百年仁济的新处方

袁跃

自2009年正式启动以来，历时五年多，我国新医改产生的影响已日渐明显。在这场改革洪流中，作为医疗体制改革重要环节的公立医院早已渐知其中冷暖。对医院而言，社会效益永远高于经济效益，许多医疗领域的财务高管更愿意用“运营”来代替“经营”。尽管如此，令医院这部公益性机器进入良性运营、善用资源，才能撬动更大的社会价值，实现医疗服务和健康保障的根本目的。

上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）总会计师周海平直言：“医疗体制的改革是一个系统工程，建国初期我国建立的劳保医疗和农村合作医疗体系，在控制急性传染病方面的突出贡献得到了世界卫生组织的高度评价。而今医疗资源日益集中，大医院门庭若市，基层医院门可罗雀，这是目前医疗体制存在问题的表象。而医疗体系改革应该分析其根源，对症下药才能取得效果。对于公立医院来讲，适应医疗体系改革大势、提升医院精细化管理能力、提高有限医疗资源的使用效果是当务之急。”

百年仁济

仁济医院的历史始于1844年的“中国医院”，是外国教会在上海建立的最早一家西式医院。1846年迁址浦西山东路后称“仁济医馆”，其后经170年浮沉，最终保留“仁济”这一品牌，成为一家现代化三甲综合医院。仁济医院历经多年积淀，已经有5000多个医疗服务项目、50个各类医室，消化内科为国家重点学科，位居2014全国排名第二，心血管内外科为上海市重点学科，风湿、妇科等方面的诊治研究也颇具特色。

1999年10月，仁济医院在上海市浦东新区新建的东院正式开业。仁济医院总占地面积由原来浦西山东路的14亩扩大为浦东、浦西共计145亩，床位总数由原来的近700张增加到1000张；2005年6月，仁济东院外科大楼落成竣工，开始启用。仁济医院新增建筑面积36200平方米，仁济医院总建筑面积约12万平方米；2008年9月，仁济医院总核定床位数增加至1400张；2009年2月，仁济医院南院奠基，南院核定床位600张；2009年8月，仁济医院北院开建；2010年10月，仁济医院与上海市肿瘤研究所院所合一；2012年，仁济医院南院和北院相继开业。至此，仁济医院完成四个院区加一家肿瘤研究所布局。

据周海平介绍，近五年当中，仁济医院不管是门急诊人次还是出院人次都有近50%的增长，这也是全国各大医院普遍业务量增长的统一发展态势。医院的发展，折射出的反而是医疗资源的短缺。“患者排队一上午，看病几分钟，会有很大的意见；可是我们的医生每半天就要问诊几十名患者，连喝水的时间都没有。我们要思索患者为什么要集聚在大医院、为什么不愿意到基层医院看病？主要是医疗质量的差异，大医院的专家能够把病看好，就诊放心。”针对大医院患者集中、医护人员超负荷劳动的局面，周海平说，“现在政府在推行三级诊疗体系的建立，让大医院的专家能够把医疗技术传播到基层医院，这是解决大医院患者集聚的一种手段，也许通过多点执业可以缓解。”

改革非一日之功，仁济医院依然要面对每年近400万人次的门急诊量、近10万的出院人次。“全院逾6000名医生、护士、保洁、储运等工作人员，工作复杂性远非行业之外可以想像。”周海平感慨良深。庞大的业务增量、繁杂的医疗项目和不断增加的科室，使得激发内部管理活力成为百年仁济需要面对的新挑战。周海平很明白在这样的体量之下，有效管理的重要性：“我们每年三十余亿元的医疗业务收入是以近5000个医疗项目的数以万次交易构成的，管理这种天文级数据，对内部控制、预算、成本和信息系统等再怎么重视都不为过。”

铁腕内控

2013年经公开招聘，周海平从上海电气转战仁济医院，作为医疗领域的空降兵，被委派到仁济医院及仁济南院担任总会计师。周海平此前一直从事企业财务管理工作，对医院的财务管理很陌生，对行政事业单位的预算管理体系也不熟悉。然而也正是这种“闯入者”的视角，使得周海平比长期置身其中的人看得更为真切。

“我们要洞察改革趋势，引领公立医院改革的方向；在竞争态势逐渐转变的过程中，要先知先觉、快人一步，苦练内功，提升仁济医院财务管理的能力和水平。”周海平很清楚自己的职责所在。和内控专家一次偶然交流，让周海平意识到建立医院内部控制体系的重要性。她说，内部控制的目标不是抓老鼠而是找洞。内部控制是一个过程和体系，是否合理保证单位经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，是提高公共服务效率和效果的关键。

在更高层面，作为主管部门的上海申康医院发展中心已经在医院中布置了开展内部控制制度建设的工作。按照规范的内控建设步骤，周海平牵头组织工作小组，并对医院领导、主任、护士长等关键岗位人员进行内控培训，同时选聘中介机构，在仁济医院建立起完备的内部控制体系。在边建设边学习的过程中，周海平的思路逐渐明晰：一方面，公立医院尤其是大型综合性公立医院长期存在医疗业务增长和人员短缺的矛盾，医疗安全性和医疗公益性的特殊要求对内部控制提出挑战；另一方面，随着医改的深入，对公立医院精细化管理提出更高的要求，公立医院的内部控制建设既要满足医院目前的发展状况，又要具有一定的前瞻性，满足未来公立医院发展的管理要求，促进公立医院发展，向管理和控制要效益。公立医院应该围绕事业单位内部控制的五个目标，建立符合现代医院管理的内部控制制度，而建立符合现代医院管理的内部控制制度首先需要对内部控制制度建设进行顶层设计。把握公立医院内部控制制度建设的范围、重点、环节和要求，通过在设计阶段的综合考虑而提高内部控制制度建设的有效性和建设效率。

“内部控制制度的建设不仅是对单位资产的保护，也是对员工的一种保护，我们有了完善的管理制度，让员工在诱惑面前能够被制度这个铁栅栏所隔离，那么权力就能够被限制在制度的笼子里面。大型公立综合性医院医疗业务水平较高、科室设置齐全，就诊量极大，收费环节具有业务量大、窗口众多、工作时间长、涉及人员广泛、业务种类复杂、收费人员业务水平参差不齐、舞弊风险高等特点。这些特点使收费收款环节成为公立医院运营中的重要风险领域，需要在内部控制制度的设计、实施和持续改进方面充分重视。”对于权力与内控的较量，周海平认为必须加上制度制约的砝码。

精准核算和预算

医疗行业的改革需要更加精确的财务信息。准确的诊疗项目成本作为物价部门定价的参考，可以为医疗项目的定价提供有力依据；准确的病种成本可以成为医保拨付费用的依据。成本核算制度建设也是周海平上任以来的重要工作：“准确的成本核算是成本管理的基础，有效的成本管理可以促进成本节约、降低损耗，为医院成本补偿提供数据基础。我院目前管理的核心理念就是全力推动仁济医院管理的专业化、精细化和科学化。”

只有当各个环节实现联动，管理价值才能最大化。管控成本又依赖于全面预算管理。周海平表示，现在我国医院的预算管理还比较粗放。传统上医院更重视项目预算，通过项目预算的编制可以取得财政资金，而收支预算尤其是成本预算不够精确。经过潜心整合和完善预算工作机制，仁济财务期待破茧成蝶：通过提出预算工作底稿编制，加强预算编制的科学性；通过每月财务运行分析，对预算执行进行监控，并落实“双控双降”预算目标；通过财务和人事的数据核对分析，做到执行心中有数。

“对于医改碰到的一系列难题，在日常财务工作中，如果我们能够摸索出医院管理的经验数据，依据项目工作量配比相关成本费用，根据预测的工作量就能够更加精确地测算出项目收入、项目成本，使预算管理更加精确，也更加有据可依；通过编制预算工作底稿的手段，可以把工作量的预算指标分解到各个科室，把成本费用按照工作量分解到科室和部门。也许我们一年的数据不一定有管理价值，但这种预算管理的思想和理念，通过每年详细的数据分析和每年实际数据的积累，可以形成管理的具体数据和定额，从而推动医院全面预算管理的深化和细化，通过项目预算到部门预算下的全面预算，推动公立医院的管理提升。仁济医院在这条路上正试图走得更远。”周海平认为，全面预算管理是提升医院整体管理水平的重要手段。

移植企业财管经验

为了百年老院的快速变革和基业长青，善于学习并吸收外部财务管理精髓的周海平，深感仁济医院的财务管理需要嫁接企业财务管理理念。借助管理会计推动公立医院财务管理升级的愿望，是她经过三年努力终于在 2014年通过CIMA全球考试的动力。

有一个同行案例让周海平印象极为深刻：台湾长庚医院创业初期，连续三年亏损以后，最终获得每年15%的利润率，成为台湾患者最满意的医院。他们的做法是，凭借绩效管理精髓的开源节流，将工作细化到每个人的绩效奖金制度及护、技独立的奖金体系，将医院单一中心分解成数十到数百个不等的责任中心。仁济医院副院长王育也曾表示，要想把有限的医院资源合理调配好，绩效是一个非常有效的手段。在制定绩效考核机制方面，医院的原则是紧紧围绕医院和整个医疗卫生事业发展的大趋势在变化中探索，不断调整绩效考核手段；充分利用绩效信息，协助设定绩效目标，通过有效的绩效管理和医院的资源配置相结合，同时，要帮助科室、员工不断修订目标。一个合理的绩效机制，必须有助于领导医务人员实现医院转型发展目标，成为他们实现职业价值和发挥潜能的动力。

周海平对新知识和新鲜事物始终保持热情，她甚至聊起互联网思维对医院的影响：“对医院来讲互联网的思维还要超越管理，形成互联网的操作模式。比如通过手机等移动终端实行自动挂号、自动缴费、自助排队、自动反馈检查信息；如果能通过互联网的手段形成远程诊疗，将高超的医疗技术通过信息系统进行嫁接，从而造福于偏远贫困地区的人民，那我们的工作将更加有意义。我相信，这些不是梦想和奢求，因为众多虚拟经济成功的经验已经让从来不相信虚拟经济的我，看到了中国经济新的希望。仁济医院也在积极进行多种支付方式的探索，在网上挂号和在线付费方面进行系统建设。希望我们的努力能够为患者提供更大的方便。如果这个系统能够上线，随着互联网方式的推广使用，也可以减少财务收费人员，从而减少医院运行成本，节约财政资金。”

经历一年多来的医院工作，周海平说她成长很多，考虑问题更加成熟，解决问题也有更多的手段。她觉得无论多大年纪，无论从何时开始，都不能停止学习的脚步，无论有多少困难，办法总是比困难多，意志也总是比退缩多。周海平笑说儿时的梦想是当一名医生，没想到会成为一家医院的总会计师。她期待能通过在财务线上的工作给更多的患者送去福音，“财务配合医院管理提升的步伐，必然要向专业化、精细化和科学化迈进，这已然箭在弦上，不得不发！”