大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的疗效评价

张旭，梁君，桑奔

急性脑梗死是神经系统的常见病，10%～15%为大面积脑梗死，大面积脑梗死通常是指颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性卒中，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧的凝视麻痹，可有头痛和意识障碍，并呈进行性加重。大面积脑梗死可导致广泛水肿、颅内压升高，病情急剧恶化，甚至死亡，病变广泛，迅速造成颅内高压危象，危及生命。目前大面积脑梗死患者脑组织损伤严重，临床病死率、致残率很高。针对大面积脑梗死目前可选择手术治疗或内科保守治疗。以往内科治疗原则是改善局部供血，降低缺血程度，减轻脑水肿，主要治疗手段是脱水降颅压、溶栓、神经保护等，但大多数患者的病情仍进行性恶化并出现脑疝危及生命，保守治疗患者的死亡率高达80%[1]。大面积脑梗死一旦形成，表现为病情进行性加重。内科治疗虽对部分患者有效，但对相当部分患者无效，需行去骨瓣减压术。我科自2012年1月-2015年1月共收治急性大面积脑梗死患者71例。其中行手术治疗者41例，内科保守治疗30例。本文旨在讨论两种治疗方式患者的生存率及术后生活质量评估。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续性选择2012年1月-2015年1月于徐州医科大学附属医院神经外科及神经内科收治的71例大面积脑梗死患者，其中男37例，年龄49～82岁，平均（61.3±8.6）岁，女34例，年龄48～78岁，平均（60.2±7.5）岁。所有入选患者均存在大面积脑梗死，脑梗死范围超过同侧大脑半球的2/3或者是1/2则可诊断成大面积脑梗死，所有患者均建议行手术治疗，患者家属同意手术者41例为手术治疗组，拒绝手术要求保守治疗者30例为内科保守对照组，对两组资料进行回顾性研究比较两组患者的年龄、性别及疾病症状等方面，差异无显著性（P＞0.05）（表1）。

表1 71例患者的一般资料

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法 根据颅脑计算机断层扫描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）所见：①对于大面积大脑梗死，手术采用全身麻醉，患者取平卧位，患侧朝上，采用扩大翼点入路，游离皮瓣时，注意保护好颞浅动脉，大骨瓣开颅，前方位于发际内近中线，后方达顶结节，向下延伸达颅中窝底，去除骨瓣，并咬除颞骨达颞窝，四周硬膜悬吊，星形剪开硬脑膜即见到向外疝出的梗死脑组织，将颞肌覆盖于脑表面，其边缘与硬脑膜作减张缝合。②对于大面积小脑梗死的手术治疗，全身麻醉后患者取俯卧位，取枕下正中切口，切除双侧枕骨鳞部，上方达横窦，外侧达乙状窦，向下咬开枕骨大孔，咬除寰椎后弓约1 cm，剪开硬脑膜，对疝出的梗死小脑组织给予切除，缝吊硬膜。所有手术治疗均由同一组手术医师完成，以减少手术医师的技术差异带来的结果误差。

1.2.2 内科治疗方法 根据病情给予脱水，防治感染，对症支持，神经营养等药物治疗，并治疗原发病，经临床医师评测可以进行康复锻炼等综合治疗。根据患者的发病类型、机制、临床反应、病程等方面制定针对性的治疗方案，主要治疗方法是控制颅内压，降低脑水肿，防止形成脑疝，治疗时需要适当使用利尿剂或激素进行治疗，并且酌情添加脑细胞活化剂。部分严重患者给予血管扩张剂，控制血压及亚低温治疗，保护脑神经功能。

1.3 观察指标和疗效评价标准 按照格拉斯哥预后评分（Glasgow Outcome Scale，GOS）标准判定疗效[2]。Ⅴ级：恢复良好，恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。Ⅳ级：轻度残疾，残疾但可独立生活；能在保护下工作。Ⅲ级：重度残疾，清醒，残疾，日常生活需要人照料。Ⅱ级：植物生存，仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）。Ⅰ级：死亡。

1.4 统计学分析 使用软件SPSS 16.0对此次实验结果进行统计学分析，各组数据之间是否存在显著性差异，计量资料比较采用t检验，用χ2对比计数资料，P＜0.05认为差异具有显著性。

2 结果

根据GOS进行临床评分，手术治疗组与内科保守对照组相比较，死亡率明显降低（χ2=4.522，P=0.02）。手术治疗组术后3个月和12个月随访结果，较内科保守对照组发病3个月和12个月随访结果，患者生活质量提高明显（χ2=6.437，P=0.03）。而两组之间住院天数，并发肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓形成、消化道出血、压疮和心脏疾患的差异无显著性（表2）。

表2 两组临床资料的比较

本次研究中手术治疗组中60岁以上的手术患者21例，12个月后存活12例，死亡9例，死亡率占42.86%；年龄在60岁以下的手术患者20例，12个月后存活18例，死亡2例，死亡率占10%，手术治疗组中60岁以上患者死亡率比60岁以下患者要高（χ2=5.634，P=0.04）。但是，60岁以上的内科保守治疗组的死亡率是84.21%，60岁以上老年手术治疗组患者和60岁以上老年内科保守治疗组患者相比较，老年患者手术后的死亡率降低（χ2=7.496，P=0.02）。

同时将手术治疗组患者根据发病后行去骨瓣减压手术时间分成两组，12 h内为早期手术组，超过12 h为晚期手术组，比较两组患者死亡率发现，早期手术组25例，3个月内死亡4例，12个月后1例因脑积水并肺部感染加重死亡，死亡率为20%；晚期手术组16例，3个月内死亡6例，死亡率为37.5%。晚期手术组死亡率明显高于早期手术组，比较差异具有显著性（χ2=4.055，P=0.03）。

3 讨论

大面积脑梗死的定义目前仍然比较模糊，它的定义通常是根据临床表现，典型的临床过程及神经影像学的发现来确定[3]。多由颈动脉系统或椎动脉系统中主要供血血管病变所致。其病情重、进展快、预后差，而且治疗困难，目前尚没有循证医学证据证明有效的内科治疗措施[4]。外科治疗方式中使用最多的是去骨瓣减压术，标准去骨瓣减压手术可以快速地，最大程度地缓解颅高压危象，最大限度地挽救缺血半暗带的脑组织，从而减少脑组织的损害，改善神经功能的预后。目前去骨瓣减压术可降低恶性大脑中动脉脑梗死患者的死亡率已得到大多数学者的认可，打断颅内压增高引起缺血、缺氧，缺血、缺氧又引起颅内压增高的恶性循环[5-6]。

本次研究表明手术组治疗效果、死亡率及长期生活质量均较保守组改善明显，大面积脑梗死行大骨瓣减压术在提高患者存活率的有效性方面是值得肯定的。Subramaniam等[7]对1970年以后MEDLINE和EMBASE中收录的有关大骨瓣减压术治疗大面积脑梗死的临床报道的综合分析显示，216个病例的总体存活率达77.3%。Jüttler等[8]在德国进行第一个前瞻性、多中心、随机、对照的大面积脑梗死的临床试验研究，手术患者30 d的死亡率是12%，保守治疗组患者的死亡率是53%，研究表明去骨瓣减压手术显著降低了死亡率。大脑中动脉供血区梗死后早期死亡的最常见原因是伴有中线移位和小脑幕切迹疝的急性脑肿胀。死亡率降低是由于阻止了脑疝的发生，脑组织从一个封闭的腔变成一个开放的腔。

本研究手术组死亡率是26.83%，保守治疗组的死亡率是76.66%，手术组和保守治疗组在死亡率比较，手术组的总体死亡率比保守治疗组有降低。按年龄分组之后，60岁以下的手术组患者的死亡率是10%，60岁以下保守治疗组的死亡率是63.63%，两组死亡率比较差异有显著性。手术组60岁以上患者的死亡率是42.86%，60岁以上的保守治疗组的死亡率是84.21%，无论总体比较还是以年龄分组比较，手术组的患者死亡率比保守治疗组的死亡率明显降低，但是60岁以下的患者无论在手术组还是保守治疗组的死亡率都比60岁以上的患者低，说明相对年轻患者生存率较高，无论总体比较还是以年龄分组比较，手术组的患者死亡率比保守治疗组的死亡率明显的降低，本组研究与以往的研究相一致，大面积脑梗死后行去骨瓣减压术能够降低患者的死亡率。

决定大面积脑梗死手术效果和术后功能恢复的一个关键因素是手术时机的把握。很多动物实验研究证实去骨瓣减压术可以改善脑灌注并能减少最后脑梗死的容积[9]。但是只有在脑梗死早期进行该手术才有这样的效果。由Hofmeijer等[10]进行的大鼠大脑中动脉闭塞后实施延迟的去骨瓣减压手术的试验，试验结果表明受损伤组织的容积增加，脑血流量在损伤的半暗带区减少，说明了延迟的去骨瓣减压手术对大面积的脑梗死没有益处。Schwab等[11]报道，大面积脑梗死患者在发病24 h内进行去骨瓣减压术，其病死率为16%；发病24 h后进行手术者其病死率为34%；这与本研究的统计数据结果相当，但是对于时间窗的确定还是有困难的，应密切观察病情变化，根据患者神经系统体征，GCS评分，连续CT检查和颅内压监测等项目进行综合分析以决定最适合的手术时机。目前认为这取决于脑疝的存在与否，在脑疝出现之前和脑疝早期进行手术，能够明显改善患者的预后。去骨瓣减压术可以减轻由梗死脑组织引起的占位效应，缓解颅高压，防止脑疝形成，从而抢救患者生命。尽管去骨瓣减压术可以降低大面积脑梗死患者的死亡率，但是到底哪些患者能从该手术中获益最大目前仍然不清楚。怎样改善术后患者的生活质量也是目前争议较大的一个问题。手术后患者生活质量的影响或许将是手术所带给我们改善死亡率后又要面对的一个重要问题。

大面积脑梗死术后处理很关键，主要是给予脑神经保护剂、积极治疗原发病、加强全身支持治疗，防止并发症的发生以及早期给予高压氧、康复锻炼等综合治疗。有文献报道，去骨瓣减压联合内科治疗能改善患者预后[12]。大面积脑梗死时常继发严重脑水肿，颅内压显著升高。目前，对脑水肿的处理仍以20%甘露醇脱水为首选，不良反应主要是肾功能损害。若降颅压效果不理想或有相对禁忌证时，可加用利尿剂，常用药物为呋塞米。在提高晶体渗透压的同时，亦可适当加用胶体渗透压的药物，临床上最常用的是人血白蛋白。有人认为发热与卒中患者预后不良有很强的联系[13]。临床上，亚低温治疗已应用于治疗脑外伤及卒中。李新立等[14]应用颅脑降温治疗仪治疗92例大面积脑梗死患者，结果显示亚低温治疗可降低大面积脑梗死患者的病死率，改善神经功能。亚低温可通过多种机制来保护脑组织，有可能成为治疗大面积脑梗死的有效方法。近年很多研究均提出脑梗死后早期康复治疗和有无后遗症有很大关系，早期康复的目的在于预防肌肉萎缩、关节挛缩及被动肢体位置。

大面积脑梗死患者多合并有基础疾病如高血压、糖尿病、高脂血症等，在病情允许的情况下，应完善血脂、血糖、心脏彩超、心电图、头颈部电子计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等检查，了解患者发生大面积脑梗死的原因，并根据病因进行相应的预防性治疗及尽早康复治疗，本组病例由于经济或其他原因未能进行全面的检查。

总之，大面积脑梗死患者病情重，进展快，病死率和致残率高，大骨瓣减压术是治疗大面积脑梗死较为有效的手段，只要把握好手术适应证、手术时机，就可以很好地采用手术治疗的方式提高患者的生存率，减少并发症，缩短住院时间，提高生存质量。去骨瓣减压术手术方式较为简单，不需要特殊的手术设备，且治疗效果显著，值得临床上广泛推广和应用。

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