平均负重点、重心移动的轨迹总长度，重心移动时轨迹占据的总面积、前后摆速、侧方摆速等[21-23]。②动态平衡仪：以静态平衡仪为基础，将受力平台用某装置控制，以便其可水平移动或者以踝关节为轴进行旋转，还可用视包围箱环绕受试者，给予不同的感觉干扰，患者以移动身体的方式追踪计算机屏幕上不同定位的视觉目标，同时保持身体的平衡[24-26]。目前国际上较常用的平衡测试仪包括Balance Master[27]、Equitest Balance Master等，测试的内容有感觉整合测试(Sensory organizationtest，SOT)、应变能力测试(Adaptation test，ADT)、运动控制测试(Motor control test，MCT)等。

4 平衡功能康复训练方法

脑卒中患者在恢复治疗期间如果能及时接受科学的平衡功能训练，可有效改变肢体麻木障碍、运动不便等症状，恢复肢体平衡功能，并降低脑梗死的复发风险[28]。我国的医学工作者以本国的康复治疗指南为依据，针对具体情况，总结出多种针对脑卒中患者平衡功能失调的康复治疗方法。

4.1 体感交互技术 体感互动滑雪游戏Kinect利用计算机设计的模拟环境，通过接通多种传感设备，实现患者与模拟环境的互动，有效整合空间视觉，知觉运动，运动控制，反馈信息等因素，对脑卒中患者进行姿势控制和平衡功能治疗[29]。在进行Kinect游戏时，患者的双侧肢体均参与运动，可较好地刺激大脑皮质的运动中枢，提高全身协调能力以及单侧负重的平衡能力[30]。窦娜等[31]将该技术与常规康复技术进行对比，干预4周后发现，接受Kinect技术治疗的患者步行功能的改善效果明显优于对照组；李丹等[32]比较体感游戏Kinect干预和常规康复治疗对脑卒中患者执行功能障碍康复的有效性，干预4周后，执行功能缺陷综合征的行为学评价测验(Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome, BADS)中子测验及总标准分的差值干预组较对照组均提高，认为体感交互技术可改善脑卒中患者的执行功能。相比其他方法，体感交互游戏能与变化的环境相适应，提供精确的测评、监控、训练等技术，同时凭借游戏的娱乐性，增加了参与者的主动性和积极性，从而保证了康复训练的有效性。

4.2 中心及近端关键点控制训练 该方法以躯体中心与近端关键点颈部、胸骨柄、躯干、肩胛带、骨盆的控制训练为基础，通过改变偏瘫导致的脊椎肌肉挛缩与畸形来保持患者整体功能的协调和稳定[33]。作为人体活动的中心，中心及近端关键点控制训练可直接影响患者坐、立、行状态下的平衡功能，然而，常规康复训练多侧重于对躯干和骨盆的训练，对头颈部和肩部等中心及近端关键点控制训练的报道较少。郝赤子等[34]以未予加强训练组为对照，在常规药物和康复训练的基础上，增加患者中心及近段关键点的控制能力训练，治疗6周后，2组患者的Fugl-Meyer平衡量表和Holden步行分级评分均较治疗前有明显提高，且观察组疗效优于对照组，可以认为，在常规康复治疗的基础上加以中心及近端控制训练，对改善脑卒中患者平衡功能有明显的促进作用。

4.3 运动再学习训练 运动再学习方案(motor relearning programme, MRP)应用了生物力学、运动生理学和神经心理学理论，认为脑卒中后患者的功能恢复依赖于脑的可塑性，通过再学习可重新获得运动能力。其应用过程中把训练的重点转移到日常的生活中，主要包括坐位平衡训练、站起与坐下训练、站立平衡训练[35]。研究者通过随机对照研究[36]，发现运动再学习方案和Bobath方法均能有效提高患者的运动功能和日常生活活动能力，在改善运动能力方面，运动再学习方案效果略优[37]。此方法强调要早期开展康复训练，鼓励患者主动参与训练，在训练的过程中，分析找出影响动作完成的原因，并通过视觉和听觉反馈，使患者了解到自己动作的正确性，激发其学习和训练的动力。

4.4 以任务为导向的康复治疗 Richard等[38]总结了该疗法的原则，以有意义的活动作为练习内容，将治疗行为与患者的功能性活动紧密联系起来，该方法注重患者与环境的相互作用，并突出患者自我感知的重要性，可提高治疗的针对性和患者的主动性。段春兴等[39]比较研究了神经发育学疗法为原则的平衡及步态训练与“以任务为导向”的康复治疗在脑卒中患者中的疗效，治疗4周后，比较两种疗法Berg平衡量表得分，起立-行走计时测试及5m步行测试的评定的改变值，显示“以认为为导向”治疗组明显优于另一组，能促进患者的平衡及步行能力的提高，同时具有较强的针对性。

4.5 平衡功能反馈训练 脑卒中偏瘫患者由于平衡能力的丧失，加上心理上对摔倒存在恐惧感，使得身体的重心偏离支撑面，导致下肢的重心不对称，所承受的重力因此就不平衡。鉴于此，平衡功能反馈训练，通过多种训练模式，全面协调患者的平衡和步行能力，有利于促进身体重心呈对称分布，提供步行稳定性，同时使患侧肌肉得以锻炼，维持甚而增强肌力，调整平衡失调状态[40]。张利群[41]对患者在常规康复理疗的基础上加以平衡功能反馈训练，以常规理疗者作为对照，经一段时间的治疗后，观察组Berg评分明显高于对照组，Holden步行能力分级也明显优于对照组，比较差异均有统计学意义；张继洲等[42]建议在卧床期和非卧床期分别采取不同系列的康复训练方法，如卧床期定时交替翻身、关节被动运动，非卧床期患肢进行由“假想运动”至助力运动，进而做主动运动的循序渐进式训练，以利于肢体运动功能和平衡能力的康复。

4.6 针灸疗法 针灸疗法能在脑卒中患者的迟缓性瘫痪期加快肢体的恢复过程，提高肢体运动功能，且通过多层次，多阶段的系统调控，有助于脑功能的重建。目前采用的针灸疗法主要分为针刺疗法，电针疗法，头皮针疗法以及针刺配合康复疗法。张宏如[43]采取常规针刺疗法和针刺夹脊穴的方法治疗脑卒中患者，两组患者的下肢运动功能、平衡功能及日常生活活动能力较治疗前均有明显改善；杨龙[44]对脑卒中患者在常规平衡功能训练的基础上加以头穴丛刺疗法，效果明显；蔡定均等[45]安排对照组接受基本药物治疗和三级平衡训练的康复训练，而观察组采用康复组外加针刺治疗，结果针刺结合康复组的Fugl-Meyer平衡积分优于普通康复组，表明针刺结合康复治疗能明显促进急性脑卒中患者平衡功能的恢复。但是，针灸疗法的选穴方法复杂，应通过进一步的研究，制定标准的针灸穴位，用于脑卒中患者平衡功能的康复治疗。

4.7 展望 现代医疗技术的发展和新的计算机技术在医学中的应用，为脑卒中患者平衡功能评定和治疗提供了更广阔的应用空间，我们应顺应患者康复的需求，多角度、多层面地开展平衡功能障碍的研究，并力求寻找更有效的训练方法。

5 小结

综上所示，保持人体平衡功能需要通过感觉输入、中枢整合和运动控制三个环节，脑卒中发生后，部分神经元坏死，基底前脑出现失功能区，使得患者的平衡功能受到损害，不同部位损伤引起的功能障碍特点各异。对脑卒中患者进行平衡功能评定并予以科学的康复训练意义重大。常用的平衡功能评定方法有临床和实验室评定两种，前者包括观察法和量表法，后者主要通过静态或动态平衡仪进行评定。临床上已总结出多种平衡功能康复训练技术，包括高压氧治疗、体感交互技术、中心及近端关键点控制训练、运动再学习训练、以任务为导向的康复治疗、反馈训练、针灸疗法等，新的评估和康复方法有待进一步挖掘。

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