三阶段综合保温对重型创伤病人核心温度的影响

2016-01-14吴荷玉高兴莲李婷婷

护理研究 2015年27期

关键词：围术期

吴荷玉，吴　丽，李　莎，王　萍，高兴莲，刘　红，李婷婷

Influence of three-phase comprehensive insulating on

core temperature of severe trauma patients

Wu Heyu,Wu Li,Li Sha,et al(Union Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

三阶段综合保温对重型创伤病人核心温度的影响

吴荷玉，吴丽，李莎，王萍，高兴莲，刘红，李婷婷

Influence of three-phase comprehensive insulating on

core temperature of severe trauma patients

Wu Heyu,Wu Li,Li Sha,et al(Union Hospital Tongji Medical

College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430022 China)

摘要:[目的]观察围术期采用三阶段多方式综合保温措施对重型创伤病人核心温度的影响及术后恢复。[方法]将100例符合标准的重型创伤病人随机分为对照组和观察组各50例。对照组采用常规保温措施,观察组采用三阶段多方式综合保温措施。比较两组病人术中核心温度的变化、术中低体温发生率以及术后寒战发生率。[结果]两组病人术中及术后回ICU后1 h核心体温变化比较差异有统计学意义(P<0.05),观察组各时间点体温变化与入室时比较差异无统计学意义(P>0.05),对照组各时间点温度与入室时比较下降明显(P<0.05)。两组病人术中低体温发生率、术后寒战发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]三阶段多方式综合保温措施能有效地维持重型创伤病人围术期核心体温的稳定,从而降低围术期低体温发生率,促进病人术后康复,有效预防低温引起的并发症。

关键词:三阶段综合保温；重型创伤；核心体温；围术期

中图分类号：R472

文献标识码：码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2015.27.021

文章编号：号：1009-6493(2015)09C-3385-03

基金项目湖北省自然科学基金面上项目,编号：2014CFB488。

作者简介吴荷玉,副主任护师,硕士研究生，单位：430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院；吴丽单位：435001，湖北省黄石市中心医院；李莎、王萍、高兴莲、刘红、李婷婷单位：430022,华中科技大学同济医学院附属协和医院。

收稿日期:(2015-02-02;修回日期:2015-09-02)

人体的体温分为核心温度和体表温度两类,当核心温度低于35 ℃时称为低体温。低体温是外伤病人病死率提高的独立危险因子,低体温会产生严重复杂的酸中毒,使外伤恶化、机械通气时间延长,直接影响病人的预后[1,2]。重型创伤病人由于受到外因刺激及失血过多休克等因素术中容易出现低体温,低体温出现后,后果严重,甚至可影响到病人的生命[3]。有报道,如果创伤病人低温持续4 h以上,死亡率可达40%,体温降至32 ℃以下,死亡率高达100%[4,5]。因此,做好重型创伤病人围术期的综合保温,维护核心温度,预防低体温的出现能保证重型创伤病人手术顺利进行和促进术后恢复。本研究通过对重型创伤病人采用麻醉诱导前的体温预处理、术中体温维护、术后继续保温三阶段多方式综合保温,取得了良好的效果。现报道如下。

1对象与方法

1.1对象选择2014年1月—2014年12月我院重型创伤病人100例,其中交通事故伤41例，机器损伤25例，坠落伤19例，其他损伤15例；胸腹联合伤11例,四肢严重毁损伤39例,腹腔脏器破裂45例,股动脉断裂5例；伴有以上2种及以上损伤的病人58例。随机分为对照组和观察组各50例。对照组：男34例，女16例，年龄26岁±8岁；观察组：男28例，女22例，年龄27岁±9岁。纳入标准：病人自愿加入本研究,并签订知情同意书,且经过华中科技大学同济医学院伦理委员会批准,年龄18岁～70岁,伤后24 h内入院,Clemmer氏评分(CRAMS)为6分～8分,预计手术时间>3 h。排除标准：病人有精神及神经疾患、凝血功能异常、代谢及体温调节功能异常、近期有发热或感染病史者及甲状腺功能异常、糖尿病、高血压、心脏病病人等。

1.2护理方法对照组采用常规的手术室保温措施,将手术间室温调至22 ℃～24 ℃,病人覆盖普通棉被,范围为颈部以下覆盖到双足,并暴露出受伤部位,手术开始后,为了不影响手术,尽量将病人棉被远离受伤部位。观察组采用诱导前的体温预处理、术中体温维护、术后继续保温三阶段多方式综合保温措施,具体如下。

1.2.1诱导前的体温预处理有学者证明，术前暖风预热1 h～2 h可有效减少术中低体温发生[6]。在接急诊电话时开始对床单位用茧对流变暖系统，包括水煤浆4000对流变暖机、一次性和可重用的茧变暖的毯子,是一个电源供电、微处理机控制设备,提供了一个连续流动温度控制的空气通过软管变暖的毯子。预保温：该系统从46 ℃自动降到43 ℃,10 min后观察安全监测系统和过滤状态指示器,同时调节室温到26 ℃。

1.2.2术中体温维护使用呼吸道热交换器防止温度从呼吸道丢失[7],术中将变温水毯调至38 ℃～39 ℃，加温维持,用输血加温仪将输入的库血和液体加温至36.5 ℃～37.0 ℃后再输入[8，9],冲洗液用恒温箱保温至38 ℃,术中使用经温盐水浸泡过的止血垫。

1.2.3术后继续保温手术结束后30 min在手术病人术后转运床上预热充气保温毯,调节温度至38 ℃,手术完毕将病人移到转运床上,盖好暖棉被,送回ICU病房继续保温。

1.3监测指标详细记录病人年龄、手术时间、术中输液量、输血量、失血量、冲洗量及尿量。监测病人在入手术室时、手术开始后30 min、60 min、90 min、120 min、手术结束时、回ICU后1 h各个时间点鼻咽温度及术后寒战发生率。其中术后发生寒战判定采用定性评价方法，0分为没有寒战,1分为轻度或间断寒战,2分为中度寒战,3分为持续强烈寒战。

2结果

2.1两组病人一般情况比较两组病人术中均实施全身静脉复合麻醉,使用诱导麻醉药、去极化肌松药等麻醉药物,且术后均带全身麻醉插管回ICU,行进一步生命体征观察及麻醉复苏。两组病人一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1　两组病人一般情况比较±s)

2.2两组病人不同时间点核心体温变化(见表2)

表2　两组病人不同时间点核心体温变化比较±s)　℃

2.3两组病人术中低体温、术后寒战发生情况对照组术中发生低体温34例(68%),观察组术中发生低体温14例(28%),两组低体温发生率比较差异有统计学意义(χ2=9.376,P<0.05)。对照组术后发生寒战23例(46%),寒战得分0分27例，1分14例，2分7例，3分2例；观察组术后发生寒战4例(8%),寒战得分0分46例，1分4例；两组寒战发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.143,P<0.05)。

3讨论

3.1重型创伤病人围术期发生低体温的原因重型创伤病人围术期发生低体温的比例比一般手术围术期发生低体温的概率更高[10]。Gentilello等[11]分析94例严重成年创伤病人,入院时低体温占66%。对于创伤并发低体温有两种假说,一种为休克代偿假说，是指创伤以后由于低氧血症、脑部缺血和低血压等原因会影响下丘脑温度调节中枢,使温度调节点降低,以致抑制了寒战等产热耗氧活动,这种对低温的生理性接受被看成是机体对休克的一种保护性机制；另一种假说为代谢衰竭假说，因为创伤早期为抑制期,氧耗减少,温度下降；随之便是反应期,高代谢和产热增加、组织氧合充分。假如抑制期后温度持续不升高或降低,便称之为创伤后单相反应,说明非生理性的产热减少,复苏失败。目前对于术中综合性保温措施的方式有很多,针对各病种的方式也屡见报道。但对于重型创伤病人的这种原因复杂、难以控制的围术期低温必须采取更多样化、更行之有效的护理干预措施,才能达到满意效果。

3.2三阶段多方式保温措施对重型创伤病人核心温度的影响本研究结果显示，对照组病人在入手术室时、手术中、手术结束时、回ICU后1 h的几个时间点体温变化明显呈下降趋势。采用常规保温措施的护理方式不能满足重型创伤病人对于维持核心体温的要求。两组病人术中、术后回ICU后1 h核心体温比较差异有统计学意义(P<0.05)。观察组病人在入手术室时、手术中、手术结束时、回ICU后1 h的几个时间点体温变化比较差异无统计学意义。观察组病人入手术室时的低体温情况在采取了第1阶段诱导前的体温预处理后出现了下降的趋势,并在之后的第2阶段术中体温维护和第3阶段术后继续保温后维持病人核心体温恒定并略有上升，出现14例低体温(28%),对照组术中出现低体温34例(68%)，两组低体温发生率比较差异有统计学意义(χ2=9.376,P<0.05)。观察组术后发生寒战4例(8%),对照组术后发生寒战23例(46%)，两组寒战发生率比较差异有统计学意义(χ2=6.143,P<0.05)。因此,本研究中采用的三阶段多方式的综合保温措施对重型创伤病人维持核心体温的恒定有积极影响。当病人处于层流净化手术间内时,由于手术间内空调系统的气流干扰而至病人身体表面的空气对流增加,从而加速了病人体热向外散失而致体温下降。在3个阶段的保温措施中一直贯穿使用的茧对流变暖系统中的充气式加温毯是以加热对流空气为基础的持续主暖疗系统,通过屏蔽辐射和对流两种机制加温,能够为大面积体表提供有效的热传递。保温毯形成一个温暖气囊,使温暖气流直接接触病人体表,在病人肌肤间形成特有的暖流层,主动维持和升高体温。

3.3术中维持重型创伤病人的核心温度对病人术后麻醉复苏的影响重型创伤病人除了创伤导致的术中低温外,由于全身麻醉药物的应用也会发生术中低温。全身麻醉术后,随着麻醉作用的消失和冷反射的恢复,病人将出现寒战反应,而寒战可引起组织的耗氧增加；同时,低温下血红蛋白对氧的亲和力是增加的,不利于氧的释放,体温每降低1 ℃,血红蛋白对氧的亲和力将增加5.7%[12]。而低体温的发生会影响到重型病人的术后麻醉复苏,影响重型创伤病人麻醉复苏的术后恢复,甚至会增加术后死亡率。

目前术中低温的危害已经得到普遍重视,围术期低温导致病人住院时间延长,医疗费用增加。研究指出,用于围术期预防低温的费用仅为围术期治疗低温费用的1%左右,预防是最好的治疗[13]。重型创伤病人不同于择期手术或其他创伤病人,由于失血性休克及创伤性刺激等因素,维持病人核心温度的难度更大。三阶段多方式的综合保温措施能有效地维持病人的核心体温,降低术中低体温发生率以及术后寒战发生率,从而促进病人康复,提高病人存活率。

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[13]陶一帆,郭向阳.围术期低体温及其最新研究进展[J].中国微创外科杂志,2011,4(11):312-314.

(本文编辑苏琳)

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